Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Pernyataan Izin Orang Tua Gorontalo, Agustus 2021

Yth. Ketua LPM UNG


Di
Gorontalo

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Salma S. Ali
Hubungan Keluarga : Orang tua (Ibu)
Nomor Telepon : 085341937493
Sehubungan dengan pelaksanaan Program KKN Tematik Tahun 2021, maka dengan ini saya
selaku orang tua/wali dari :
Nama : Triwahyuningsi Hasania
NIM : 811418132
Program Studi/Jurusan : Kesehatan Masyarakat
Fakultas : Olahraga dan Kesehatan
Dengan ini (Bersedia/Tidak Bersedia) memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti
Program KKN Tematik Tahun 2021.
Demikian kami sampaikan atas perhatian diucapkan terima kasih

Orang Tua/Wali

Salma S. Ali

Anda mungkin juga menyukai