III.

PELAKSANAAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama : Ny. Damaini
2) Tempat tanggal lahir : Tawardi 24 – 06- 1988
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Pekerjaan : IRT
6) Status Perkawinan : Kawin
7) Suku / bangsa : Gayo
8) Alamat : Tawardi Kute Panang
9) Diagnosa Medis : Gastritis
10) No RM : 11xxxxx
11) Tgl masuk RS : 17 Oktober 2021
b. Keluarga / penanggung jawab
1) Nama : Tn. Farid
2) Umur : 39 tahun
3) Pekerjaan : Petani
4) Alamat : Tawardi, Kute Panang
5) Hubungan dengan pasien : Suami
6) Status perkawinan : Kawin

2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan pasien
1) Keluhan utama saat dikaji
Pasien mengatakan nyeri pada daerah ulu hati dan perut bagian kiri
bawah
O (onzet) : pasien mengatakan nyeri di rasakan sekarang
dan mulai timbul sejak 6 jam sebelum masuk
RS
P (provocative) : pasien mengatakan nyeri dirasakan terus
menerus

12
 Q (Quality) : pasien mengatakan nyeri terasa seperti diremas-
remas
R (Region) : Pasien mengatakan nyeri di rasakan pada ulun
hati dan perut kiri bawah
S (Scale) : Pasien mengatakan skala 4
T (Tretment) : Klien berusaha mengurangi gerakan agar nyeri
terasa lebih ringan
U (Understanding) : Klien mengatakan paham nyeri yang
dirasakan V (Value) : Klien berharap nyeri
cepat hilang dan lekas sembuh
2) Keluhan tambahan saat dikaji
Pasien mengatakan badannya lemas, perut terasa mual, muntah bab
cair sudah lebih 15x.
3) Riwayat Kesehatan sekarang
a) Alasan utama masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan badannya panas dingin, mulai habis ashar pada
tangal 17 Okt 2021 pukul 15.30 wib , Kemudian pukul 16.00 Wib
pasien melakukan kerokan , pasien mengatakan perut terasa mual
muntah kemudian pasien datang ke Rumah sakit Datu Beru
Takengon pada pukul 22.00 wib, masuk di ruang IGD
mendapatkan tindakan keperawatan antara lain TD : 100/70
mmHg, Respirasi 24x/menit , Nadi 88 x/menit , Suhu 37⁰C
Terpasang infus RL 500 20 tpm, kemudian dipindahkan ke ruang
Kepies untuk dirawat inap.
b) Riwayat Kesehatan Pasien
Dahulu pasein terkena cancer Ovarium skitar 2 tahun yang lalu
c) Riwayat Kesehatan Dahulu : cancer Ovarium
d) Alergi : pasien mengatakan tidak ada alergi obat maupun makanan.
e) Riwayat minum obat analgesic asam mefenamat
4) Riwayat kesehatan keluarga : Riwayat Hipertensi dan Diabetes
mellitus

13
3. Kesehatan Fungsional
a. Aspek fisik- Biologis
1) Nutrisi
a) Sebelum sakit
Frekuensi makan : 3x sehari
Jenis makanan : nasi, lauk, sayur
Porsi yang dihabiskan : 1 porsi
Nafsu makan : baik
Jenis minuman : air putih dan teh manis
Banyaknya minum : ± 2 liter/ hari
b) Selama sakit :
Jenis makanan : susu sereal
Frekuensi makan : 3x sehari
Nafsu makan : Menurun
Porsi yang dihabiskan : 200cc
Banyak minum dalam sehari : ± 1,5 liter/ hari (1500cc)
Keluhan saat makan : mual, muntah

2) Pola Eliminasi
a) Sebelum sakit
Buang air besar (BAB) Frekuensi : 1x sehari
Waktu : biasanya di pagi hari
Warna : coklat kekuningan
Konsistensi : lembek
Keluhan : tidak ada keluahan saat
BAB
Buang air kecil (BAK)Frekuensi : 5x sehari
Jumlah : ± 1500cc/ hari
Warna : kuning
Bau : khas urine
Keluhan : tidak ada keluhan saat BAK

