ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. J RUANG PENYAKIT DALAM

DI RUMAH SAKIT SULTAN SURIYANSYAH BANJARMASIN

Disusun Oleh :

Risko

NIM. 2114901110085

PROGRAM STUDI PROFESI NERS A

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

TAHUN AJARAN 2021

 ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 05 Oktober 2021

Jam : 14.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama :Tn.j
- Usia / tanggal lahir : 11-01-1968
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Jl. Sultan Adam Banjarmasin
- Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
- Status pernikahan : Menikah
- Agama : Islam
- Pekerjaan : Swasta
- Diagnosa medis : Dispepsia syndrome, vertigo periper, hipertensi
- No. RM : 02.06.xx
- Tanggal masuk : 03 oktober 2021
2. Penanggung jawab
- Nama : ny.s
- Usia : 48 tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan : Swasta
- Hubungan dengan klien : istri

II. KELUHAN UTAMA

Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh nyeri pada kedua kaki, pusing, mual dan
susah bangun.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
 Pasien mengatakan nyeri mulai timbul Saat beraktivitas, timbul terutama ketika pasien
bergerak. Nyeri dirasa seperti ditusuk-tusuk, ketika nyeri datang pasien mengatakan
nyeri menyebar keseluruh bagian kaki. Skala nyeri 6 (1-10) dan nyeri dirasa hilang
timbul.
2. Riwayat kesehatan lalu
Pasien mengatakan sebelumnya pasien belum pernah masuk rumah sakit, pasien
mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit terdahulu.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dari keluarga.

Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki : meninggal

: perempuan : garis keturunan

: pasien

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

- Psikologis
Pasien terlihat cemas, raut muka tampak sedih, selalu menanyakan tentang
kondisinya saat ini, pengobatannya seperti apa, dan tindakan setelah SC itu terasa
sakit sekali atau tidak. Pasien tampak khawatir penyakitnya sekarang ini karena
dampak dari pandemi Covid-19. Pasien agak pendiam, tidak terlalu banyak bicara,
namun selalu berusaha menjawab apabila ada yang ditanyakan. Pasien cukup
kooperatif dengan tindakan/perawatan. Komunikasi dengan dokter, perawat dan
pasien lain cukup baik tetapi pasien nampak kesusahan dalam melakukan aktifitas.
 - Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga dan masyarakat terjalin baik namun saat
berada di rumah sakit merasa terbatas dalam melakukan aktifitas karena kondisi
pasien yang sekarang.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien beragama Islam, pasien berada pada masa nifas sehingga tidak melaksanakan
sholat, selain karena kondisi susah beraktifitas, saat ini pasien hanya berusaha berzikir
dan selalu berdo’a untuk kesembuhan penyakitnya.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum pasien
- Tanda-tanda dari distress : Tidak ada
- Ekpresi wajah, bicara, mood : Ekpresi wajah klien nampak datar, namun aktif saat
memberikan jawaban yang diajukan perawat
- Kesadaran : Compos metis
- Tingkat kesadaran : E(4) V(5) M(6)
- Penampilan dihubungkan dengan usia : penampilan pasien sesuai dengan usianya,
berpakaian rapi, tidak tercium bau badan dan tidak terlihat daki, pakaian dan sprei-
selimut bersih.
- TB 163 cm, BB 72 Kg
- IMT : Berat Badan (kg) / (Tinggi Badan(m) x Tinggi Badan (m)) = 72 kg / (1,62 m
x 1,62 m) = 27,43 Kg
2. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 120/79 mmHg
- Suhu : 36oC
- Respirasi : 21 x/menit
- Nadi : 80 x/menit
- SPO2 : 98%
3. Sistem pernafasan
- Hidung :
Hidung pasien simetris antara kiri dan kanan, kebersihan hidung tampak bersih,
tidak ada lendir, tidak ada tanda peradangan dan tidak ada nyeri tekan.
 - Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening atau tumor, tulang leher tampak
simetris, tidak ada nyeri tekan pada leher.
- Dada :
a. Inspeksi : bentuk dada simetris
b. Palpasi
Taktil fremitus: tidak teraba adanya massa
c. Perkusi
Tidak ada suara nafas tambahan
d. Auskultasi
Terdengar sonor
4. Sistem kardiovaskuler
- Inspeksi :
 Bentuk dada simetris
- Palpasi : tidak teraba adanya massa
- Perkusi : tidak ada suara nafas tambahan
- Auskultasi :Bunyi jantung S1 S2 terdengar normal, tidak ada murmur, tidak ada
bising jantung.
5. Sistem pencernaan
- Bibir : bibir pasien terlihat kering
- Mulut : kemampuan menelan klien normal, gerakan lidah normal, jumlah gigi 32,
ada caries gigi pada gigi molar, tidak ada perdarahan, abses, dan benda asing (gigi
palsu).
- Gaster : pasien tidak mengalami kembung, gerakan peristaltik normal
- Abdomen : fundus uteri 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, terdapat nyeri
di daerah abdomen.
P : pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : skala nyeri 6 (0-10)
T : nyeri timbul terutama saat bergerak
- Anus : kondisi anus normal, spingter anai berfungsi normal
6. Sistem indra
- Mata :
  Kelopak mata: kelopak mata pasien tampak bersih dan mampu bergerak
normal.
 Bulu mata : bulu mata klien tampak bersih dan berdistribusi normal
 Alis : Alis klien tampak bersih
 Lipatan epikantus dengan ujung atas telinga : lipatan epikantus sejajar
dengan ujung atas telinga
 Visus : tidak terkaji
- Hidung : terdapat cuping hidung, kebersihan lubang hidung bersih, tidak ada
oedema dan sekret, letak hidung simetris, tidak ada peradangan membran
mukosa hidung, tidak terdapat polip, fungsi penciuman baik
- Telinga :
 Keadaan daun telinga : daun telinga normal dan tampak bersih
 Membran tympani : tidak terkaji
 Fungsi pendengaran : pasien mampu mendengar suara dengan baik
7. Sistem saraf
a. Fungsi serebral
- Status mental:
 Orientasi : pasien dapat berorientasi dengan perawat maupun dengan
keluarga
 Daya ingat : pasien masih mampu mengingat hal-hal mudah dengan baik
seperti nama perawat
 Perhatian dan perhitungan : perhatian dan perhitungan pasien baik
 Bahasa : bahasa yang digunakan pasien campuran antara bahasa Banjar
dan bahasa Jawa
- Kesadaran dengan GCS Eyes: 4, Motorik: 6, Verbal: 5
- Bicara : bicara pasien baik dan jelas
b. Fungsi kranial
- Kranial I : pasien mampu membedakan bau
- Kranial II : lapang pandang pasien baik
- Kranial III : pasien mampu mengangkat kelopak mata ke atas dan konstriksi
pupil normal
- Kranial IV : pasien mampu menggerakkan bola mata ke bawah dan ke dalam
- Kranial V : pasien mampu menggerakkan rahang atas dan bawah
 - Kranial VI : pasien mampu menggerakkan bola mata ke arah temporal
- Kranial VII : pasien mampu menggerakkan otot dahi, sekeliling mata dan
mulut. Lakrimasi dan salivasi normal
- Kranial VIII : pasien tidak mampu menyeimbangkan tubuh
