ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M
DENGAN KASUS SINDROM OBSTRUKTIF PASCA TB
DI RUANG IGD RS PARU dr. ARIO WIRAWAN

OLEH
BELINNA ESLLY MAYOPU 462016001
SISKA HUKUNALA 462016029
ALESSANDRA H. SOSELISA 462016056
CHARLES LEONARDO 462016058

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA
SALATIGA, 2019
 Asuhan Keperawatan Tn. M Dengan Kasus Sindrom Obstruktif Pasca Tb

Di Ruang IGD Rs Paru Dr. Ario Wirawan

Tanggal Pengkajian: 16 September 2019

A. Data Admisi

Nama : Tn. M

Umur : 79 th (23/07/1940)

No. RM : 84320

Tanggal dan jam masuk : 16 September 2019, 14.13 WIB

Masuk dari : Rumah

Dx Medis : Bekas TB

Jenis Kelamin : Pria

Alamat : Desa Senowo RT 004/001

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Pendidikan terakhir : Tidak sekolah

Status pernikahan : Nikah

1. Data pengkajian diperoleh dari: Klien sendiri

2. Penanggung jawab : Tn. A (Pria)

Hubungan dgn klien : Anak

B. Data Subjektif
a) Keluhan utama: Klien mengatakan sesak nafas
b) Riwayat penyakit sekarang: Klien masuk ke IGD dengan keluhan sesak
nafas sejak 1 jam yang lalu, batuk berdahak sudah 1 minggu, konsistensi
sekret kental, dan nyeri dada. Pada saat melakukan pengkajian nyeri, P:
Obstruktif saluran nafas Q: sesperti ditusuk benda tumpul R: Di dada S: 2
 T: Saat inspirasi. TTV TD: 155/74 mmHg, RR: 28 x/m, N: 156 x/m, T:
37,7o C, SPO2: 92%
c) Riwayat penyakit dahulu: Pasien mengatakan mengidap penyakit TBC
tahun 2014 dan 2016 tapi sudah melakukan pengobatan selama 6 bulan
d) Riwayat penyakit keluarga: Keluarga mengatakan didalam rumah tidak
ada yang mengidap TBC, tidak riwayat penyakit menular lainnya maupun
penyakit DM dan penyakit yang memiliki faktor resiko.
C. Data Objektif
1) –Keadaan Umum: Kondisi pasien lemah
-TTV: TD: 155/74 mmHg
N: 156 x/m
RR: 26 x/m
Suhu: 37,7o C
-Kesadaran: Composmentis GCS:15 E: 4 V:5 M:6
Pemeriksaan laboratorium

NO Hari/Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai Keterangan

Normal
1 Senin, 16 Sampel - -
September darah
2019
2 Senin, 16 GDS 140 <200
September mg/dl mg/dl
2019
Terapi medikasi

Hari/tgl Nama Obat Dosis Alasan

Pemberian
Senin, 16 Infus RL 500 ml Pertahankan
September 2019 cairan
Senin, 16 Pulmicrot 0,5 mg Batuk berdahak
September 2019 Combivent 2,5 mg
Senin, 16 O2 kanul 3 lpm Sesak nafas
September 2019
Pemeriksaan fisik Head to Toe