14
 b) Selama sakit
BAB : pasien mengatakan bab 5x cair tidak ada ampas,
Keluhan saat bab perut terasa perih Buang air kecil
Frekuensi : 5x sehari
Jumlah : ± 1500cc/ hari
Warna : kuning
Bau : khas urine
3) Keadaan aktivitas sehari – hari
Pasien mengatakan rutin jalan kaki dengan lintasan kerikil kurang
lebih 15 menit
4) Keadaan pernafasan
Pernafasan normal, Respirasi 24x/menit ,nafas perut tidak ada
wheezing tidak ada ronchi
5) Keadaan kardiovaskuler
Tekanan darah 100/70 mmHg diukur pada tangan kiri dengan
posisi terlentang manset dewasa.
Nadi 88x/menit, dihitung ditangan kiri reguler di vena radialis
6) Keadaan pernafasan
Nafas normal, pernafasan perut frekuensi 24x/menit , tidak
terdegar wheezing ataupun ronchi
7) Keadaan kardiovaskuler
Tekanan darah 100/70 mmHg diukur pada tangan kiri dengan
posisi terlentang manset dewasa.
Nadi 88x/menit, dihitung ditangan kiri reguler di vena radialis
Akral teraba hangat
8) Kebutuhanistirahat- tidur
a) Sebelum sakit
Pasien tidur 21.00 – 04.00 wib
Tidur siang antara 1- 2 jam
b) Selama sakit
Saat dirawat pasien mengatakan lebih sering tiduran

15
b. Aspek Psiko – Sosial – Spiritual
1) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Klien berusaha memelihara kesehatanya, bila sakit selalu periksa
ke rumah sakit
2) Pola hubungan
Pasien merupakan pensiunan guru agama, sering terlibat daalam
kegiatan pengajian dan mujadahan, tapi sekarang mulai
mengurangi kegiatan karena keterbatasan fisik.
3) Koping atau toleransi stress
Dalam pengambialan keputusan klien dibantu keluarga disaat
mengalami masalah dengan mencari pertolongan
4) Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya
Pasien tidak mengetahui akan penyakitnya , tampak bingung
5) Konsep diri
a) Gambaran Diri : Pasien menggambarkan dirinya bahwa dia
seorang yang sedang sakit dan bermasalah dengan lambungnya
dan membutuhkan pengobatan agar cep at sembuh
b) Ideal diri : Pasien beranggapan harus menjadi seorang anak
yang sehat untuk tidak merepotkan keluarga.
c) Peran diri : Pasien mengatakan sekarang dia tau bahwa dia
seorang pasien yang dirawat di RS
d) Ideal diri : Pasien beranggapan harus menjadi seorang ayah
yang sehat untuk tidak merepotkan keluarga.
e) Identitas diri : Pasien mengatakan seorang ayah usia 80 th
alamat pabelan
6) Seksual dan menstruasi Tidak terkaji
7) Nilai
Sebelum sakit : pasien beragama islam, klien sholat, mengaji
Selama sakit : Keluarga sholat dan mendoakan
8) Koping
Dalam pengambilan keputusan klien dibantu dengan keluarga, hal
yang dilakukan saat mempunyai masalah yaitu dengan

16
 diperiksakan ke dokter.
9) Pola Peran Hubungan
Pasien mengatakan sebagai kepala rumah tangga, pasien di
masyarakat mengikuti perkumpilan, ada sistem pendukung dalam
lingkungan maupun keluarga selama masuk RS. Selama sakit
hubungan dengan keluarga baik.
10) Aspek Lingkungan fisik
Suasana mendukung kesembuhan pasien, tidak berpotensi
menyebabkan cidera.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : Composmentis E : 4 V: 5 M: 6 = 15
b. Tinggi badan : 155 cm Berat Badan : 50 kg
IMT= BB 50 = 20, 8 Normal
TB(m ) 2 155
c. Tanda – tanda vital
1) Tekanan darah : 110/70 mmHg diukur pada tangan kiri dengan
posisi terlentang manset dewasa.
2) Nadi : 88 X/ menit dihitung ditangan kiri reguler di vena radialis
3) Suhu : 37˚C diukur di aksila sinistra
4) Respirasi : 24X/ menit reguler
5) Nyeri : Terdapat nyeri tekan pada ulu hati dan perut bawah kiri
d. Keadaan umum : pasien dengan keadaan baik.
e. Pemeriksaan fisik
1) Integrument : warna kulit coklat , kulit teraba hangat tidak ada
luka, tidak ada gatal – gatal,turgor kulit elastis
2) Kepala : Bentuk kepala bulat, rambut berwarna hitam dan putih
beruban, lebat, rambut bersih tidak ada ketombe, tidak ada nyeri
tekan, wajah bentuk lonjong.
3) Mata : Konjungtiva berwarna merah muda, tidak anemis, mata
bersih, refleks +, tidak menggunakan kaca mata.
4) Telinga : Fungsi pendengaran sedikit ada penurunan pendengaran ,