- Kranial IX, X dan XI : Refleks muntah pasien normal, pasien mampu
menelan dan mampu menggerakkan bahu dan kepala
- Kranial XII : pasien mampu menggerakkan lidah
c. Fungsi motorik
- Fungsi sensorik : pasien mampu bereaksi terhadap rangsangan nyeri
- Fungsi cerebellum : pasien mampu menyeimbangkan tubuh pada saat berdiri
ataupun berjalan.
- Refleks : refleks ekstremitas atas dan bawah baik dengan skala otot:
Skala otot : 55555 55555
44444 44444
- Iritasi meningen : tidak ada iritasi meningen, seperti kaku kuduk, kernig sign,
brudzinski sign
8. Sistem musculoskeletal
- Kepala : bentuk kepala klien normal, wajah simetris dan tidak terdapat luka
- Vertebrae : bentuk tulang belakang klien normal dan tidak ada kelainan, ROM
normal
- Pelvis : Bentuk pelvis normal, ROM normal
- Lutut : Gerakan ROM lutut pasien normal
- Kaki : Gerakan ROM kaki pasien normal
- Bahu : pasien mampu menggerakkan bahu
- Tangan : pasien mampu menggerakkan tangan
9. Sistem integumen
- Rambut :
Distribusi normal, tektur halus, rambut lembab dan bersih
- Kulit :
Warna kulit normal kuning langsat, temperatur 370C, lembab, bulu kulit
berdistribusi normal, tidak ada erupsi, tidak ada ruam dan tekstur halus.
- Kuku :
 Warna kuku putih tulang, permukaan kuku mulus, tidak mudah patah dan terlihat
bersih.
10. Sistem endokrin
- Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Percepatan pertumbuhan : percepatan pertumbuhan pasien normal
- Gejala kreatinisme atau gigantisme : tidak ada gejala kreatinisme atau gigantisme
- Ekskresi urin berlebihan, polydipsi, poliphagi : tidak ada ekskresi urin berlebihan,
polydipsi ataupun poliphagi.
- Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebih, leher kaku: Suhu tubuh klien
turun naik dan masih belum seimbang.
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : tidak ada riwayat bekas air seni
dikelilingi semut.
11. Sistem perkemihan
- Edema palpebra : pasien tidak mengalami edema palpebra
- Moon face : pasien tidak mengalami moon face
- Edema anasarka : pasien tidak mengalami edema anasarka
- Keadaan kandung kemih : kandung kemih pasien normal, mampu menahan dan
mengeluarkan urin.
- Nocturia, dysuria, kencing batu : tidak ada keluhan nocturia, dysuria ataupun
kencing batu.
- Penyakit hubungan seksual : pasien tidak memiliki pemyakit hubungan seksual
12. Sistem reproduksi
- Payudara : papilla mammae tampak menonjol, areola mammae hiperpigmentasi,
kiri dan kanan simetris
- Tidak ada kelainan pada genetalia pasien
- Haid pertama : umur 12 tahun
- Siklus haid : teratur, 28-30 hari
13. Sistem imun
- Alergi : pasien tidak memiliki riwayat alergi seperti makanan dan obat-obatan
- Immunisasi : tidak terkaji
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : tidak ada alergi terhadap
cuaca
- Riwayat transfusi dan reaksinya : pasien tidak pernah memiliki riwayat transfusi
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Kebutuhan nutrisi
Nafsu makan baik, namun hanya mampu menghabiskan makanan ¼ dari porsi yang
disediakan
B. Kebutuhan cairan
Pasien mengatakan dapat minum meskipun sedikit, pasien mendapat terapi infus RL
20 tpm
C. Kebutuhan eliminasi (BAK & BAB)
Pasien terpasang foley kateter, warna urine kuning tua, bau amoniak, tidak ada
keluhan dalam BAK. BAB belum ada sejak masuk rumah sakit
D. Kebutuhan istirahat tidur
Pasien mengatakan tidak bisa tidur pulas karena sesak napas, kadang tidur sambil
duduk memeluk beberapa bantal, atau berbaring selalu miring kesebelah kanan.
E. Kebutuhan olahraga
- Program olahraga tertentu: pasien tidak mempunyai program olahraga tertentu
namun biasanya klien hanya berlari-lari kecil
- Berapa lama melakukan dan jenisnya: jenis olahraga yang dilakukan yaitu dengan
berlari-lari kecil saja selama 10-15 menit
- Perasaan setelah melakukan olahraga: setelah berolahraga pasien merasa lebih
nyaman dan segar
F. Rokok / alcohol dan obat-obatan
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat merokok, minum alkohol dan
penggunaan narkoba.
G. Personal hygiene
Kulit terlihat bersih, tidak tercium bau badan dan tidak terlihat daki, pakaian dan
sprei-selimut bersih, lingkungan ruang perawatan bersih.
H. Aktivitas / mobilitas fisik
Pasien menyatakan tidak mampu melakukan aktifitas secara mandiri, terlihat hanya
berbaring miring ke kanan di tempat tidur, semua pemenuhan kebutuhan dibantu
keluarga, skala aktifitas 4. Pasien dengan parsial care (memerlukan bantuan
sebagian).
I. Rekreasi
- Bagaimana perasaan anda saat bekerja?: pasien merasa senang jika bekerja karena
dapat bersosialisasi dengan orang lain
 - Berapa banyak waktu luang?: pasien mempunyai waktu luang jika istirahat saat
bekerja
- Apakah puas setelah rekreasi?: pasien sesekali rekreasi dan merasa puas jika
rekreasi
- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang?: pasien sering
menghabiskan waktu senggang berkumpul bersama keluarga
- Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja?: di hari libur banyak waktu
senggang untuk berkumpul keluarga

