Kehamilan Loss Setelah Amniosentesis atau

CVS Sampling -Waktu untuk Penilaian ulang
Risiko
 
Caroline Ogilvie 1, * dan Ranjit Akolekar 2,3
 
     Guy 's dan St Thomas' NHS Foundation Trust dan King 's College, London SE1 9RT, UK
1

 
2
Rumah Sakit Medway Maritime, Gillingham, Kent ME7 5NY, UK; E-Mail:
    
ranjit.akolekar@nhs.net
 
3
     College Hospital King 's, Denmark Hill, London SE5 9RS, UK
 
*       Penulis kepada siapa korespondensi harus ditangani; E-Mail:
caroline.ogilvie@genetics.kcl.ac.uk; Tel .: + 44-207-188-1705.
 
Menerima: 31 Maret 2014; dalam bentuk revisi: 24 Mei 2014 / Diterima: 29
Mei 2014 / Diterbitkan: 8 Juli 2014
 

 
Abstrak: Risiko prosedur terkait keguguran saat ini banyak dikutip di Inggris 1%
untuk amniosentesis dan 1,5% untuk chorionic villus sampling. Data yang
dipublikasikan menunjukkan bahwa angka risiko ini dari tanggal dan tidak akurat,
dan bahwa pedoman baru diperlukan untuk konseling pre-test. Ini adalah pendapat
kami bahwa informasi yang akurat dan berbasis bukti mengenai risiko keguguran
sangat penting ketika konseling perempuan, sebagai berlebihan dari risiko ini dapat
mencegah perempuan dari pengujian, atau menyebabkan penyesalan dibenarkan jika
terjadi kemudian keguguran. Hal ini juga penting bahwa ekonom kesehatan
menyadari bukti up-to-date pada "prosedur terkait risiko" ketika menerapkan analisis
risiko dan manfaat untuk menilai teknologi baru untuk skrining non-invasif.
 
Kata kunci: keguguran; Prosedur yang berhubungan dengan kehilangan kehamilan;
amniosentesis; chorionic villus sampling (CVS); non-invasif pengujian prenatal;
DNA janin bebas sel
 

 
 
1. Perkenalan
 
Ketika screening prenatal untuk trisomi 21 (sindrom Down) pertama kali diperkenalkan, itu
pada saat biaya pengambilan sampel invasif, diikuti oleh budaya dan karyotyping dari sampel,
adalah substansial, dan pengujian invasif untuk populasi hamil seluruh karena itu tidak
terjangkau di pelayanan kesehatan yang didanai negara. Selain itu, ada risiko yang dirasakan
kehilangan kehamilan berikut
 
pengujian invasif. Namun, biaya tes diagnostik harus dipertimbangkan terhadap biaya hidup-
waktu merawat anak cacat. Skrining prenatal diperkenalkan dalam upaya untuk
menyeimbangkan biaya ini. Skrining metodologi seperti terpadu dan gabungan tes [1 -4] pilih
untuk invasif pengujian wanita yang memiliki risiko tertinggi dari trisomi 21, sehingga
mengurangi biaya penduduk pengujian invasif sementara mendeteksi proporsi yang tinggi dari
trisomi 21 kehamilan. Di Inggris, wanita risiko yang trisomi 21 lebih tinggi dari ambang tertentu
(saat ini 1 di 150) dapat memilih untuk pengujian invasif yang didanai negara untuk con fi knis
atau pengecualian dari sindrom Down 's; batas ini dipilih oleh Komite Screening Nasional, yang
memperhitungkan ekonomi sampling dan pengujian kehamilan dan yang juga
mempertimbangkan risiko keguguran terkait dengan prosedur invasif sendiri (risiko-manfaat t
analisis).
 