 Kepala: I: Beruban, kulit kepala bersih, tidak ada luka, tidak ada
benjolan.
 Wajah: I: Tidak ada luka, kulit wajah bersih
Pa: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
 Mata: I: Bentuk mata simetris, konjungtiva merah muda, sklera
anikterik, RC (+), pupil isokor
Pa: Tidak ada nyeri tekan
 Hidung: I: Tidak ada sekret, tidak ada polip, terlihat napas cuping
hidung
 Mulut: I: Bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi nampak ompong
disebelah kiri
 Leher: I: Tidak nampak pembesaran kelenjar tiroid
Pa: Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran
kelenjar tiroid
 Paru-paru: I: Pernafasan dada cepat, retraksi dinding dada
Aus: Ronchi pada paru
Pa: Nyeri ketika di tekan
Pe: Redup
 Jantung: I: Ictus cordis tidak nampak
Aus: Regular, BJ I dan BJ II
Pa: Ictus cordis tidak teraba
Pe: Pekak
 Abdomen: I: Datar, tidak ada bekas luka, tidak ada ruam,
benjolan/pembengkakan
Aus: Bunyi peristaltik usus 20 x/m
Pa: Tidak ada pembesaran hati maupun benjolan atau
pembengkakan, tidak ada nyeri tekan
Pe: Tymphani
 Ekstremitas: I: Tidak ada luka pada ekstremitas, tidak ada
sianosis pada perifer
 Pa: Turgor kulit <2 detik, tidak ada nyeri tekan, tidak
teraba benjolan, kekuatan otot ekstremitas atas dan
bawah baik
Pe: Reflek patella (+)
D. Analisa Data
NO Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1 Ds: -Klien mengatakan sesak Gas tidak dapat Gangguan
nafas berdifusi pertukaran gas
Do: -Klien terlihat bernapas
cuping hidung
- Klien nampak sesak
nafas
- Adanya retraksi dinding
dada
- Auskultasi paru
terdengar suara nafas
tambahan ronchi
- Klien nampak cemas
- TTV: TD: 115/74 mmHg
RR: 28 x/m N: 156 x/m
SPO2: 92%

2 Ds: - Klien mengatakan batuk Peningkatan Ketidakefektifan

berdahak produktif sudah 1 sekret di saluran bersihan jalan
minggu pernafasan nafas
- Klien mengatakan sesak
nafas
Do: - Klien nampak batuk
- Konsistensi sekret kental
- TTV: TD: 155/74 mmHg
RR: 28 x/m N: 156 x/m
SPO2: 92%
E. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031) bd peningkatan sekret di
saluran pernafasan ditandai dengan spasme jalan nafas
2. Gangguan pertukaran gas (00030) bd gas tidak dapat berdifusi ditandai
dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
F. Intervensi
No Dx Kep Tujuan Intervensi
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas
bersihan jalan tindakan (3140)
nafas keperawatan 1x1 1. Monitor status pernafasan
jam diharapkan dan oksigenasi
sesak nafas 2. Auskultasi suara nafas,
berkurang dengan catat area yang
sekret terbebas ventilasinya menurun atau
dari jalan nafas tidak ada dan adanya suara
denga kriteria nafas tambahan
hasil: 3. Posisikan pasien untuk
1. Bersihan jalan meringankan sesak nafas
nafas kembali 4. Lakukan fisioterapi dada
efektif 5. Anjurkan batuk efektif
2. TTV dalam 6. Motivasi pasien untuk
rentang batas bernafas pelan, dalam,
normal berputar dan batuk
(TD:120/80 7. Ajarkan teknik napas dalam
mmHg, RR: 16- 8. Kolaborasi tindakan
20 x/mnt, N: nebulizing
60-100 x/mnt,
S: 36-370 C,
SPO2: 98-
100%)
3. Kemampuan
untuk
mengeluarkan
sekret
 (NOC 0410)
2 Gangguan Setelah dilakukan Monitor Tanda-Tanda Vital
pertukaran gas tindakan (6680)
keperawatan 1x1 1. Monitor TD, N, RR, S, dan
jam diharapkan SPO2 dengan tepat
pertukaran gas 2. Catat adanya fluktuasi
efektif dengan tekanan darah
kriteria hasil: 3. Monitor sianosis sentral
1. Pasien dan perifer
melaporkan 4. Monitor irama dan laju
sesak nafas pernafasan
berkurang Monitor Pernafasan (3350)
2. Kepatenan 1. Monitor suara nafas
jalan nafas tambahan
3. TTV dalam 2. Monitor saturasi oksigen
rentang batas pada pasien
normal 3. Pasang saturasi oksigen
(TD:120/80 pada jari
mmHg, RR: 16- 4. Catat perubahan SPO2
20 x/mnt, N: Terapi Oksigen (3320)
60-100 x/mnt, 1. Siapkan peralatan oksigen
S: 36-370 C, dan berikan melalui sistem
SPO2: 98- humidifier
100%) 2. Monitor aliran oksigen
4. Keseimbangan 3. Observasi adanya tanda
ventilasi dan hipoventilasi
perfusi 4. Monitor kecemasan pasien
(NOC 0402) yang berkaitan dengan
kebutuhan mendapatkan
terapi oksigen
5. Berikan posisi nyaman
6. Berikan oksegen tambahan
sesuai advice dokter
Manajemen Jalan Nafas
 (3140)
1. Monitor status pernafasan
dan oksigenasi
2. Auskultasi suara nafas,
catat area yang
ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya
suara nafas tambahan
3. Posisikan pasien untuk
meringankan sesak nafas
4. Lakukan fisioterapi dada
5. Motivasi pasien untuk
bernafas pelan, dalam,
berputar dan batuk
6. Ajarkan teknik napas dalam

