PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
email :
PUSKESMAS SEI BAUNG
Jl. Pertiwi Dwikora II Rt. 10 Rw. 03Kelurahan Demang Lebar Daun
Kecamatan Ilir Barat I Palembang Kode Pos 30137
pkm.seibaung@gmail.com

Nomor : 440/ /PKM-SB/VII/2021 Palembang, 2 Juli 2021

Lampiran : Kepada Yth,
Hal : Permohonan Permintaan Vaksin Covid-19 Dinas Kesehatan Kota Palembang
Cq. Seksi Kefarmasian
Palembang

Dengan hormat, bersama dengan surat ini kami sampaikan permohonan permintaan Vaksin
Covid-19 untuk kegiatan Vaksinasi Covid-19 di puskesmas Sei Baung dengan sasaran Pra-Lansia dan
masyarakat umum. Adapun kebutuhan vaksin yang dibutuhkan adalah sebagai berikut :

No Jenis Kebutuhan Satuan Jumlah Sasaran Jumlah

1 Vaksin Covid-19 (Mulltidose)
a. Dosis kedua Pra Lansia dan 400 Orang 40
masyarakat umum Vial
b. Sasaran Masyarakat Umum 12 tahun 500 Orang 100
keatas (2 dosis)
Total
140 Vial

Demikian permohonan permintaan Vaksin Covid-19 ini disampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Palembang, 2 Juli 2021

Plt. Kepala Puskesmas Sei Baung

Ferri Sinatra,SKM.,M.Si
NIP. 197102282000031002