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Hematologi tanggal 18 Oktober 2021 jam 09.00
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Leukosit 13,34 3,5-11,9 g/ul
Limposit 13,8 20,0-40,0 %

IX. TERAPI SAAT INI

Golongan Cara
Nama Obat Komposisi Indikasi/Kontraindikasi Dosis
Obat Pemberian
Infus Ringer Natrium Keras Indikasi : 500 ml Intravena
Laktat klorida 0.6%, Kekurangan cairan dalam
natrium laktat dimana rehidrasi secara 20 tetes
0.25%, kalium oral tidak mungkin per
klorida 0.04%, dilakukan. menit
kalsium Kontraindikasi :
klorida 0.027% Hipernatremia, kelainan
ginjal, kerusakan sel
hati, dan asidosis laktat.
Infus D5 Dextrose Keras Indikasi : 500 ml Intravena
anhydrate 5% - Hipoglikemia dalam
- Kekurangan cairan 20 tetes
- Kekurangan per
karbohidrat menit
Kontraindikasi :
- Hipersensitif
 terhadap glukosa,
jagung atau produk
jagung
- Pasien dengan
dehidrasi berat
- Sindrom
malabsorpsi
glukosa-galaktosa
- Stroke iskemik
Oxytocin Hormon Keras Indikasi : 1 ml Drip
oksitosin 10 - Memicu kontraksi (10 IU) dalam
IU/ml pada rahim cairan
- Mengatasi infus
perdarahan setelah
proses persalinan
Kontraindikasi :
- Disproporsi
sefalopelvik
- Kelaian letak yang
diperkirakan tidak
dapat lahir spontan
pervagina
- Gawat janin
- Pemakaian terus
menerus pada
intarsia uteria atau
toksemia yang
berat
- Kontraksi
hypertonus
- Hipersinsitivitas
Ceftriaxone Ceftriaxone Keras Indikasi : 2x1 Injeksi
sodium 1 gram Mengobati dan gram intravena
mencegah infeksi yang
 disebabkan oleh
bakteri.
Kontraindikasi :
Hipersinsitif terhadap
ceftriaxone atau
sefalosporin lainnya.
Ketorolac Ketorolac Keras Indikasi : 3x30 Injeksi
tromethamine Untuk penatalaksanaan mg intravena
30 mg/mL nyeri akut (<5 hari).
Kontraindikasi :
- Hipersinsitif
terhadap
ketorolac dan
pernah
menunjukan alergi
terhadap aspirin
atau obat AINS
lainnya
- Pasien dengan atau
yang memiliki
riwayat ulkus
peptikum akut,
perdarahan saluran
cerna
- Penderita
gangguan ginjal
berat atau berisiko
mengalami gagal
ginjal
- Pasien yang
sedang mengalami
proses persalinan
Omeprazole 1 vial 40 mg Keras Indikasi : 2x40 Injeksi
serbuk injeksi Untuk kondisi yang mg intravena
 tidak dapat menerima
pengobatan peroral:
ulkus duodenum, ulkus
gaster, esofagitis
ulseratif dan sindrom
Zolinger-Ellison.
Kontraindikasi :
Diketahui
hipersensitivitas
terhadap obat ini atau
bahan lain yang
terdapat dalam
formulasi.
Metronidazole Metronidazole Keras Indikasi : 3x500 Oral
500 mg Uretritis dan vaginitis mg
karena Trichomonas
vaginalis, amoebiasis
intestinal dan hepar,
pencegahan infeksi
anaerob pasca operasi,
giardiasis karena
Giardia lambliasis.
Kontraindikasi :
Hipersensitivitas,
kehamilan trimester
pertama.
Tranexamic acid Asam Keras Indikasi : 3x500 Drip
traneksamat Mengurangi atau mg dalam
500mg/5mL menghentikan cairan
perdarahan pada infus
kondisi menorrhagia,
perdarahan
pascaoperasi, mimisan,
atau cedera, mencegah
 perdarahan pada pasien
hemofilia, dan untuk
menangani hereditary
angiodema.
Kontraindikasi :
- Hipersinsitif
terhadap
tranexamic acid
- Penderita buta
warna.
- Penderita
perdarahan
subarachnoid
- Pasien pembekuan
inravaskuler aktif
- Penderita dengan
riwayat
tromboembolik
Tramadol Tramadol 100 Keras Indikasi : 3x100 Injeksi
mg/2mL Tramadol diindikasikan mg intravena
untuk meredakan rasa
nyeri sedang hingga
berat.
Kontraindikasi :
- Pasien yang
memiliki riwayat
hipersensitif
terhadap tramadol
- Keracunan akut
dengan hipnotik,
analgesik aksi
sentral
- Epilepsi (kejang)
yang tidak
 terkontrol
- Asma bronkial
akut atau berat
- Hiperkapnia atau
depresi pernafasan
yang signifikan
dalam pengaturan
yang tidak
dipantau
- Gangguan ginjal
dan hati berat