Sejak skrining prenatal diperkenalkan, biaya pengujian diagnostik telah jatuh secara dramatis,
karena penggantian budaya dan karyotyping sampel prenatal dengan pengujian molekuler yang
cepat dan akurat [5,6]. Informasi tambahan mengenai status janin juga dapat diperoleh dari
berbagai perbandingan genom hibridisasi (CGH) pengujian bahan yang diperoleh dari pengujian
invasif, meskipun sebagian besar pusat saat ini membatasi tes ini untuk kehamilan di mana ada
bukti dari ultrasonografi anomali struktural janin. Yang penting, faktor yang mempengaruhi
risiko pengujian invasif juga berubah sejak penelitian asli yang digunakan untuk menentukan
risiko ini dilakukan. Teknologi ini telah meningkat, mesin ultrasound memiliki resolusi yang
lebih baik, pengalaman operator telah meningkat, dan DNA bebas sel (cfDNA) pengujian
sekarang tersedia. Sudah saatnya kita mengulas risiko prosedur terkait ini sehingga wanita
disediakan dengan estimasi akurat dari risiko ketimbang tokoh-tokoh sejarah.
 
2. Diskusi
 
Tengara publikasi oleh Tabor et al. 1986 [7], menjelaskan hasil dari uji coba terkontrol secara
acak kehilangan kehamilan setelah amniosentesis, menyebabkan rekomendasi oleh UK Royal
College of Obstetri dan Ginekologi (RCOG) Pedoman bahwa perempuan harus diberi konseling
bahwa risiko amniosentesis berikut keguguran adalah 1%. Belum ada studi acak yang
membandingkan wanita yang menjalani chorionic villus sampling (CVS) dengan orang-orang yang
tidak memiliki prosedur; risiko CVS karena itu telah didekati dari studi yang membandingkan
amniosentesis dengan CVS, memimpin bimbingan RCOG untuk menyatakan risiko prosedur terkait
dari 1,5% [8 -10]. Angka risiko untuk keguguran setelah amniosentesis yang telah lama dikutip di
Amerika Utara, berdasarkan pendapat ahli, adalah 0,5% [11]. Namun, sejumlah publikasi sejak studi
Tabor telah dipertanyakan angka risiko ini dan secara umum diakui bahwa perbaikan dalam
teknologi dan peningkatan kemampuan Operator cenderung substansial mengubah risiko ini; Namun
demikian, ini masih angka yang digunakan dalam konseling wanita hamil di sebagian genetika klinik
dan unit kedokteran janin di Inggris, dan bukti baru pada topik ini sebagian besar diabaikan. Sebuah
publikasi utama adalah bahwa dari Akolekar et al. [12], dimana data dari lebih dari 30.000 kehamilan
digunakan untuk mengatasi masalah ini menyesuaikan karakteristik demografi ibu dan komponen
skrining trimester pertama antara kelompok invasif dan non-invasif sebelum penilaian kerugian
prosedur terkait. Penelitian ini meneliti faktor-faktor risiko untuk kelahiran mati dan keguguran pada
11 -13 minggu dan menyelidiki kontribusi dari CVS terhadap risiko final. Para penulis menunjukkan
bahwa perhitungan risiko prosedur terkait kerugian kehamilan dengan perbandingan hasil kehamilan
pada wanita yang menjalani CVS, dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki tes invasif,
kemungkinan
J. Clin. Med. 2014, 3 743
 
melebih-lebihkan risiko prosedur terkait. Hal ini karena komponen yang sama dari screening
gabungan yang menyebabkan peningkatan risiko aneuploidies janin dan karena serapan dari
CVS, seperti peningkatan tembus nuchal janin dan penurunan ibu hamil serum terkait plasma
protein-A (Papp-A), juga terkait dengan peningkatan risiko keguguran dan kelahiran mati. Oleh
karena itu, dalam studi memperkirakan risiko prosedur terkait berikut sampel prenatal, penting
untuk menyesuaikan karakteristik ibu dan kehamilan sebelum membandingkan orang-orang yang
memiliki tes invasif dengan mereka yang tidak. Para penulis melaporkan bahwa setelah
penyesuaian untuk karakteristik seperti dalam studi mereka dan pada kelompok kontrol, dengan
menggunakan regresi logistik multivariat, penambahan CVS untuk model secara statistik tidak
signifikan. Kompleksitas dalam penilaian risiko ini juga disorot dalam Society of Obstetricians
dan Gynaecologists pendapat Kanada Komite pertengahan trimester amniosentesis tingkat janin
kerugian [11], yang menyatakan bahwa banyak variabel seperti usia tua, riwayat kehamilan
sebelumnya, riwayat kesehatan, dan waktu dan metodologi pemeriksaan untuk pengaruh
aneuploidi, risiko latar belakang individu 's kehilangan kehamilan. Oleh karena itu, tidak ada
persentase tunggal yang dapat dikutip sebagai risiko kerugian prosedur terkait, seperti risiko
keguguran adalah unik untuk individu dan didasarkan pada beberapa variabel. Sebuah tinjauan
baru-baru ini bukti kerugian prosedur terkait menunjukkan bahwa dasar bukti jelas bertentangan,
tetapi menunjukkan bahwa sebagian besar studi yang meneliti tingkat keguguran pada wanita
yang memiliki prosedur invasif dan mereka yang t don ', melaporkan tidak ada perbedaan yang
signifikan antara kelompok; review menyimpulkan bahwa risiko keguguran unik untuk setiap
pasien dan tergantung pada karakteristik demografi ibu dan komponen dari tes skrining trimester
pertama untuk pasien individu, dan bahwa pengambilan sampel invasif tidak mungkin untuk
memberikan kontribusi yang signifikan terhadap risiko [13].
 
