LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota, Biodata Dosen Pendamping

Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Muhammad Zainul Alpan
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi Ilmu Tanah
4 NIM C1B017039
5 Tempat dan Bt. Lawang, 31 Desember 1999
Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail apannaqbtl@gmail.com
7 Nomor 081936343473
Telepon/HP
B. Kegiatan KemahasiswaanYang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Waktu dan Tempat
Kegiatan
1 Musyawarah Anggota 2018, Kampus pertanian
Jurusan gedung C
2 Klinik Tanah Sekretaris 2019, Sesaot
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun
Penghargaan
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak
sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-K.
Mataram, 12-02-2021
Ketua

(M. Zainul Alpan)

Anggota I
 A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Suparman
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi Ilmu Tanah
4 NIM C1B017051
5 Tempat dan Semut, 15 Agustus 1999
Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail Mansupar959@gmail.com
7 Nomor 081803446431
Telepon/HP
B. Kegiatan KemahasiswaanYang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 Musyawarah Anggota 2018, Kampus pertanian
Jurusan gedung C
2 Klinik Tanah Anggota 2019, Sesaot
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun
Penghargaan
1 Pemenang Proposal Indofood Indofood Riset Nugraha 2020
Riset Nugraha
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak
sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-K.
Mataram, 12-02-2021
Anggota Tim

(Suparman)

Anggota II
A. Identitas Diri
 1 Nama Lengkap Baiq Siti Rohmaniati
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Ilmu Tanah
4 NIM C1B019010
5 Tempat dan Rarang, 04 Juli 2001
Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail baiqniya1234@gmail.com
7 Nomor 085903136880
Telepon/HP
B. Kegiatan KemahasiswaanYang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun
Penghargaan
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak
sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-K.
Mataram, 12-02-2021
Anggota Tim

(Baiq Siti Rohmaniati)

Anggota III
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Baiq Eliza Prizma Mahardhika
 2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Ilmu Tanah
4 NIM C1B019005
5 Tempat dan Kotaraja, 17 agustus 2001
Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail baiqeliza13@gmail.com
7 Nomor 089686601106
Telepon/HP
B. Kegiatan KemahasiswaanYang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun
Penghargaan
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak
sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-K.
Mataram, 12-02-2021
Anggota Tim

(Baiq Eliza Prizma Mahardhika)

Anggota IV
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Baiq Jamiulyatul Andini
2 Jenis Kelamin Perempuan
 3 Program Studi Ilmu Tanah
4 NIM C1B020012
5 Tempat dan Rarang, 05 September 2002
Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail baiq.andini0509@gmail.com
7 Nomor 087866750558
Telepon/HP
B. Kegiatan KemahasiswaanYang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun
Penghargaan
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak
sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-K.
Mataram, 12-02-2021
Anggota Tim

(Baiq Jamiulyatul Andini)

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang brtandatangan di bawah ini:

Nama : M Zainul Alpan
NIM : C1B017039
Program Studi : Ilmu Tanah
Fakultas : Pertanian

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-K saya dengan judul Cookies Energi Rosella
Inovasi Snack Sehat Membantu Kekebalan Tubuh Masa Pandemik yang diusulkan untuk tahun
anggaran 2021 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana
lain.

Bilamana di kemudian hari itemukan ketidaksuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia
dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya
yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Mataram, 12-02-2021

Yang menyatakan,

(M Zainul Alpan)
NIM.C1B017039

HALAMAN PENGESAHAN
USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA KEWIRAUSAHAAN

1. Judul Kegiatan Usaha : COREA (Cookies Energi Rosella) Inovasi Snack

Sehat Membantu Meningkatkan Kekebalan
Tubuh Di Masa Pandemi.
2. Bidang Kegiatan : PKM Kewirausahaan
3. Bidang Usaha : Makanan
 4. Pelaksana Kegiatan :
a. Ketua : Baiq Siti Rohmaniati
b. Anggota ke-1 : Baiq Eliza Prizma Mahardhika
c. Anggota ke-2 : Baiq Jamiulyatul Andini
d. Anggota ke-3 : Suparman
e. Anggota ke-4 : M Zainul Alpan
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap : Prof.Ir.Suwardji, M.App.Sc.,Ph.D.
b. NIP : 195804031986031004
6. Biaya Kegiatan : Rp. 3.000.000,- (tiga juta rupiah)
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 5 Bulan

Mataram, 13-02-2021

Mengetahui Ketua Kelompok PKM Kewirausahaan,

Pembimbing,

(Prof. Ir. Suwardji, M. App. Sc., Ph.D) (Baiq Siti Rohmaniati)

NIP. 195804031986031004 NIM. C1B019010

Mengetahui: Menyetujui:
Ketua Program Studi Wakil Dekan III Bidang Kemahasiswaan
Ilmu Tanah Dan Alumni,

(Dr. Ir. Lolita Endang Suilowati, Mp.) (Dr. Ir. Bambang Dipokusumo)
NIP. 196003151985032003 NIP. 196312111990011001

4.Pembuatan leaflet untuk promosi 100 3.500 350.000

Pasar 100 eksemplar
Jumlah 3.075.000
B 65
Jumlah A + B 5.175.000
 Mataram, 13-02-2021

Menyetujui,

Dosen Pembimbing, Ketua Pelaksana Kegiatan

(Prof. Ir. Suwardji, M. App. Sc., Ph.D) (Baiq Siti Rohmaniati)

NIP. 195804031986031004 NIM : C1B019010

I. SUMBER MODAL

I.1 Modal Sendiri (iuran anggota) = Rp. 2.175.000

I.2 Modal Pinjaman = Rp.-
I.3 Modal Stimulan dari PNBP BLU Unram = Rp. 3.000.000
Jumlah Modal = Rp. 5.175.000