B PENGETAHUAN RESPONDEN MENGENAI DIARE

Isilah dengan menggunakan tanda centang (✔) pada kotak yang

tersedia sesuai dengan jawaban Anda
No. Pernyataan Benar Salah
1. Diare adalah penyakit yang membuat
penderitanya menjadi sering buang air besar
dengan kondisi tinja yang encer atau berair
2. Penyebab diare adalah kuman penyakit
3. Penyebab diare adalah tidak mencuci tangan
sebelum makan
4. Penyebab diare adalah makanan yang kotor
5. Penyebab diare adalah air yang kotor
6. Penyebab diare adalah makanan yang
mengandung kuman penyakit
7. Diare dapat menular melalui air
8. Diare dapat menular melalui udara
9. Diare dapat menular melalui makanan dan
minuman
10. Pencegahan diare dapat dilakukan dengan
selalu menjaga kebersihan makanan dan
minuman
11 Pencegahan diare dapat dilakukan dengan
mencuci tangan sebelum makan
12 Pencegahan diare dapat dilakukan dengan
mencuci tangan setelah buang air besar
13 Pencegahan diare dapat dilakukan dengan
memasak air minum hingga mendidih

C PENGETAHUAN RESPONDEN MENGENAI CTPS

Isilah dengan menggunakan tanda check (√) pada jawaban yang
 sesuai dengan kondisi yang dialami.
No. Pernyataan Benar Salah
1. Mencuci tangan adalah membersihkan
tangan dan jari-jari menggunakan air
mengalir dan sabun
2. Mencuci tangan dengan bersih dapat
mencegah penyakit dan memutus penyebaran
kuman
3. Sebelum dan sesudah makan diperlukan
mencuci tangan pakai sabun
4. Mencuci tangan pakai sabun diperlukan
setelah kita bermain/berolahraga
5. Waktu yang tepat untuk cuci tangan pakai
sabun adalah setelah buang sampah
6. Setelah BAB dan buang air kecil sebaiknya
mencuci tangan pakai sabun
7. Apabila tidak mencuci tangan pakai sabun
dapat menyebabkan diare (mencret)
8. Apabila tidak mencuci tangan pakai sabun
dapat menyebabkan cacingan
9. Ada 6 langkah cara mencuci tangan yang
baik dan benar
10. Setelah mencuci tangan kita perlu
mengeringkan tangan dengan kain lap
kering/tissue

E. SIKAP
Pernyataan bersifat evaluatif terkait suatu hal yang dapat menggambarkan
perasaan seseorang mengenai perilaku 5M

Pentunjuk:

1. Berilah tanda check (√) pada jawaban yang sesuai dengan kondisi yang
dialami
2. Setiap pertanyaan diisi dengan satu jawaban sesuai dengan keterangan
berikut:

SS Sangat Setuju
S Setuju
RR Ragu-Ragu
TS Tidak Setuju
STS Sangat Tidak Setuju

No Pernyataan SS S RR TS STS
1 Menurut Anda
mencuci tangan
pakai sabun
itu hal yang
penting
2 Jika Anda ingin
makan, Anda
harus mencuci
tangan dengan
sabun terlebih
dahulu
3 Jika Anda
mencuci tangan
dengan sabun
dapat mencegah
 Anda terkena
diare (mencret)
4 Anda bisa
terkena diare
apabila malas
mencuci tangan
dengan bersih
5 Jika mencuci
tangan, sela-sela
jari tidak perlu
dicuci saat
mencuci tangan
6 Jika sudah
selesai buang air
besar, tidak
perlu mencuci
tangan
7 Di lingkungan
sekolah perlu
adanya
tempat cuci
tangan
8 Jika sudah
selesai makan
maka tidak perlu
mencuci tangan
9 Jika tangan tidak
kotor maka tidak
perlu melakukan
6 langkah cuci
 tangan

LEMBAR OBSERVASI

Tanggal Observasi :

Waktu Observasi :

Lokasi Observasi :

Identitas Informan

Nama :

Alamat :

Adanya fasilitas cuci tangan : ya/tidak

Gambaran Observasi

No Aktivitas Dokumentasi Keterangan