Komp.

BUMI Pospera
The Official Jl. Jend. Basuki Rahmat No.2
Cipinang, Jakarta Timur
Chelsea FC Supporters Club Indonesia Indonesia - 13420

Formulir Pendaftaran Anggota tahun 2021 - 2022

Gold Tier Blue Tier Renewal

Paket Membership Rp. 150.000 Rp. 50.000 Rp. 135.000
Membership 2019-2020, 2020-2021
No ID:

1. Data Pribadi

a. Nama Lengkap
Sesuai dengan kartu tanda Pengenal

b. Tanggal Lahir
Tanggal, Bulan, Tahun

c. Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan

Lajang Menikah
d. Status

e. NIK
KTP / Passport / SIM / Kartu Pelajar dll

f. No Kontak
HP / Telepon Rumah

g. Email

PNS Karyawan Wiraswasta Mahasiswa / Pelajar

h. Pekerjaan

S M L XL 2XL 3XL 5XL

i. Ukuran Kaos M M

2. Alamat Penerima
Alamat TInggal Tetap

Dengan mengisi formulir ini, saya setuju dan patuh terhadap ketentuan
peraturan organisasi yang berlaku.

Tanda Tangan / Tanggal