Munculnya screening aneuploidi menggunakan DNA janin bebas sel (cfDNA) dalam darah
ibu kini menciptakan sebuah revolusi prenatal baru. Metodologi skrining ini sangat akurat,
dengan tingkat deteksi untuk trisomi 21 sekitar 99% [14]. Namun, hasilnya tidak diagnostik, dan
dapat memakan waktu hingga dua minggu untuk mencapai pasien, mengesampingkan
pengakhiran trimester pertama bagi banyak perempuan. Selain itu, skrining ini saat ini mahal
dibandingkan dengan murah screening metabolit dalam darah ibu, seperti di layar gabungan dan
terpadu, dan karena itu tidak terjangkau untuk layanan kesehatan yang didanai negara,
setidaknya untuk seluruh penduduk. Model yang berbeda untuk pelaksanaan klinis teknologi
cfDNA sedang dipertimbangkan dan dalam waktu dekat, akan ada cara yang hemat biaya
pembuatan yang tersedia ini untuk populasi yang lebih luas; Namun, sampai saat seperti itu,
keputusan untuk pengujian harus didasarkan pada informasi yang akurat daripada rasa takut
kehilangan kehamilan, sebagai studi kualitatif terbaru menunjukkan [15]. Perkiraan akurat dari
risiko karena itu penting untuk menginformasikan arah masa depan diagnosis prenatal, dan
memberi wanita informasi yang realistis pada pilihan yang mereka hadapi. Oleh karena itu, apa
pun alasan untuk tes invasif yang diusulkan, apakah risiko tinggi pada dikombinasikan, quad,
terpadu atau NIPT layar, atau USG normal, keputusan wanita, apakah untuk melanjutkan dengan
tes invasif harus didasarkan pada informasi yang akurat.
 
Selama kehamilan, wanita merasa pada mereka yang paling rentan; kegembiraan, antisipasi
dan kegembiraan memiliki sisi gelap dari kecemasan dan ketakutan. Banyak yang merasa bahwa
proses kesehatan strip mereka individualitas dan martabat mereka, dan mereka disajikan dengan
fakta dan angka yang mereka harus mengambil kepercayaan, kecuali mereka cukup beruntung
untuk memiliki latar belakang dan sumber daya untuk mempertanyakan dan meneliti data
primer. Praktek profesional yang baik harus mendikte bahwa perempuan menasihati
menggunakan akurat, informasi up-to-date. Dampak dari perubahan tersebut dalam konseling
mungkin, dalam teori, mengakibatkan
J. Clin. Med. 2014, 3 744
 
peningkatan penyerapan pengujian invasif, dengan implikasi keuangan terkait. Namun,
ketersediaan pengujian mandiri yang cepat dan murah untuk Down syndrome (dan trisomi
lainnya) [6,16] berarti bahwa pendekatan ini akan meningkatkan deteksi Down syndrome dengan
menguji lebih berisiko perempuan, dan untuk saat ini menjadi akan tetap menjadi pilihan yang
lebih murah daripada teknologi cfDNA yang canggih saat ini sedang diperkenalkan untuk
skrining non-invasif yang sangat akurat [17]. Memang, review dari seluruh bidang skrining
prenatal dan diagnosis menyimpulkan bahwa skala besar percobaan prospektif dari teknologi
non-invasif baru akan diperlukan sebelum mereka dapat menggantikan pendekatan yang ada,
dan, mengingat risiko rendah prosedur terkait hilangnya kehamilan dan kurang dari tingkat
deteksi 100% dari layar noninvasif, perempuan harus memiliki akses terhadap tes invasif pada
permintaan untuk informasi diagnostik konklusif tentang aneuploidi [18].
 