17
 tidak ada cairan yang keluar, telinga bersih tidak menggunakan alat
bantu dengar.
5) Mulut dan tenggorokan
Kemampuan bicara baik, muokosa bibir kering, tidak
menggunakan gigi palsu, warna lidah putih, klien dapat makan dan
menelan yang baik, nafas bau.
6) Leher
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar
limfa serta getah bening, tidak ada massa
7) Tengkuk : Normal, tidak ada pembengkakakn, tidak ada massa
atau kelainan bentuk
8) Dada
a) Inspeksi : warna coklat, tidak ada luka, tidak ada benjolan
b) Palpasi : ada nyeri tekan pada daerah perut bawah kir
c) Perkusi : pengembangan paru kanan dan kiri simetris.
d) Auskultasi : suara paru regular, tidak terdengar wheezing atau
ronchi
9) Payu dara : Tidak terkaji
10) Abdomen
a) Inspeksi : warna coklat , tidak ada bekas luka, tidak nterdapat
bekas luka, tidak ada benjolan
b) Auskultasi : suara usus peristaltik 12X/ menit
c) Perkusi : terdengar suara timpati
d) Palpasi : terdapat nyeri tekan pada perut bawah kanan skala 4
11) Punggung op
a) Inspeksi : warna coklat, tidak ada lesi, bentuk simetris
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : tidak terkaji
d) Auskultasi : tidak terkaji
12) Anus dan Rectum
Tidak ada benjolan, atau tanda hemoroid, tidak ada fistula
13) Genetalia

18
 pada genetalia, alat kelamin laki – laki , tidak terpasang kateter
14) Ekstermitas
a) Atas : anggota gerak lengkap tidak ada kelainan Terpasang infus
RL 20 tpm
b) Bawah : anggota gerak lengkap tidak ada kelainan
5 5
5 5

5. Diagnostik Test
a. Pemeriksaan laboraturium 17-10- 2021
Tabel.7 Diagnostik test
Tanggal Jenis Hasil Nilai
pemeriksaan Pemeriksaan ( satuan) Rujukan
17-10- 2021 WBC 6,80 4,5-12,
5 /UL
RBC 7.20 4,0- 5,0
/UL
HGB 10,95 12-16 g/dl
HCT 62,44 35-47%
MCH 15,20 26-34 pg
18-10- 2021 Cl 109 98-
106mmol/l
20-10-2021 WARNA Coklat,kehitaman coklat
FESES
Eritrosil feses negatif <3
Leukosit feces negatif <5
Epitel feces negatif positif

6. Program Pengobatan
Pemberian terapi pasien Bp D di ruang Kepies Rumah Sakit Datu
Beru
Tabel.8 Program pengobatan
Hari / tanggal Obat Dosis dan Satuan Rute
17/10/2021 1. Injeksi Lanzoprazole 2x1 Intra Vena
2. Diafrom 8 /H Oral
3. Lacbon 3x 1c Oral
18/10/2021 1. IVFD Kaen 3B 3x 8 /H Intra Vena
2. Diafrom 3xc Oral
22/10/2021 3. Lacbon 1amp /10jam Intra vena
Inj. Ketorolac

19
 7. Rencana Pulang
Tempat tinggal klien bersama keluarganya yaitu Suami dan
anaknya. Pasien pulang menggunakan mobil pribadi, pasien ingin cepat
pulang, pelayanan kesehatan yang digunakan adalah Rumah Sakit.
Kontrol 1 minggu setelah tanggal pemulangan
Obat- obat yang dibawa pulang , lacbon syrup Diit : makanan cair
setelah itu boleh makan – makanan lunak hindari makanan yang
merangsang menaiknya kadar asam lambung.

