PEMERINTAHAN KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS LABRUK KIDUL

Jl. Raya Labruk Kidul No. Telp. (0334) 882816
LUMAJANG

LEMBAR PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..........................................................................
Umur/Jenis Kelamin:....................................../Laki-Laki/Perempuan
Alamat :.........................................................................
NIK :..........................................................................

Adalah bertindak sebagai diri saya/Suami/Anak/Orang tua/Keluarga dari :

Nama :..........................................................................
Umur/Jenis Kelamin:....................................../Laki-Laki/Perempuan
Alamat :.........................................................................
NIK :..........................................................................
Diagnosa :..........................................................................

Setelah mendapat penjelasan keadaan pasien dari BIDAN………………………………., maka

kami menolak di rujuk ke…………………………………………………………...……

Segala akibat dan resiko yang akan terjadi tanggung jawab kami (Keluarga) dan kami tidak akan
memberikan seperti sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan resiko yang terjadi tersebut.

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak
manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat digunakan seperlunya.

Labruk Kidul, …………………….

Petugas Puskesmas Labruk Kidul Yang memberi pernyataan

………………………………….. ……………………………………