Angka akurat untuk risiko keguguran berikut invasif pengambilan sampel prenatal memiliki
implikasi luas jangkauannya: wanita mungkin menghindari pengujian invasif, yang
mengakibatkan kehamilan yang terkena melanjutkan ke jangka, dan wanita yang memilih untuk
memiliki prosedur invasif cenderung menderita rasa bersalah yang tidak perlu dan penyesalan
jika kehamilan mereka kemudian keguguran. Informasi yang akurat dan pasien-dan spesifik
operator, bersama-sama dengan konseling diinformasikan dengan benar sangat penting untuk
perawatan antenatal etis dan bertanggung jawab. Kami akan merekomendasikan audit reguler
dan pengawasan dari orang-orang yang melakukan CVS atau amniosentesis, untuk menilai
kompetensi individu operator; angka-angka ini harus dilaporkan ke database nasional untuk
tujuan pemantauan dan harus tersedia untuk wanita yang sedang mempertimbangkan pengujian
invasif. Selain itu, perempuan harus diberitahu tentang tingkat kerugian pasca-prosedur rata-rata
di pusat yang mereka hadiri. Pedoman praktek terbaik harus direvisi untuk merekomendasikan
tingkat maksimum pasca-prosedur keguguran (dihitung terhadap hilangnya latar belakang) untuk
setiap operasi individu, tokoh generik tidak akurat bila digunakan untuk menghitung risiko-
manfaat untuk menentukan kebijakan nasional tentang ketersediaan pengujian pralahir invasif ,
akan membatasi akses dibenarkan untuk diagnosis prenatal. Perubahan dalam praktek saat ini
telah berlangsung lama.
 
3. Kesimpulan
 
Angka generik untuk risiko kehilangan kehamilan berikut amniocentesis atau chorionic vili
sampel seharusnya tidak lagi digunakan. Risiko khusus operator rata yang lebih tepat, dan
perempuan harus diberi konseling untuk memahami bahwa risiko keguguran mengikuti prosedur
invasif sangat rendah, dan bahwa setiap kerugian kehamilan cenderung karena faktor kehamilan
terkait dan ibu lainnya.
 
penulis Kontribusi
 
Caroline Ogilvie mengumpulkan informasi dan co-menulis kertas. Ranjit Akolekar
memeriksa informasi dan co-menulis kertas.
 
Konflik kepentingan
 
Para penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan.
 J. Clin. Med. 2014, 3 745
 
Referensi
 
1. De Souza, E .; Alberman, E .; Morris, JK Down syndrome: Screening dan diagnosis
antenatal
 
regional di Inggris dan Wales 1989 -2008. J. Med. Layar. 2010, 17, 170 -175.
 
2. Snijders, RJ; Noble, P .; Sébire, N .; Souka, A .; Nicolaides, KH UK proyek multisenter
             
pada penilaian risiko trisomi 21 dengan usia ibu dan janin ketebalan nuchal-tembus di 10 -14
minggu kehamilan. Fetal Medicine Yayasan Trimester Pertama Screening Group. Lancet 1998,
352, 343 -346.
 
3. Kagan, KO; Wright, D .; Baker, A .; Sahota, D .; Nicolaides, KH Skrining untuk trisomi
21 dengan usia ibu, janin ketebalan tembus nuchal, bebas beta-human chorionic gonadotropin
dan kehamilan terkait plasma protein-A. USG Obstet. Gynecol. 2008, 31, 618 -624.
 
4. Wald, NJ; Rodeck, C .; Hackshaw, AK; Walters, J .; Chitty, L .; Mackinson, AM Pertama
dan trimester kedua skrining antenatal untuk sindrom Down 's. Hasil Serum, Urine dan USG
Screening Study (SURUSS) J. Med. Layar. 2003, 10, 56 -104.
 