X. ANALISIS DATA
Tanggal /
No Data Fokus Etiologi Problem
Jam
1 18 Oktober Data Subjektif : Agen cedera fisik Nyeri akut
2021 / 1. Pasien mengeluh nyeri pada daerah (luka post SC)
14.00 kaki.
P : pasien mengatakan nyeri pada
kedua kaki
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : skala nyeri 6 (0-10)
T : nyeri timbul terutama saat bergerak
Data Objektif :
1. Pasien tampak meringis
2. Pasien tampak cemas memikirkan kaki
pasien
2 18 Oktober Data Subjektif : Ketidaknyamanan Gangguan
2021 / 1. Pasien mengatakan selama dirumah (nyeri) Pola Tidur
14.00 sakit waktu istirahat tidurnya tidak
teratur karena menahan nyeri pada
perut
2. Pasien mengatakan pada siang hari
tidak bisa tidur dan pada malam hari
 sering terbangun
Data Objektif :
1. Pasien tampak lelah
2. pasien tampak kurang bersemangat
3. Lingkar hitam tampak jelas dibawah
mata pasien
3 18 Oktober Data Subjektif : Kelemahan umum Intoleransi
2021 / 1. Pasien mengeluh kaki tidak dapat di aktivitas
14.00 gerakkan
2. Pasien mengatakan masih tidak bisa
berjalan
3. Pasien mengatakan masih belum bisa
miring kiri miring kanan
Data Objektif :
1. Pasien tampak lemah dan sulit untuk
bergerak
2. Terdapat kesulitan saat menggerakan
ekstrimitas
4 18 Oktober Data Subjektif : Ancaman atau Ansietas
2021 / 1. Pasien selalu menanyakan tentang perubahan status
14.00 kondisinya saat ini, pengobatannya kesehatan
seperti apa,
Data Objektif :
1. Pasien tampak cemas
2. Pasien tampak mual

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d Agen cedera fisik (luka post SC)
2. Gangguan Pola Tidur b/d Ketidaknyamanan (Nyeri)
3. Intoleransi aktivitas b/d Kelemahan umum
4. Ansietas b/d Ancaman atau perubahan status kesehatan
 XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No diagnosa
No Keperawata Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
n
1 00132 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri (penyebab, kualitas,
berhubungan keperawatan selama 3 x 9 jam, daerah, skala dan waktu
dengan agen nyeri berkurang dan hilang munculnya nyeri )
cedera dengan kriteria hasil : 2. Ajarkan tehnik relaksasi nafas
biologis - Pasien melapor nyeri berkurang dalam
- Terjadi perubahan ekspresi 3. Lakukan distraksi pada pasien
pada pasien 4. Kolaborasi dalam pemberian
- Pasien mampu mengontrol analgetik
nyeri
2 00198 Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau keadaan umum pasien
Pola Tidur keperawatan selama 2 x 9 jam, dan TTV
Berhubungan diharapkan tidur pasien 2. Kaji pola tidur
Dengan berkualitas dengan kriteria hasil : 3. Kaji faktor yang menyebabkan
Ketidak - Jam tidur pasien bertambah gangguan tidur
Nyamanan - Pasien menunjukkan rasa 4. Batasi pengunjung selama
(Nyeri) nyaman periode istirahat yang optimal
- Kepuasan pasien akan tidurnya (Misalkan setelah makan)
meningkat 5. Minta pasien untuk membatasi
asupan cairan pada malam hari
dan berkemih sebelum tidur
6. Ajarkan relaksasi distrasi

