UJIAN PRAKTIKUM DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Nama: Henti Sulastri

NIM: 10120045

Kelas: Kep.1A

1
 KASUS

Tn. H usia 62 tahun, agama Islam, Suku Bangsa Sunda, Status Perkawinan Menikah, Pendidikan
SD, Pekerjaan Petani, Diagnosis Medis: Stroke Tanggal Masuk 06-06-2020, Tanggal
Pengkajian: 07-06-2020, Alamat: Kp. Kerenceng, Rt/Rw. 02/06, Kel. Sukajadi, Kec. Cisayong
Tasikmalaya.
Klien mengalami kelemahan ekstremitas kanan dan tidak bisa berkomunikasi.
Pada hari senin dini hari setelah sholat berjamaah subuh klien mengeluh pusing dan tiba-tiba
jatuh pingsan, keluarga memanggil petugas kesehatan terdekat kemudian dirujuk ke RSUD
dr.Soekardjo Tasikmalaya. Klien datang ke Ruang V pukul 05.30 WIB, saat pengkajian pada hari
selasa tanggal 07-06-2020, keluarga klien mengatakan klien tidak bisa bicara dan tidak bisa
menggerakan anggota badan sebelah kanan, kekuatan otot
0 5
0 5

GCS: 15 E4M6V5 (Composmentis Apasia).

Keluarga mengatakan bahwa klien memiliki penyakit hipertensi 5 tahun yang lalu, namun tidak
menjalankan pengobatan secara teratur.
Keluarga klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti
hipertensi, obesitas, hiperkolesterol, stroke, DM.
Tanda – tanda vital
Tekanan darah: 180/100 mmHg
Nadi : 92x /menit
Respirasi : 21x /menit
Suhu : 36,8 derajat Celcius

Sistem Persarafan
1) Fungsi Motorik

2
 Tonus otot anggota gerak bagian kiri kuat, tetapi anggota gerak bagian kanan
mengalami kelemahan.
0 5
0 5

2) Fungsi Sensorik
Klien mampu merasakan sensasi panas dan dingin dan klien mampu membedakan
sensasi nyeri ketika dicubit sedikit klien menyeringai kesakitan.
3) Orientasi
Orientasi klien baik namun menggunakan non verbal.
4) Uji Syaraf Kranial
(a) Nervus I (Olfaktorius)
Penciuman klien baik, dibuktikan klien dapat membedakan bau kayu putih dan
bau kopi.
(b) Nervus II (Optikus)
Penglihatan klien normal, dibuktikan dengan klien mampu melihat snallen chart
dengan jarak 1 m, visus 6/6 dan lapang pandang baik.
(c) Nervus III, IV, VI (Olulomotorius, Trokhlearis, dan Abdusen)
Gerak bola mata baik, dibuktikan gerak bola mata klien mampu mengikuti arah
gerakan jari perawat ke kanan, kiri, keatas dan kebawah. Klien mampu
menggerakan bola matanya secara berputar.
(d) Nervus V (Trigeminus)
Sensasi pada daerah muka baik dibuktikan klien mampu merasakan suhu dingin
dari kapas alkohol. Reflek kornea baik dibuktikan klien mengedipkan mata saat
diberi rangsangan dengan kapas kearea mata.
Klien mampu mengatupkan rahang dan membuka mulutnya.
(e) Nervus VII (Fasialis)
Klien mampu mengecap rasa dengan baik, dibuktikan dengan klien mampu
menjawab rasa manis asin yang diberikan perawat di 2/3 lidahnya dalam keadaan
mata tertutup.
(f) Motorik: Raut muka simetris kiri dan kanan. Klien tersenyum dengan simetris.
(g) Nervus VIII (Akustikus)

3
 Fungsi pendengaran klien baik dibuktikan klien langsung menoleh ketika
dipanggil namanya.
(h) Nervus IX, X (Glosofaringeus dan vagus)
Klien mampu merasakan rasa asin dan manis di sepertiga posterior lidahnya.
Gerakan ovula baik, rangsang menelan baik. Terbukti ketika pada waktu dinding
posterior ditekan dengan tongue spatel terlihat pergerakan reflek menelan.
(i) Nervus XI (Aksesorius)
Klien dapat menengok ke arah kiri saja, klien kesulitan ketika menengok ke arah
kanan, pergerakan bahu lebih dominan ke arah kiri saja.
(j) Nervus XII (Hipoglosus)
Klien tidak dapat menggerakan lidah secara normal ke kiri dan ke kanan, klien
tidak bisa menjulurkan lidahnya.
Sistem Pernafasan
1) Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada sumbatan, tidak ada sekret.
Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri
2) Dada
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan saat inspirasi dan ekspirasi simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ditemukan adanya pembengkakan atau
benjolan pada dinding dada.
Perkusi : Di dapatkan suara sonor.
Auskultasi: Tidak terdengar bunyi nafas tambahan.

Sistem Kardiovaskuler

1) Inspeksi : Tidak terdapat peningkatan vena jugularis

2) Palpasi : Nadi 92x/ menit
3) Auskultasi : Bunyi jantung regular (teratur)
4) Tekanan Darah:180/100 mmHg

Sistem Gastrointestinal

1) Mulut dan Kerongkongan

Inspeksi: Bibir simetris, mukosa bibir lembab, tidak terdapat caries.

