KOP PERUSAHAAN

(BILA BERBADAN HUKUM)

Kepada
Nomor : Yth Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Lamp : Kota Palu
Perihal : Permohonan Arahan Penentuan Jenis Di –
Dokumen Lingkungan Hidup Palu

Dengan hormat, melalui surat ini kami sampaikan, bahwa :

Nema Pemrakarsa :
Nama Penanggung Jawab :
Alamat :
Nomor Telepon / HP :
Nama Usaha / kegiatan :
Lokasi Usaha / kegiatan : Jalan :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota Palu Provinsi Sulawesi Tengah

Sehubungan dengan hal tersebut, kami memohon arahan dari Dinas Lingkungan Hidup Kota Palu
tentang jenis dokumen lingkungan hidup yang wajib kami miliki. Sebagai bahan pertimbangan kami
lampirkan beberapa berkas administrasi sebagai berikut :

 Ringkasan Informasi Awal Rencana Usaha/Kegiatan; Form. Terlampir

 Persetujuan Usaha/ Kegiatan Oleh Tetangga Sekitar Yang Di Ketahui Oleh
Form. Terlampir
Ketua RT Setempat;
 Foto Copy Penanggung Jawab Usaha/Kegiatan; Dari Pemilik

 Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan (Bila Suatu Badan Usaha); Dari Pemilik
 Foto Copy Sertifikat Tanah/Bukti Sewa Tanah Untuk Lokasi
Dari Pemilik
Usaha/Kegiatan Dimaksud;
Dari
 Foto Copy Surat Keterangan Usaha/Kegiatan Dari Kelurahan Setempat;
Kelurahan/Kecamatan
KRK (Dari Dinas
 Foto Copy Bukti Formal Kesesuaian Lokasi Dengan Rencana Tata Ruang
Penataan Ruang dan
Kota Palu Dari Dinas Penataan Ruang Dan Pertanahan Kota Palu; Pertanahan) Kota Palu
 Foto Copy IMB (Bagi Usaha/Kegiatan Yang Telah Beroprasi)
 Khusus Pembangunan Perumahan, Lampirkan Fotocopy Surat Dari Dinas Perumahan
Rekomendasi Perumahan Masyarakat Berpenghasilan Rendah (Imbr) dan Kawasan
Dari Dinas Perumahan Dan Kawasan Permukiman Kota Palu Permukiman Kota Palu
Dari Dinas Penataan
 Foto Copy Site Plan, Gambar Rencana, Denah Rencana Usaha dan/atau
Ruang dan Pertanahan
Kegiatan Kota Palu
 Foto Copy Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Dari Dinas Jika usaha yang baru
Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palu dilaksanakan
 Foto Copy Surat Rekomendasi Teknis Jenis Usaha/Kegiatan Dari Instansi Berdasarkan jenis
Teknis Yang Membidangi; usaha
 Surar Jaminan Musibah Kegagal Konstruksi Kusus Gedung, Menara Dan
Dari Pemilik
Tower (Diatas Materai 6000)

Demikian kami sampaikan, atas bantuannya kami ucapkan terimakasih.

Palu,………………………………….
Pemohon,

(…………………………………………………)
 RINGKASAN INFORMASI AWAL RENCANA USAHA DAN/ ATAU KEGIATAN

a. Nama badan usaha :

b. Nama penanggung jawab :
c. Alamat kantor :
Identitas Pemrakarsa d. Alamat Penanggung jawab :
e. Nomor telepon :
f. Nama rencana usaha dan/atau kegiatan :
g. Lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan :
Keterangan/
No. Hal Informasi Skala/Besaran
Informasi Tambahan
1. Rencana usaha
dan/atau
Kegiatan Utama

2. Rencana usaha
dan/atau
Kegiatan Pendukung

3. Lokasi rencana usaha

dan/atau
kegiatan

4. Tipe rencana usaha

dan/atau kegiatan
dari tahapan
pelaksanaannya

5. Tipe rencana usaha

dan/atau kegiatan
ditinjau dari telaahan
budidaya atau non
budidaya