B. ANALISA DATA
Tabel.9 Analisa data
No Data Masalah Penyebab
DS
1. : Pasien mengatakan nyeri pada Nyeri akut Agen biologis
daerah ulu hati dan perut kiri (iritasi mukosa
bawah lambung )
O (onzet) :pasien
mengatakan nyeri di rasakan
sekarang dan mulai 6 jam sebelum
masuk RS
P(provocative):pasien
mengatakan nyeri dirasakan terus
menerus
Q (Quality) : pasien
menagatakan nyeri terasa seperti
diremas- remas
R (Region) : Pasien
mengatakan nyeri di rasakan ulu
hati dan perut bagian bawah kiri
S (Scale) : Pasien
mengatakan skala 4
T (Tretment) : Klien
berusaha mengurangi gerakan agar
nyeri tidak terasa
U (Understanding) : Klien
mengatakan paham nyeri yang
dirasakan
V (Value) : Klien berharap
nyeri cepat hilang dan lekas
sembuh
DO : Pasien tampak gelisah dan tidak
nyaman Klien wajahnya
menyeringai
2. DS : Ketidakseimbanaga Menurunnya

20
 No Data Masalah Penyebab
Pasien mengatakan lemas, mual, n nutrisi kurang dari nafsu makan
muntah Pasien mengatakan hanya kebutuhan tubuh mual, muntah
minum susu cerelak dan air putih
DO :
Pasien terlihat lemas Diet Cair
(3x200cc)
Hb : 10.95
Albumin : - Clinical : Psien
terlihat lemas
Diet : cair 3x200cc
3. DS : Defisit pengetahuan Kurang
Psien mengatakan kurang mngerti pengetahuan
tentang penyakitnya (Proses
DO : penyakit)
Pasien tampak bingung
Pasien kurang mengerti tentang
penyakitnya
4. DS : - DO : Resiko infeksi Agen cidera
Terpasang infus Rl 20tpm di fisik tindakan
tanggan kanan infasif

C. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tabel.10 Daftar diagnosa
No Diagnosa
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologis (iritasi mukosa
lambung ) di tandai dengan
DS:
Pasien mengatakan nyeri pada daerah ulu hati dan bagian perut kiri bawah
: pasien mengatakan nyeri di rasakan sekarang dan mulai timbul sejak 6
jam sebelum masuk RS
P (provocative) : pasien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus Q
(Quality) : pasien mengatakan nyeri terasa seperti diremas- remas
: Pasien mengatakan nyeri di rasakan pada ulun hati dan perut kiri bawah
S (Scale) : Pasien mengatakan skala 4
: Klien berusaha mengurangi gerakan agar nyeri tidak terasa nyeri
U (Understanding) : Klien mengatakan paham nyeri yang dirasakan V
(Value) : Klien berharap nyeri cepat hilang dan lekas sembuh :
2. Pasien tampak gelisah dan tidak nyaman Klien wajahnya menyeringai
Ketidakseimbanagan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan Menurunnya nafsu makan mual, muntah
di tandai dengan
DS :
Pasien mengatakan lemas, mual, muntah
Pasien mengatakan hanya minum susu cerelak dan air putih
DO :

21
 No Diagnosa
Pasien terlihat lemas Diet Cair (3x200cc) Pasien terpasang Biocemical
Hb : 12
Albumin : -
Clinical : Psien terlihat lemas Diet : cair 3x200cc
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan Kurang pengetahuan (Proses
penyakit) di tandai dengan
DS :
Psien mengatakan kurang mngerti tentang penyakitnya
DO :
Pasien tampak bingung
Pasien kurang mengerti penyakitnya
4. Resiko infeksi dengan faktor resiko agen cidera fisik (Tindakan infasif ) di
tandai dengan
DS : - DO :
- Terpasang infus Rl 20tpm di tangan kanan