3 00004 Intoleransi Setelah dilakukan Tindakan 1x7 1. Kaji tingkat aktivitas

aktivitas jam Intoleransi Aktivitas dengan 2. Anjurkan klien untuk mereng
berhubungan kriteria hasil: kiri dan kanan, dan duduk
dengan  Klien bisa duduk dan berjalan kemudian berjalan pelan
kelemahan tanpa merasa pusing 3. Anjurkan melakukan aktivitas
 fisik  Klien dapat beraktivitas tanpa fisik, sosial, spiritual, dan
bantuan dari keluarga kognitif
 Monitor aktivitas mandiri 4. Kaloborasi dengan terapi
klien okupasi dalam merancanakan
 Klien dapat berjalan dengan dan monitor program aktivitas
Langkah pelan
 Status respirasi: pertukaran
gas dan ventilasi adekuat.
4 00324 Ansietas Setelah dilakukan Tindakan 1x7 1. Tenangkan klien
berhubungan jam Ansietas tidak terlihat 2. Berusaha memahami keadaan
dengan dengan kriteria hasil: klien
ancaman 1. pasien tidak khawatir akibat 3. Berikan informasi tentang
atau kondisi yang sedang dihadapi diagnosa, prognosis dan
perubahan 2. pasien tidak menunjukan tindakan
status perilaku cemas dan gelisah Kaji tingkat ansietas dan reaksi
kesehatan 3. pasien tidak menunjukan fisik pada tingkat ansietas
keadaan pusing
4. tidak terjadi anoreksia
orientasi pasien baik

XIII. IMPLAMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Senin / 18 Oktober 2021

No Diagnosa
No Tindakan Evaluasi Tinda
NANDA
1 00132 1. Mengkaji nyeri (penyebab, kualitas, daerah, skala S :
dan waktu munculnya nyeri) Pasien mengeluh nyeri pada dae
Hasil : Penyebab nyeri adalah luka Setelah Operasi P : pasien mengatakan nyeri pad
Sesar ( Caesarean Section ), nyeri terasa di bagian Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
perut, Skala nyeri 6 (0-10) dan nyeri muncul R : skala nyeri 6 (0-10)
terutama saat bergerak T : nyeri timbul terutama saat b
2. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
Hasil : Pasien belum bisa sepenuhnya mengikuti O :
instruksi karena lebih fokus ke rasa nyeri
 - Pasien tampak meringis
- Pasien tampak sering mem
- Pasien tampak tidak nyama
- Skala nyeri 6 (nyeri sedang

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjut intervensi
- Mengkaji Nyeri
- Melatih tehnik relaksasi na

2 00198 1. Mengkaji pola tidur pasien Hasil: Pola tidur pasien S :

tidak teratur - Pasien mengatakan sela
2. Mengkaji faktor yang menyebabkan gangguan tidur waktu istirahat tidurnya
Hasil: Penyebab gangguan tidur pasien adalah rasa menahan nyeri pada perut
nyeri yang dikaki - Pasien mengatakan pada s
3. Meminta pasien untuk membatasi asupan cairan pada tidur dan pada malam hari
malam hari dan berkemih sebelum tidur Hasil: pasien
O:
tidak sering ke kamar mandi lagi
- Pasien masih tampak lelah
4. Mengajarkan relaksasi distraksi. Hasil: Pasien lebih
- Pasien tampak kurang bers
relaks
- Lingkaran hitam tampak
pasien

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
- Memantau keadaan umum
- Mengajarkan relaksasi dist
- Mengkaji pola tidur
 - Mengkaji faktor penyebab

3 00004 1. Memantau keadaan umum pasien dan TTV Hasil: S :

