Lampiran Kuesioner Survey

KUESIONER SURVEY CUCI TANGAN PAKAI SABUN BAGIAN

KEDOKTERAN KOMUNITAS ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama : Ny. Samanah
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 65 tahun
Pekerjaan : ( ) Pelajar
( ) Tidak bekerja/Ibu Rumah Tangga
( ) Bekerja, penghasilan tetap
(  ) Bekerja, penghasilan tidak tetap
Status : ( ) Belum menikah
( ) Menikah
(  ) Bercerai
Penghasilan : ( ) Tidak mempunyai penghasilan
( ) ≤ Rp. 3.841.368,-
( ) > Rp. 3.841.368,-
Pendidikan : (  ) Tidak sekolah
( ) Sekolah Dasar (SD)
( ) Sekolah Menengah Pertama (SMP)
( ) Sekolah Menengah Atas (SMA)
( ) Diploma atau Sarjana
II. PENGETAHUAN
1. Apakah pengertian cuci tangan menurut anda?
a. Membersihkan tangan dengan air
b. Membersihkan tangan dan jari-jari menggunakan air dan sabun
c. Membersihkan tangan dengan air sampai ke bagian siku
2. Apa manfaat dari mencuci tangan?
a. Membuat tekanan darah stabil
b. Membuat tangan harum
c. Mencegah penyebaran penyakit
3. Perlengkapan apa saja yang diperlukan untuk mencuci tangan?
a. Air saja
b. Kapas dan betadine
c. Air, sabun dan handuk kering atau tissue
4. Bagaimana langkah mencuci tangan dengan sabun yang baik dan benar?
a. Hanya menggosokan kedua tangan dengan air
b. Bersihkan tangan dengan 7 langkah cuci tangan
c. Membasahi kedua tangan hingga ke siku
5. Jenis sabun seperti apa yang paling bagus untuk mencuci tangan?
a. Sabun padat
b. Sabun colek
c. Sabun cair
6. Bagaimanakah air yang baik untuk cuci tangan?
a. Air dalam bak
b. Air mengalir
c. Air dingin
7. Kapan saja waktu yang tepat untuk mencuci tangan?
a. Sebelum pergi
b. Sebelum tidur
c. Sebelum makan
8. Menurut anda apa pentingnya mencuci tangan pakai sabun dengan langkah yang
benar?
a. Agar tangan bersih dan harum
b. Agar kebersihan terjaga secara keseluruhan dan mencegah kuman masuk ke
dalam tubuh
c. Agar tangan terasa segar
9. Penyakit apa saja yang bisa timbul jika tidak mencuci tangan?
a. Diare dan cacingan
b. Sakit kepala
c. Nyeri otot
10. Setelah selesai mencuci tangan dengan sabun dan air, apa yang dilakukan
terakhir?
a. Biarkan saja hingga kering
b. Diangin anginkan hingga kering
c. Dikeringkan dengan handuk atau tissue
III. INFORMASI

Pertanyaan Pernah Tidak Pernah

Apakah anda pernah melihat, 

menerima, ataupun membaca
informasi mengenai Cuci Tangan
Pakai Sabun di lingkungan sekitar
rumah anda?

Apakah anda pernah melihat, 

menerima, ataupun membaca
informasi mengenai Cuci Tangan
Pakai Sabun di media cetak
(contohnya seperti koran, majalah,
tabloid, flyer)?

Apakah anda pernah melihat, 

menerima, ataupun membaca
informasi mengenai Cuci Tangan
Pakai Sabun di media elektronik
(contohnya seperti facebook,
instagram, whatsapp)?

Apakah anda pernah melihat, 

menerima, ataupun membaca
informasi mengenai Cuci Tangan
Pakai Sabun melalui penyuluhan?

Apakah anda pernah melihat, 

menerima, ataupun membaca
informasi mengenai Cuci Tangan
Pakai Sabun di media elektronik
(contohnya seperti TV, Hp, radio)?

PERTANYAAN JAWABAN
Apakah anda pernah mengalami masalah kesehatan Pernah (  )
akibat tidak mencuci tangan dengan menggunakan
sabun (contoh: diare, penurunan berat badan, infeksi Tidak pernah ( )
cacing)
 Apakah anda pernah mendapatkan materi penyuluhan Pernah ( )
tentang cuci tangan dengan menggunakan sabun
Tidak pernah (  )
Apakah anda pernah mengikuti anjuran penyuluhan Pernah ( )
tentang CTPS
Tidak pernah (  )
Apakah anda pernah mengalami gangguan saluran Pernah (  )
pencernaan akibat tidak tepatnya cara mencuci tangan?
Tidak pernah ( )
Apakah di daerah anda pernah terjadi kejadian diare Pernah (  )
maupun infeksi cacing akibat tidak tepatnya cara
mencuci tangan? Tidak pernah ( )
IV. PENGALAMAN

V. LINGKUNGAN
PERTANYAAN JAWABAN
Apakah masyarakat di lingkungan sekirar anda mencuci Ya ( )
tangan (sebelum dan sesudah makan, setelah dari kamar
mandi, setelah beraktifitas, dll) menggunakan sabun? Tidak (  )
Apakah mudah untuk mendapatkan air bersih untuk Ya (  )
mencuci tangan?
Tidak ( )
Apakah mudah untuk mendapatkan sabun/hand Ya (  )
sanitizer untuk mencuci tangan?
Tidak ( )
Apakah masyarakat di lingkungan anda menggunakan Ya ( )
teknik 6 langkah WHO untuk mencuci tangan?
Tidak (  )
Apakah masyakat sekitar saling mengingatkan untuk Ya ( )
mencuci tangan menggunakan teknik 6 langkah WHO
untuk mencuci tangan? Tidak (  )