D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien / No RM : Ny. Darmaini / 0194xx
Ruangan : Ruang Kepies
Tanggal : 18-10-2021
Tabel 11 Rencana keperawatan
Tindakan Keperawatan
N Diagnosa
Tujuan dan Rasional
o keperawatan Intervensi
kriteria hasil
1. Tanggal 18-10-2021 Tanggal 18-10- Tanggal 18-10- Tanggal 18-10-
Jam 10.00 WIB 2021 2021 2021
Nyeri akut Jam 10.00 WIB Jam 10.00 WIB Jam 10.00 WIB
berhubungan Paint control Pain menegent 1.Mengidentifikasi
dengan Agen cidera Setelah di lakukan 1. Observasi nyeri untuk
biologis (iritasi tindakan tingkat nyeri melakukan
mukosa lambung ) kepeawatan klien secara intervensi
di tandai dengan selama 4 x 24 jam konferhensif 2.mengetahui
DS: diharapakan nyeri baik meliputi perkembangan
Pasien mengatakan berkurang atau frekuensi, lokasi, kondisi klien
nyeri pada daerah hilang dengan intensitas, reaksi.3.mengurangi rasa
ulu hati dan perut kriteria hasil : 2. Observasi tanda- nyeri yang di
kiri bawah 1. Klien tanda vital rasakan
O (onzet) : mengatakan rasa 3. Ajarkan 4.membantu
pasien nyeri berkurang teknik menjaga klien
mengatakan nyeri atau hilang relaksasi dan mengambil
di rasakan 2. Tekanan darah nafas dalam keputusan
sekarang dan 90/60- 140/90 4. Edukasi keluarga5.memberikan
mulai timbul mmHg untuk informasi kepada
sejak 6 jam 3. Nadi 60- memberikan klien tentang nyeri

22
 Tindakan Keperawatan
N Diagnosa
Tujuan dan Rasional
o keperawatan Intervensi
kriteria hasil
sebelum masuk 100x/menit suasana nyaman yang di rasakan
rs 4. Respirasi 16- 5. Jelaskan sebab -6.Membantu
P (provocative) : 24x/menit sebab nyeri mengurangi nyeri
pasien 5. Nyeri 0-2 kepada klien yang di rasakan
mengatakan 6. Wajah klien tidak6. Kelola obat
nyeri dirasakan menyeringai analgesik
terus menerus 7. Klien merasakan diberikan pada
Q (Quality) : nyaman pukul 08.00,
pasien 16.00, 24.00
menagatakan WIB
nyeri terasa
seperti diremas-
remas
R (Region) :
Pasien
mengatakan nyeri
di rasakan
padaulu hati dan
perut kiri bawah.
S (Scale) :
Pasien mengatakan
skala 3
T (Tretment) :
Klien berusaha
mengurangi
gerakan agar nyeri
tidak terasa
U (Understanding) :
Klien mengatakan
paham nyeri yang
dirasakan
V (Value) :
Klien berharap
nyeri cepat hilang
dan lekas sembuh
DO :
Klien wajahnya
menyeringai
Klien tampak
gelisah dan tidak
nyaman
2. Tanggal 18-10-2021 Tanggal 18-10- Tanggal 18-10- Tanggal 18-10-
Jam 10.00 WIB 2021 2021 2021
Jam 10.00 WIB Jam 10.00 WIB Jam 10.00 WIB
Ketidakseimbanaga