G. Tindakan resusitasi

NO Tgl/Jam Tindakan Keterangan

16/09-19 resusitasi
1 14.15 Pasang O2 kanul 3 lpm
2 14.15 Pasang monitor TD: 135/74 mmHg
TTV, pulse RR: 28 x/m
oksmetri N: 150 x/m
SPO2: 95%
3 14.30 Infus RL 1 jalur, 500 ml
4 14.35 Pulmicrot 0,5 mg
Combivent 2,5 mg

H. Implementasi

Tgl/jam Dex Kep Tindakan resusitasi

16/09-19
14.15 Gangguan Memasang O2 kanul
 pertukaran gas
14.15 Gangguan Memasang monitor TTV, pulse
pertukaran gas oksimetri
14.30 Gangguan Memasang infus RL
pertukaran gas
14.35 Ketidakefektifan Melakukan tindakan nebulizing
bersihan jalan
nafas
 I. Evaluasi
NO URUT HARI/TGL TANDA
EVALUASI
DX KEP JAM TANGAN
Ketidakefektifa Senin, 16 S: - Klien mengatakan masih
n bersihan jalan September 2019 berasa lendir di tenggorokan
nafas Pukul: 15.35 - Klien mengatakan masih
WIB sesak
O: - Klien nampak batuk
- Klien nampak masih sesak
nafas
- Bunyi nafas ronchi
- Masih adanya penggunaan
otot bantu nafas
- TTV:
TD: 135/74 mmHg
RR: 28 x/m
N: 150 x/m
SPO2: 95%
A: Masalah belum teratasi
P: Tindakan dilanjutkan di ruang
keperawatan

Gangguan Senin, 16 S: Klien mengatakan masih sesak

pertukaran gas September 2019 O: - Klien nampak masih sesak
Pukul: 15.35 nafas
WIB - Masih adanya penggunaan
otot bantu nafas
- TTV:
TD: 135/74 mmHg
RR: 28 x/m
N: 150 x/m
SPO2: 95%
A: Masalah belum teratasi
P: Tindakan dilanjutkan di ruang
 keperawatan