Keadaan umum pasien masih lemah TTV - Pasien mengeluh kaki tidak
Tekanan darah : 122/85 mmHg - Pasien mengatakan masih
Suhu : 36oC - Pasien mengatakan masih
Respirasi : 19 x/menit kiri miring kanan
Nadi : 79 x/menit
O:
2. SPO2 : 98%
- Pasien masih tampak lelah
Mengkaji Tingkat aktivitas Hasil: pasien masih
- Pasien masih kurang berse
belum bisa beraktivitas
- TTV
3. Mengengajarkan pasien mereng kiri dan kanan Hasil:
Tekanan darah : 122/85
Pasien masih belum bisa mereng kiri mereng kanan
Suhu : 36oC
4. Meminta pasien untuk menggerakkan kaki dan
Respirasi : 19 x/me
mengangkat kaki Hasil : Pasien bisa berjalan
Nadi : 79 x/me
kembali
SPO2 : 98%

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan itervensi
- Memantau keadaan umum
- Mengajarkan pasien u
menggerakkan kaki dan m
- Mengkaj faktor penyeb
berjalan

4 00324 1. Memantau keadaan umum pasien dan TTV Hasil: S

Keadaan umum pasien masih lemah TTV Pasien selalu menanyakan tent
Tekanan darah : 122/85 mmHg ini,
Suhu : 36oC
Respirasi : 19 x/menit O:
Nadi : 79 x/menit - Pasien masih tampak lelah
 2. SPO2 : 98% - Pasien masih kurang berse
3. Berusaha memahami keadaan pasien Hasil: pasien - TTV
masih belum bisa merelaksasikan perasaan Tekanan darah : 122/85
4. Mengkaji tingkat ansietas dan relaksasi fisik Hasil: Suhu : 36oC
mengetahui tingkat penyebab ansietas pasien Respirasi : 19 x/me
Nadi : 79 x/me
SPO2 : 98%

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan itervensi
- Memantau keadaan umum pa
- Mengajarkan pasien untuk
perasaan

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari / Tanggal : Selasa / 19 Oktober 2021

Jam Nomor Analisis

Respon Subjektif
No Evaluas Diagnosa Respon Objektif (O) Masalah Perencanaan
(S)
i NANDA (A)
1 00132 Pasien Mengatakan - Pasien tampak nyaman Masalah Lanjut Intervensi
Nyeri - Skala nyeri mengalami teratasi - Mengkaji nyeri
P : kaki penurunan dari skala 5 ke sebagian - Melatih tehnik
Q : Disayat-sayat skala 3 (nyeri sedang ) dalam
R : kaki - TTV - Menganjurkan
S : Skala 3 (0-10) TD : 120 / 90 mmHg meminum
T : Timbul saat N : 87 x/m meringankan ny
 bergerak R : 20 x/m
T : 36,5°C

2 00198 - Pasien sudah bisa - Lingkaran hitam sudah Masalah Intervensi dihenti
tidur dengan tidak tampak di bawah teratasi
nyenyak karena mata pasien
nyeri sudah - TTV
berkurang TD : 120 / 90 mmHg
N : 87 x/m
R : 20 x/m
T : 36,5°C
3 00004 - Pasien - Pasien masih tampak Masalah Lanjutkan iterven
mengatakan lelah belum - Memantau kea
masih tidak bisa - Pasien masih kurang teratasi dan TTV
berjalan tetapi bersemangat - Mengajarkan p
sudah bisa duduk - TTV bisa mengger
- Pasien sudah bisa TD : 120 / 90 mmHg mengangkat ka
miring kiri N : 87 x/m - Mengkaj fakto
miring kanan R : 20 x/m mampu berjalan
- Pasien T : 36,5°C
mengatakan
masih belum bisa
berjalan

4 000324 - Pasien - Pasien masih tampak Masalah Lanjutkan iterven

mengatakan lelah belum - Memantau kea
masih belum bisa - Pasien masih kurang teratasi dan TTV
merelaksasikan bersemangat - Mengajarkan p
perasaan - TTV bisa relaksasi p
TD : 120/90 mmHg
N : 87 x/m
R : 20 x/m
T : 36,5 °C