23
 Tindakan Keperawatan
N Diagnosa
Tujuan dan Rasional
o keperawatan Intervensi
kriteria hasil
n nutrisi kurang dari Setelah di lakukan1.Observasi 1. Mengetahui
kebutuhan tubuh tindakan kebutuhan nutrisi keadaan pasien
berhubungan kepeerwatan pasien seperti sejauh mana nafsu
dengan selam 4 x 24 jam makan dan makan pasien
Menurunnya nafsu diharapkan minum 2. Mengetahui
makan mual, diharapakan klien 2.Kaji nafsu sejahmana
muntah dapat makan klien terjadinya
di tandai dengan menunjukkan saat perubahan pola
tidak adanya pemberian makan dan sebagai
DS : tanda-tanda diit. bahan untuk
Pasien mengatakan ketidakseimbanga3.Kaji hal-hal yang melaksanakan
lemas, mual, n nutrisi kurang menyebabkan intervensi.
muntah dari klien malas 3. Mendeteksi secara
Pasien mengatakan kebutuhan dengan makan diri dan tepat agar
hanya minum susu kriteria 4.Anjurkan klien mencari intervensi
cerelak dan air putih : untuk makan yang cepat dan
1. Nafsu makan baik porsi sedikit tapi tepat untuk
DO : Pasien terlihat 2. Porsi makan sering. penanggulanganny
lemas dihabiskan 5.Anjurkan dan a.
Diet Cair (3x200cc)
3. Berat badan ajarkan 4. Porsi yang sedikit
Pasien terpasang normal, sesuai melakukan tapi sering
infus Rl 20tpm dengan tinggi kebersihan mulut membantu menjaga
Biocemical badan. sebelum makan. pemasukan dan
Hb : 12 6.Kolaborasi rangsangan
Albumin : - Clinical dengan tim gizi mual/muntah.
: Psien terlihat dalam pemberian5. Menimbulkan rasa
lemas Diet : cair TKTP. segar, mengurangi
3x200cc rasa tidak nyaman,
sehingga berefek
meningkatkan
nafsu makan.
6. Makanan
Tinggi Kalori
Tinggi Protein
dapat
mengganti kalori,
protein
3. Tanggal 18-10-2021 Tanggal 18-10- Tanggal 18-10- Tanggal 18-10-
Jam 10.00 WIB 2021 2021 2021
Jam 10.00 WIB Jam 10.00 WIB Jam 10.00 WIB
Defisit pengetahuan Diseaseprocces Observasi Mengetahui
berhubungan Setelah di lakukan kemampuan kemampuan pasien
dengan Kurang tindakan klien dalam dalam memenuhi
pengetahuan kepeerwatan pemahaman kemampuan
(Proses penyakit) di selam 4x 24 jam tentang terhadap

24
 Tindakan Keperawatan
N Diagnosa
Tujuan dan Rasional
o keperawatan Intervensi
kriteria hasil
tandai dengan diharapkan deficit penyakitnya penyakitnya
DS : penegtahuan Bantu klien Membantu pasien
Psien mengatakan teratasi dengan dalam memilih dalam memenuhi
kurang mngerti kriteria hasil : diit yang tepat kebutuhan dirinya
tentang proses Klien dan keluarga ketika kembali Memberikan
penyakitnya, mampu dirumah informasi tentang
penyebab, dan menyatakan Pendidikan penyakit yang
terapie diet pemahaman kesehatan dialami
DO : tentang penyakit, tentang gastritis Membantu pasien
Pasien tampak kondisi, prognosis Libatkan dalam memenuhi
bingung dan program keluarga untuk kebutuhan dirinya
Pasien bertanya pengobatan serta hidup sehat Membantu pasien
tentang penyakitnya program diit dalam memenuhi
Klien dan kebutuhan dirinya
keluaraga mampu
menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan oleh
perawat
4 Tanggal 18-10-2021 Tanggal 18-10- Tanggal 18-10- Tanggal 18-10-
Jam 10.00 WIB 2021 2021 2021
Jam 10.00 WIB Jam 10.00 WIB Jam 10.00 WIB
Resiko infeksi
dengan factor resiko Infection control Infection control Mengetahui
agen cidera fisik Riks control 1. Observasi keadaan umum
(Tindakan infasif ) Setelah di lakukan keadaan umum pasien
di tandai dengan tindakan pasien Mengetahui
DS : - DO : kepeawatan 2. Observasi tanda perkembangan
Terpasang infus Rl selama 5 x 24 jam tanda infeksius pasien
20tpm diharapakan klien secara
tidak mengalami konfrehensif Dugaan adanya
adanya tanda 3. Awasi tanda infeksi terjadinya
tanda infeksi vital, perhatikan sepsis, abses,
dengan kriteria demam, perfonitis
hasil : menggigil,
1. Klien bebas dari berkeringat, Menurunkan risiko
tanda tanda dan perubahan penyebaran bakteri
gejala infeski mental,
2. Mendeskripsikan meningkatnya Meminimalkan
proses penularan nyeri abdomen transisi
serta 4. Lakukan mikroorganisme
penatalaksanannya pencucian tangan
3. Menunjukan dengan baik Pengetahuan
kemampuan untuk sebelum kontak tentang kemajuan
mencegah dengan klien situasi memberikan