J. Discharge Planning
-Klien mengatakan sesak nafas
S
- Klien mengatakan batuk berdahak produktif sudah 1 minggu
- Klien terlihat bernapas cuping hidung
- Klien nampak sesak nafas
- Adanya retraksi dinding dada
O - Auskultasi paru terdengar suara nafas tambahan ronchi
- Klien nampak cemas
- Konsistensi sekret kental
- TTV: TD: 115/74 mmHg RR: 28 x/m N: 156 x/m SPO2: 92%
DX1: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031) bd peningkatan
sekret di saluran pernafasan ditandai dengan spasme jalan nafas
A
DX2: Gangguan pertukaran gas (00030) bd gas tidak dapat berdifusi
ditandai dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
P DX1: Monitor Tanda-Tanda Vital (6680)
1. Monitor TD, N, RR, S, dan SPO2 dengan tepat
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor sianosis sentral dan perifer
4. Monitor irama dan laju pernafasan
Monitor Pernafasan (3350)
1. Monitor suara nafas tambahan
2. Monitor saturasi oksigen pada pasien
3. Pasang saturasi oksigen pada jari
4. Catat perubahan SPO2
Terapi Oksigen (3320)
1. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui sistem humidifier
2. Monitor aliran oksigen
3. Observasi adanya tanda hipoventilasi
4. Monitor kecemasan pasien yang berkaitan dengan kebutuhan
mendapatkan terapi oksigen
 5. Berikan posisi nyaman
6. Berikan oksegen tambahan sesuai advice dokter
Manajemen Jalan Nafas (3140)
1. Monitor status pernafasan dan oksigenasi
2. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya suara nafas tambahan
3. Posisikan pasien untuk meringankan sesak nafas
4. Lakukan fisioterapi dada
5. Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, berputar dan batuk
6. Ajarkan teknik napas dalam
DX2: Manajemen Jalan Nafas (3140)
1. Monitor status pernafasan dan oksigenasi
2. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya suara nafas tambahan
3. Posisikan pasien untuk meringankan sesak nafas
4. Lakukan fisioterapi dada
5. Anjurkan batuk efektif
6. Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, berputar dan batuk
7. Ajarkan teknik napas dalam
8. Kolaborasi tindakan nebulizing
I DX1: Monitor Tanda-Tanda Vital (6680)
1. Memonitor TD, N, RR, S, dan SPO2 dengan tepat
2. Mencatat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Memonitor sianosis sentral dan perifer
4. Memonitor irama dan laju pernafasan
Monitor Pernafasan (3350)
1. Memonitor suara nafas tambahan
2. Memonitor saturasi oksigen pada pasien
3. Memasang saturasi oksigen pada jari
4. Mencatat perubahan SPO2
Terapi Oksigen (3320)
1. Menyiapkan peralatan oksigen dan berikan melalui sistem humidifier
2. Memonitor aliran oksigen
3. Mengbservasi adanya tanda hipoventilasi
 4. Memonitor kecemasan pasien yang berkaitan dengan kebutuhan
mendapatkan terapi oksigen
5. Memberikan posisi nyaman
6. Memberikan oksegen tambahan sesuai advice dokter
Manajemen Jalan Nafas (3140)
1. Memonitor status pernafasan dan oksigenasi
2. Melakukan auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya
menurun atau tidak ada dan adanya suara nafas tambahan
3. Memposisikan pasien untuk meringankan sesak nafas
4. Melakakukan fisioterapi dada
5. Memotivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, berputar dan batuk
6. Mengajarkan teknik napas dalam
DX2: Manajemen Jalan Nafas (3140)
1. Memonitor status pernafasan dan oksigenasi
2. Melakukan auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya
menurun atau tidak ada dan adanya suara nafas tambahan
3. Memposisikan pasien untuk meringankan sesak nafas
4. Melakukan fisioterapi dada
5. Menganjurkan batuk efektif
6. Memotivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, berputar dan batuk
7. Mengajarkan teknik napas dalam
8. Berkolaborasi tindakan nebulizing
E DX1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
S: - Klien mengatakan masih berasa lendir di tenggorokan
- Klien mengatakan masih sesak
O: - Klien nampak batuk
- Klien nampak masih sesak nafas
- Bunyi nafas ronchi
- Masih adanya penggunaan otot bantu nafas
- TTV:
TD: 135/74 mmHg
RR: 28 x/m
N: 150 x/m
SPO2: 95%
A: Masalah belum teratasi
P: Tindakan dilanjutkan di ruang keperawatan
DX2 Gangguan pertukaran gas
S: Klien mengatakan masih sesak
O: - Klien nampak masih sesak nafas
- Masih adanya penggunaan otot bantu nafas
- TTV:
TD: 135/74 mmHg
RR: 28 x/m
N: 150 x/m
SPO2: 95%
A: Masalah belum teratasi
P: Tindakan dilanjutkan di ruang keperawatan