5. Mann, K .; Fox, SP; Abbs, SJ; Yau, SC; Scriven, PN; Docherty, Z .; Ogilvie,
Pengembangan CM dan implementasi layanan diagnostik baru cepat aneuploidi dalam
Layanan Kesehatan Nasional Inggris dan implikasi bagi masa depan diagnosis prenatal.
Lancet 2001, 358, 1057 -1061.
 
6. Mann, K .; Ogilvie, CM QF-PCR: Aplikasi, gambaran dan kajian literatur.
 
Prenat. Diagn. 2012, 32, 309 -314.
 
7. Tabor, A .; Jerne, D .; Bock, JE Insiden imunisasi rhesus setelah amniosentesis genetik.
 
Br. Med. J. 1986, 293, 533 -536.
 
8. Nicolaides, K .; Brizot MDE, L .; Patel, F .; Snijders, R. Perbandingan chorionic villus
sampling yang dan amniocentesis untuk karyotyping janin pada usia kehamilan 10 -13
minggu. Lancet 1994, 344, 435 -439.
 
9. Sundberg, K .; Bang, J .; Smidt-Jensen, S .; Brocks, V .; Lundsteen, C .; Parner, J .;
Keiding, N .; Philip, J. studi Acak dari risiko kerugian janin terkait dengan amniosentesis dini
dibandingkan chorionic villus sampling. Lancet 1997, 350, 697 -703.
 
10. Tabor, A .; Alfirevic, Z. Update pada risiko prosedur terkait untuk teknik diagnosis
prenatal.
 
Janin Diagn. Ther. 2010, 27, 1 -7.
 
11. Wilson,               RD;               Langlois,               S .;               Johnson,               JA               Mid-
trimester               amniosentesis               janin               kerugian               menilai.
 
J. Obstet. Gynaecol. Bisa. 2007, 29, 586 -595.
 
12. Akolekar, R .; Bower, S .; Flack, N .; Bilardo, CM; Nicolaides, KH Prediksi keguguran
dan kelahiran mati pada 11 -13 minggu dan kontribusi chorionic villus sampling. Prenat.
Diagn. 2011, 31, 38 -45.
 
13. Ogilvie, C .; Akolekar, R. Prosedur terkait hilangnya kehamilan berikut invasif sampel
prenatal: Waktu untuk pendekatan baru untuk penilaian risiko dan konseling Ahli Rev.
Obstet.. Gynecol. 2013, 8, 135 -142.
 
14. Gil, MM; Akolekar, R .; Quezada, MS; Bregant, B .; Nicolaides, Analisis KH DNA Sel
gratis di Ibu Darah di Screening untuk aneuploidies:. Meta-Analisis janin Diagn. Ther. 2014,
35, doi: 10,1159 / 000.358.326.
J. Clin. Med. 2014, 3 746
 
15. Hill, M .; Fisher, J .; Chitty, LS; Morris, S. Perempuan dan profesional kesehatan
'preferensi untuk tes prenatal untuk sindrom Down: Pilihan percobaan diskrit kontras
diagnosis prenatal noninvasif dengan tes invasif saat Genet.. Med. 2012, 14, 905 -913.
 
16. Hills, A .; DONAGHUE, C .; Waters, J .; Waters, K .; Sullivan, C .; Kulkarni, A .;
Docherty, Z .; Mann, K .; Ogilvie, CM QF-PCR sebagai tes yang berdiri sendiri untuk
sampel prenatal. Pertama 2 tahun pengalaman di wilayah London Prenat. Diagn. 2010,
30, 509 -517.
 
17. Lo, YM Non-invasif prenatal diagnosis oleh sequencing massal paralel dari DNA
plasma ibu. Terbuka Biol. 2012, 2, doi: 10,1098 / rsob.120086.
18. Simpson, JL Prosedur invasif untuk diagnosis prenatal: Setiap kiri masa depan terbaik
Pract?. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2012, 26, 625 -638.
 
© 2014 oleh penulis; lisensi MDPI, Basel, Swiss. Artikel ini adalah artikel akses terbuka
didistribusikan di bawah persyaratan dan ketentuan lisensi Creative Commons Attribution
(http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/).