25
 Tindakan Keperawatan
N Diagnosa
Tujuan dan Rasional
o keperawatan Intervensi
kriteria hasil
timbulnya infeksi5. Lakukan prinsip dukungan emosi,
4. Jumlah leukosit septik dan memantu
dalam batas antiseptik setiap menurunkan
normal tindakan ansietas
5. Menunjukan 6. Berikan Menurunkan
prilaku hidup sehat informasi yang jumlah
tepat, jujur pada mikroorganisme,
pasien/orang menurunkan
terdekat penyebaran dan
pertumbuhannya

E. CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Nama Pasien : Ny D. Ruang : kepies
Tanggal 18-10-2021
a. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologis (iritasi mukosa
lambung )
Tabel.12 Catatan Perkembanagan
Tanggal / Catatan perkembanagan/ Evaluasi Tanda
jam Tindakan tangan
Tanggal Tanggal 18-10-2021 I : Tanggal 18-10-2021
1. Mengukur tanda – tanda vital
09.40 pasien E:
WIB - TD : 100/70 mmHg S : Pasien mengatakan
09.40 Nadi : 88x/menit nyeri berkurang skala
WIB Respirasi : 24x/menit nyeri 2
- Suhu : 37,1˚C O : Pasien terlihat lebih
2. Memberikan lingkungan yang tenang dan nyaman
nyaman A : Masalah
10.00 Pasien tersenyum keperawatan nyeri
WIB 3. Mengobservasi pasien secara non teratasi
verbal P : pertahankan
10.30 Pasien tertidur intervensi
WIB
11.00
WIB

Tanggal 18-10-2021
b. Ketidakseimbanagan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan Menurunnya nafsu makan mual, muntah

26
 Tanggal / Catatan perkembanagan/ Evaluasi Tanda
jam Tindakan tangan
Tanggal Tanggal 18-10-2021 Tanggal 18-10-2021
09.40 I: E:
WIB 1. Mengobservasi keadaan umum S :
pasien Pasien mengatakan
2. Mengobservasi kebutuhan lemas
09.50 nutrisi pasien Pasien mengatakan perut
WIB 3. Menganti cairan infus di tangan terasa mual
kiri dengan faktor tetesan 20 O : Pasien terlihat menahan
tetes/ menit menggunakan cairan sakit Pasien terlihat
infus RL 500cc mengkerutkan dahi
4. Membantu pasien untuk makan Pasien makan 200cc
siang Minum 1 gelas
Pasien mengatakan perut terasaA : Masalah keperawatan
mual resiko
5. Memberikan injeksi Lansoprzole ketidakseimbangan
30mg pada pukul 09.00 melalui nutrisi belum teratasi
intravena P : Lanjutkan Intervensi
10.00WIB6. Memberikan obat oral Diafrom
500 mg dan Lacbon syrup pada
12.00 pukul 12.00 WIB
WIB

Tanggal 18-10-2021
c. Defisit pengetahuan berhubungan dengan Kurang pengetahuan (Proses
penyakit
Tanggal / Catatan perkembanagan/ Evaluasi Tanda
jam Tindakan tangan
Tanggal Tanggal 18-10-2021 I : Tanggal 18-10-2021
1. Mengobservasi keadaan
umum pasien E:
09.40 - Pasien tertidur S : Pasien mengatakan
WIB 2. Mengobservasi pasien sudah sedikit paham
tingkat pengetahuan terhadap tentang penyakitnya
09.50 penyakitnya O : Pasien terlihat
WIB tersenyum
3. Memberikan pendidikan A : Masalah keperawatan
kesehatan kepada apsien deficit pengetahuan
tentang penyakitnya belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
10.00WIB 4. Memberikan informasi kepada
pasien untuk hidup sehat
12.00
WIB

27
 Tanggal 18-10-2021
d. Resiko infeksi dengan factor resiko agen cidera fisik (Tindakan infasif )
Tanggal / Catatan perkembanagan/ Evaluasi Tanda
jam Tindakan tangan
Tanggal Tanggal 18-10-2021 Tanggal 18-10-2021

