KUESIONER PRE-SURVEY

A. Identitas Responden
1. Nama ibu/bapak : Ny. Samanah
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Umur : 65 tahun
4. Pendidikan : Tidak sekolah
5. Pekerjaan : Pedagang

B. Pertanyaan
Adakah perubahan kebiasaan cuci tangan sebelum dan selama masa pandemi?
Jawab : ada, sejak pandemi cuci tangan pakai sabun jika habis bepergian. Biasanya kalo
dari luar rumah ga cuci tangan
Alasan : agar semakin bersih, menghindari covid

PENGETAHUAN
1. Mencuci tangan adalah membersihkan tangan dan jari-jari menggunakan
air mengalir dan sabun.
a. Benar
b. Salah
2. Mencuci tangan dengan bersih dapat mencegah penyakit dan memutus
penyebaran kuman.
a. Benar
b. Salah
3. Sebelum dan sesudah makan diperlukan mencuci tangan pakai sabun.
a. Benar
b. Salah
4. Mencuci tangan pakai sabun diperlukan setelah kita bermain/berolahraga.
a. Benar
b. Salah
 5. Waktu yang tepat untuk cuci tangan pakai sabun adalah setelah buang
sampah
a. Benar
b. Salah
6. Setelah BAB dan buang air kecil sebaiknya mencuci tangan pakai sabun.
a. Benar
b. Salah
7. Apabila tidak mencuci tangan pakai sabun dapat menyebabkan diare
(mencret).
a. Benar
b. Salah
8. Apabila tidak mencuci tangan pakai sabun dapat menyebabkan cacingan.
a. Benar
b. Salah
9. Ada 6 langkah cara mencuci tangan yang baik dan benar.
a. Benar
b. Salah
10. Setelah mencuci tangan kita perlu mengeringkan tangan dengan kain lap
kering/tissue.
a. Benar
b. Salah
Panduan scoring pengetahuan
Benar: 4, salah: 6
score: 40 (pengetahuan buruk)
SIKAP

NO Pertanyaan TS S SS
1 Menurut Ibu/ Bpk mencuci tangan pakai sabun 
itu hal penting
2 Jika Ibu/ Bpk ingin makan, maka harus 
mencuci tangan dengan sabun terlebih dahulu

3 Jika Ibu/ Bpk mencuci tangan dengan sabun, 

dapat mencegah terkena diare (mencret)
4 Menurut Ibu/ Bpk mencuci tangan pakai sabun 
 dan 6 langkah dapat mencegah penyebaran
virus corona
5 Menurut Ibu/ Bpk, anak-anak juga perlu 
mencuci tangan dengan sabun
6 Ibu/ Bpk bisa terkena cacingan apabila malas 
mencuci tangan dengan bersih
7 Jika mencuci tangan, sela-sela jari perlu dicuci 
saat mencuci tangan
8 Jika sudah selesai buang air besar, perlu 
mencuci tangan
9 Di tempat fasilitas umum perlu adanya tempat 
cuci tangan
10 Jika tangan tidak kotor maka tidak perlu 
melakukan cuci tangan 6 langkah

Panduan scoring sikap

SS:3 = 9
S:2 = 12
TS:1 = 1
Nilai = 22 (sikap baik)

PERILAKU

Isilah pertanyaan dibawah ini dengan cara memberikan tanda ceklis (√ ) pada kolom
yang telah disediakan
NO Pertanyaan Selalu Kadang- Tidak
kadang pernah
1 Saya mencuci tangan memakai sabun 
sebelum makan

2 Saya mencuci tangan memakai sabun setelah 

makan
3 Saya mencuci tangan memakai sabun setelah 
buang air besar
 4 Saya mencuci tangan memakai sabun setelah 
berolahraga
5 Saya mengeringkan tangan menggunakan 
kain lap kering/tisu setelah mencuci tangan
6 Saya mencuci tangan menggunakan air saja 

7 Saya mencuci tangan menggunakan air dan 

sabun
8 Saya mencuci tangan ketika tangan terlihat 
kotor
9 Saya mencuci tangan 6 langkah 

10 Saya mencuci tangan selama 40-60 detik 

Panduan scoring perilaku

Selalu:3 = 3
Kadang:2 = 14
Tidak pernah:1 = 2
Nilai = 19 (perilaku baik)