Lampiran Kuesioner Survey

KUESIONER SURVEY CUCI TANGAN PAKAI SABUN BAGIAN KEDOKTERAN
KOMUNITAS ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama : Bpk. Sapta
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 50 tahun
Pekerjaan : ( ) Pelajar
( ) Tidak bekerja/Ibu Rumah Tangga
( ) Bekerja, penghasilan tetap
(  ) Bekerja, penghasilan tidak tetap
Status : ( ) Belum menikah
( ) Menikah
(  ) Bercerai
Penghasilan : ( ) Tidak mempunyai penghasilan
( ) ≤ Rp. 3.841.368,-
( ) > Rp. 3.841.368,-
Pendidikan : ( ) Tidak sekolah
(  ) Sekolah Dasar (SD)
( ) Sekolah Menengah Pertama (SMP)
( ) Sekolah Menengah Atas (SMA)
( ) Diploma atau Sarjana

II. PENGETAHUAN
1. Apakah pengertian cuci tangan menurut anda?
 a. Membersihkan tangan dengan air
b. Membersihkan tangan dan jari-jari menggunakan air dan sabun
c. Membersihkan tangan dengan air sampai ke bagian siku
2. Apa manfaat dari mencuci tangan?
a. Membuat tekanan darah stabil
b. Membuat tangan harum
c. Mencegah penyebaran penyakit
3. Perlengkapan apa saja yang diperlukan untuk mencuci tangan?
a. Air saja
b. Kapas dan betadine
c. Air, sabun dan handuk kering atau tissue
4. Bagaimana langkah mencuci tangan dengan sabun yang baik dan benar?
a. Hanya menggosokan kedua tangan dengan air
b. Bersihkan tangan dengan 7 langkah cuci tangan
c. Membasahi kedua tangan hingga ke siku
5. Jenis sabun seperti apa yang paling bagus untuk mencuci tangan?
a. Sabun padat
b. Sabun colek
c. Sabun cair
6. Bagaimanakah air yang baik untuk cuci tangan?
a. Air dalam bak
b. Air mengalir
c. Air dingin
7. Kapan saja waktu yang tepat untuk mencuci tangan?
a. Sebelum pergi
b. Sebelum tidur
c. Sebelum makan
8. Menurut anda apa pentingnya mencuci tangan pakai sabun dengan langkah yang
benar?
a. Agar tangan bersih dan harum
b. Agar kebersihan terjaga secara keseluruhan dan mencegah kuman masuk ke
dalam tubuh
c. Agar tangan terasa segar
9. Penyakit apa saja yang bisa timbul jika tidak mencuci tangan?
a. Diare dan cacingan
b. Sakit kepala
c. Nyeri otot
10. Setelah selesai mencuci tangan dengan sabun dan air, apa yang dilakukan
terakhir?
a. Biarkan saja hingga kering
b. Diangin anginkan hingga kering
c. Dikeringkan dengan handuk atau tissue

III. INFORMASI
 Pertanyaan Pernah Tidak Pernah

Apakah anda pernah melihat, 

menerima, ataupun membaca
informasi mengenai Cuci Tangan
Pakai Sabun di lingkungan sekitar
rumah anda?

Apakah anda pernah melihat, 

menerima, ataupun membaca
informasi mengenai Cuci Tangan
Pakai Sabun di media cetak
(contohnya seperti koran, majalah,
tabloid, flyer)?

Apakah anda pernah melihat, 

menerima, ataupun membaca
informasi mengenai Cuci Tangan
Pakai Sabun di media elektronik
(contohnya seperti facebook,
instagram, whatsapp)?

Apakah anda pernah melihat, 

menerima, ataupun membaca
informasi mengenai Cuci Tangan
Pakai Sabun melalui penyuluhan?

Apakah anda pernah melihat, 

menerima, ataupun membaca
informasi mengenai Cuci Tangan
Pakai Sabun di media elektronik
(contohnya seperti TV, Hp, radio)?

PERTANYAAN JAWABAN
Apakah anda pernah mengalami masalah kesehatan Pernah (  )
akibat tidak mencuci tangan dengan menggunakan
sabun (contoh: diare, penurunan berat badan, infeksi Tidak pernah ( )
cacing)
Apakah anda pernah mendapatkan materi penyuluhan Pernah ( )
tentang cuci tangan dengan menggunakan sabun
Tidak pernah (  )
 Apakah anda pernah mengikuti anjuran penyuluhan Pernah ( )
tentang CTPS
Tidak pernah (  )
Apakah anda pernah mengalami gangguan saluran Pernah ( )
pencernaan akibat tidak tepatnya cara mencuci tangan?
Tidak pernah (  )
Apakah di daerah anda pernah terjadi kejadian diare Pernah (  )
maupun infeksi cacing akibat tidak tepatnya cara
mencuci tangan? Tidak pernah ( )
IV. PENGALAMAN

V. LINGKUNGAN
PERTANYAAN JAWABAN
Apakah masyarakat di lingkungan sekirar anda Ya ( )
memcuci tangan (sebelum dan sesudah makan, setelah
dari kamar mandi, setelah beraktifitas, dll) Tidak (  )
menggunakan sabun?
Apakah mudah untuk mendapatkan air bersih untuk Ya (  )
mencuci tangan?
Tidak ( )
Apakah mudah untuk mendapatkan sabun/hand Ya (  )
sanitizer untuk mencuci tangan?
Tidak ( )
Apakah masyarakat di lingkungan anda menggunakan Ya ( )
teknik 6 langkah WHO untuk mencuci tangan?
Tidak (  )
Apakah masyakat sekitar saling mengingatkan untuk Ya ( )
mencuci tangan menggunakan teknik 6 langkah WHO
untuk mencuci tangan? Tidak (  )