Hari / Tanggal : Rabu / 20 Oktober 2021

 Nomor
Jam Analisis
N Diagnos Respon Respon
Evaluas Masala Perencanaan Sela
o a Subjektif (S) Objektif (O)
i h (A)
NANDA
1 00132 Pasien - Pasien Masalah Lanjut Intervensi
Mengatakan Tampak teratasi - Mengkaji nyeri
Nyeri Meringgis sebagian - Melatih tehnik relaksasi nafas dala
P : kaki - Pasien - Menganjurkan pasien untuk
Q : Disayat- masih meringankan nyeri
sayat tampak
R : kedua kaki memegang
S : Skala 4 (0- perut
10) - Pasien
T : Timbul saat masih
bergerak tampak
tidak
nyaman
- Skala nyeri
mengalami
penurunan
dari skala 5
ke skala 4
(nyeri
sedang )
- TTV
TD : 120
/ 85 mmHg
N : 87
x/m
R : 20
x/m
T :
36,8°C
2 00198 - Pasien - Pasien Masalah Lanjutkan itervensi
mengatakan masih belum - Memantau keadaan umum pasien
masih tidak bisa tampak lela teratasi - Mengajarkan relaksasi distraksi
tidur dengan - Pasien - Mengkaji pola tidur
nyenyak karena masih
menahan nyeri kurang
pada perut bersemanga
- Pada siang hari t
pasien tidak - Lingkaran
bisa tidur dan hitam
pada malam tampak jelas
hari sering di bawah
terbangun mata pasien
- TTV
TD :
120 / 85
mmHg
N : 87
x/m
R : 20
x/m
T :
36,8°C

3 00004 - Pasien - Pasien Masalah Lanjutkan itervensi

mengatakan masih teratasi - Memantau keadaan umum pasien
masih tidak tampak sebagian Mengajarkan pasien untuk tetap bisa
bisa Berjalan lelah - Mengkaj faktor penyebab tidak ma
- Pasien - Pasien
mengatakan masih
sudah bisa kurang
mereng kiri bersemangat
mereng kanan - TTV
TD : 120
 / 85 mmHg
N : 87
x/m
R : 20
x/m
T :
36,8°C

4 000324 - Pasien - Pasien Masalah Lanjutkan itervensi

mengatakan masih belum - Memantau keadaan umum pasien
masih belum tampak teratasi - Mengajarkan pasien untuk tetap bi
bisa lelah
merelaksasika - Pasien
n perasaan masih
kurang
bersemangat
- TTV
TD : 120
/ 85 mmHg
N : 87
x/m
R : 20
x/m
T :
36,8°C

Hari / Tanggal : Kamis / 21 Oktober 2021

Nomor Analisis
Jam Respon Subjektif
No Diagnosa Respon Objektif (O) Masalah Perencanaan
Evaluasi (S)
NANDA (A)
1 00132 Pasien Mengatakan - Pasien Tampak tidak lagi Masalah - Intervensi di h
Nyeri Meringgis teratasi
P : kaki - Skala nyeri mengalami
 Q : Disayat-sayat penurunan dari skala 4 ke
R : kedua kaki skala 3
S : Skala 3 (0-10) - TTV
T : Timbul saat TD : 120 / 85 mmHg
bergerak N : 80 x/m
R : 20 x/m
T : 36,5°C

2 00198 - Pasien - Pasien sudah Masalah - Intervensi ter

mengatakan sudah bersemangat teratasi
bisa tidur dengan - Lingkaran hitam di
nyenyak tidak bawah mata pasien sudah
terbangun-bangun hilang
lagi - TTV
TD : 120 / 85 mmHg

R : 20 x/m
T : 36,5°C

3 00004 - Pasien - Pasien sudah Masalah - Intervensi tera

mengatakan bersemangat teratasi
sudah bisa - TTV
berdiri dan TD : 120 / 85 mmHg
berjalan N : 80 x/m
R : 20 x/m
T : 36,5°C

4 000324 - Pasien - Pasien sudah Masalah - Intervensi di h

mengatakan bersemangat teratasi
sudah bisa - TTV
merelaksasikan TD : 120 / 85 mmHg
perasaan N : 80 x/m
R : 20 x/m
T : 36,5°C
 Banjarmasin, 6 Oktober 2021

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Dewi Nurhanifah, Ns., M.Kep) (Susanti Sulistyo Dewi, S.Kep.,Ns)