KUESIONER PRE-SURVEY
 C. Identitas Responden
1. Nama ibu/bapak : Bpk. Sapta
2. Jenis Kelamin : laki-laki
3. Umur : 50 tahun
4. Pendidikan : SD
5. Pekerjaan : Pemulung

D. Pertanyaan
Adakah perubahan kebiasaan cuci tangan sebelum dan selama masa pandemi?
Jawab : cuci tangannya sama aja dari sebelum dan sesudah pandemi yaitu cuci tangan
pake sabun. Tp sejak pandemi cuci tangan lebih lama dan tangan lebih digosok biar
bersih
Alasan : agar semakin bersih, menghindari covid

PENGETAHUAN
1. Mencuci tangan adalah membersihkan tangan dan jari-jari menggunakan
air mengalir dan sabun.
a. Benar
b. Salah
2. Mencuci tangan dengan bersih dapat mencegah penyakit dan memutus
penyebaran kuman.
a. Benar
b. Salah
3. Sebelum dan sesudah makan diperlukan mencuci tangan pakai sabun.
a. Benar
b. Salah
4. Mencuci tangan pakai sabun diperlukan setelah kita bermain/berolahraga.
a. Benar
b. Salah
 5. Waktu yang tepat untuk cuci tangan pakai sabun adalah setelah buang sampah
a. Benar
b. Salah
6. Setelah BAB dan buang air kecil sebaiknya mencuci tangan pakai sabun.
a. Benar
b. Salah
7. Apabila tidak mencuci tangan pakai sabun dapat menyebabkan diare (mencret).
a. Benar
b. Salah
8. Apabila tidak mencuci tangan pakai sabun dapat menyebabkan cacingan.
a. Benar
b. Salah
9. Ada 6 langkah cara mencuci tangan yang baik dan benar.
a. Benar
b. Salah
10. Setelah mencuci tangan kita perlu mengeringkan tangan dengan kain lap
kering/tissue.
a. Benar
b. Salah
Panduan scoring pengetahuan
Benar: 6, salah: 4
score: 60 (pengetahuan baik)
SIKAP

NO Pertanyaan TS S SS
1 Menurut Ibu/ Bpk mencuci tangan pakai sabun 
itu hal penting
2 Jika Ibu/ Bpk ingin makan, maka harus 
mencuci tangan dengan sabun terlebih dahulu

3 Jika Ibu/ Bpk mencuci tangan dengan sabun, 

dapat mencegah terkena diare (mencret)
4 Menurut Ibu/ Bpk mencuci tangan pakai sabun 
dan 6 langkah dapat mencegah penyebaran
virus corona
 5 Menurut Ibu/ Bpk, anak-anak juga perlu 
mencuci tangan dengan sabun
6 Ibu/ Bpk bisa terkena cacingan apabila malas 
mencuci tangan dengan bersih
7 Jika mencuci tangan, sela-sela jari perlu dicuci 
saat mencuci tangan
8 Jika sudah selesai buang air besar, perlu 
mencuci tangan
9 Di tempat fasilitas umum perlu adanya tempat 
cuci tangan
10 Jika tangan tidak kotor maka tidak perlu 
melakukan cuci tangan 6 langkah

Panduan scoring sikap

SS:3 = 12
S:2 = 12
TS:1 = 0
Nilai = 24 (sikap baik)

PERILAKU

Isilah pertanyaan dibawah ini dengan cara memberikan tanda ceklis (√ ) pada kolom
yang telah disediakan
NO Pertanyaan Selalu Kadang- Tidak
kadang pernah
1 Saya mencuci tangan memakai sabun 
sebelum makan

2 Saya mencuci tangan memakai sabun setelah 

makan
3 Saya mencuci tangan memakai sabun setelah 
buang air besar
4 Saya mencuci tangan memakai sabun setelah 
berolahraga
 5 Saya mengeringkan tangan menggunakan 
kain lap kering/tisu setelah mencuci tangan
6 Saya mencuci tangan menggunakan air saja 

7 Saya mencuci tangan menggunakan air dan 

sabun
8 Saya mencuci tangan ketika tangan terlihat 
kotor
9 Saya mencuci tangan 6 langkah 

10 Saya mencuci tangan selama 40-60 detik 

Panduan scoring perilaku

Selalu:3 = 9
Kadang:2 = 12
Tidak pernah:1 = 1
Nilai = 22 (perilaku baik)