I: E:
10.00 1. Mengoservasi keadaan S : Pasien mengatakan
WIB umum pasien sakit saat obat
2. Mengukur tanda – tanda dimasukkan
Vital O : pasien terlihat
- TD : 110 / 70 mmHg mengerutkan dahi
- Suhu : 36˚C A : Masalah belum
10.15WIB - Respirasi : 20 teratasi
x/menit P : Lanjutkan intervensi
- Nadi : 78x/ menit
3. Menganti hepavix pada
tangan yang terpasang
Infuse
11.00 4. Memberikan obat injeksi
WIB Lansoprazole
melalui intra vena pukul
11.00 WIB

F. CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Nama Pasien : Ny. D Ruang : Kepies
a. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologis (iritasi mukosa
lambung )
Tabel 13 Catatan Perkembanagan
Tanggal / Catatan perkembanagan/ Evaluasi Tanda
jam Tindakan tangan
Tanggal Tanggal 19-10-2021 Tanggal 19-10-2021

I: E:
07.15 1. Mengukur tanda – tanda S : pasien mengatakan
WIB vital nyerinya berkurang
- TD : 100/70 mmHg ,skala nyeri 1
- Nadi : 80x/menit O : Pasien terlihat lebih
- Respirasi : tenang
20x/menit
- Suhu : 36,8˚C A : Masalah
- Nyeri : 5 keperawatan nyeri

28
 2. Memberikan lingkungan belum teratasi
yang tenang dan posisi P : Lanjutkan intervensi
07. 16 yang nyaman
WIB - Pasien mengatakan
lebih nyaman
07.30 - Pasien tertidur
WIB 3. Memberikan injeksi
plasminex 500mg
melalui inta vena pada
pukul 07.30
- Pasien tenang saat
obat di masukan
4. Mengukur tanda – tanda
08.10 vital
WIB - TD : 100/80mmHg
- Suhu : 36˚C
12.00 Respirasi : 20x/menit
WIB Nadi : 80x/menit
Nyeri : 3
15.00
WIB

b. Ketidakseimbanagan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan Menurunnya nafsu makan mual, muntah
Tanggal / Catatan perkembanagan / Evaluasi Tanda
jam Tindakan tangan
Tanggal Tanggal 19-10-2021 Tanggal 19-10-2021
I: E:
1. Membantu pasien untuk S : Pasien mengatakan
12.00 makan dan minum badanya segar
WIB - Makan habis 200cc O : Pasien terlihat lebih
2. Memberikan obat segar badannya
cendantran 4mg melalui A : masalah keperawatan
intra vena Pukul 12.00 ketidakseimbangan
WIB teratasi sebagian
12.10 3. Memberikan obat oral P : lanjutkan intervensi
WIB Diafrom 500mg ,
Lacbon
pukul 12.15 WIB

c. Defisit pengetahuan berhubungan dengan Kurang pengetahuan (Proses

penyakit)
Tanggal / Catatan perkembanagan/ Evaluasi Tanda
jam Tindakan tangan
Tanggal Tanggal 19-10-2021 Tanggal 19-10-2021

29
07.00
WIB I: E:
1. Mengobservasi pemahaman S : Pasien mengatakan
09.00 pengetahuan pasien tentang paham tentang
WIB masalah penyakitnya pengetahuan
2. Memberikan penyuluhan O : pasien terlihat sudah
ulang untuk memastikan memahami
pasien agar memahami penyakitnya
penyakitnya A : masalah kep deficit
3. Mengajarkanpasien hidup sehat pengetahuan sudah
teratasi
P : Lanjutkan intervensi

d. Resiko infeksi dengan factor resiko agen cidera fisik (Tindakan

infasif )
Tanggal / Catatan perkembanagan / Evaluasi Tanda
jam Tindakan tangan
Tanggal Tanggal 19-10-2021 I : Tanggal 19-10-2021
1. Mengobservasi tanda –tanda
11.00 infeksi E:
WIB 2. Memberikan posisi yang nyamanS : Pasien mengatakan
- Pasien terlihat lebih tenang sudah lebih sehat
13.00 3. Memberikan injeksi oabat O : pasien terlihat lebih
WIB amoxcillin I gram melalui tenang
intavena 11.00 WIB A: Masalah keparawatan
- pasien mengatakan tidak sakit resiko infeksi teratasi
14.00 saat obat dimasukan sebagian
WIB - obat dapat masuk seluruhnya P : Lanjutkan intervensi
4. Mengobservasi keadaan umum
pasien

30