4
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri dan lesi, tidak ada benjolan di leher, tidak terdapat
pembengkakan
2) Abdomen
Inspeksi: Bentuk datar dan tidak ada distensi.
Auskultasi: Frekuensi bising usus 8x/menit
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran hati dan limfa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Kuadran kanan atas terdapat suara pekak, kuadran kanan bawah terdapat
suara pekak. Kuadran kiri atas terdapat suara timpani, kuadran kiri bawah terdapat
suara pekak.
3) Anus
Tidak ada keluhan, tidak ada haemoroid.
4) Antropometri
BB : 65 kg
TB : 157 cm

Sistem Perkemihan

Terpasang Kateter urin frekuensi bak 1000 ml/24 jam.

a. Sistem Muskuloskeletal
1) Ekstremitas Atas
Inspeksi: Bentuk simetris, pergerakan normal (tidak terbatas) terpasang Infus RL 20
tetes/menit pada tangan sebelah kiri, tidak ada edema.
Palpasi: reflek bisep dan trisep sebelah kiri positif, sebelah kanan negatif.
2) Ekstremitas Bawah
Inspeksi: bentuk simetris, pergerakan bebas tidak ada edema, namun sebelah kanan
mengalami kelemahan.
Palpasi: Reflek patella positif, reflek Babinski negatif
3) Kekuatan Otot

0 5
0 5
Sistem Integumen

1) Kulit

5
 Inspeksi: warna kecoklatan, tidak ikterik, tidak terdapat lesi, keadaan sedikit kotor dan
lembab karena keringat, tekstur agak kasar, tidak ada edema, tidak ada dekubitus.
Palpasi : Turgor kulit baik, suhu 36,8 derajat Celcius.
2) Rambut
Distribusi rambut merata, tidak mudah rontok, keadaan rambut bersih.
3) Kuku
Inspeksi: Sianosis tidak ada, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, kuku tampak
kotor dan sedikit panjang.
Palpasi : CRT (capillary refill time) < 2 detik.

Data Aspek Psikologis

a. Status Emosi
Ekspresi klien tampak tenang.
b. Konsep Diri
1) Peran Diri
Keluarga klien mengatakan peran sebagai kepala rumah tangga dari keluarga
terganggu, karena klien sekarang harus terbaring lemas melawan penyakitnya.
2) Identitas Diri
Klien menyadari kalau ia adalah seorang laki-laki, namun menggunakan isyarat.
3) Kecemasan
Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya. Keluarga klien tampak
sering bertanya kepada perawat perihal penyakit dan proses penyembuhannya.
4) Interaksi Sosial
Saat ini klien tidak mampu berinteraksi dengan baik, namun secara isyarat (non
verbal) masih bisa untuk berinteraksi dengan orang lain.

Data Spritual

Klien dan keluarga beragama islam, selama dirawat klien tidak menjalankan ibadah,
keluarga klien selalu mendoakan dan meminta doa agar klien cepat sembuh.

Pola Aktifitas

a. Nutrisi
Berat badan dan tinggi badan sebelum sakit (sebelum di rumah sakit) tidak terkaji
dikarenakan klien jarang memeriksakan berat badan dan tinggi badannya. BB
6
 ketika sakit yaitu 65 kg dan TB yaitu 157 cm. keluarga klien mengatakan memiliki
kebiasaan makan 3x 1 porsi yaitu pagi, siang dan sore hari. Ketika klien sakit
makan 3x1 porsi sedikit tapi sering.
b. Cairan
1) Intake: Keluarga klien mengatakan jenis minuman yang dikonsumsi sebelum
sakit yaitu air putih, air teh dengan jumlah ± 1200 ml. Sedangkan ketika sakit
jenis minuman yang dikonsumsi yaitu air putih dengan jumlah ±1000 ml dan
cairan yang masuk melalui interavena jenis WIDA 2A dengan jumlah 20
gtt/menit.
2) Output: Keluarga klien mengatakan frekuensi BAK sebelum sakit yaitu ± 4-5
x/ hari. Dan saat sakit tidak terhitung karena klien memakai DC (dower
chateter) 1000 cc.
c. Eliminasi BAB
Keluarga klien mengatakan kebiasaan BAB sebelum sakit tidak menentu
terkadang 1x/ hari atau 1x/2 hari tanpa adanya keluhan, sejak di RS, keluarga
klien mengatakan klien susah BAB.
d. Eliminasi BAK
Keluarga klien mengatakan frekuensi BAK selama sakit tidak terhitung karena
memakai dower chateter, 1000 cc.
e. Istirahat Tidur
Ketika dirumah pola istirahat tidur klien tidak terkaji. kelurga klien mengatakan
istirahat dan tidur klien selama di RS 6-7 jam/hari. Tidak ada kesulitan yang
dirasakan untuk beristirahat dan tidur ketika dirumah maupun di RS.
f. Aktifitas
Keluarga klien mengatakan aktifitas sebelum sakit tidak terganggu dan tidak
terbatas, keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien kerja sebagai petani dan
aktivitasnya tidak ada keluhan. Olahraga dan rekreasi jarang dilakukan. Selama di
RS pergerakan klien lemah karena anggota gerak sebelah kanan mengalami
kelemahan olahraga yang dilakukan hanya ROM pasif saja.
g. Kebersihan Diri
Keluarga klien mengatakan frekuensi kebiasaan mandi sebelum sakit yaitu 2x/
hari tanpa adanya bantuan. Dan ketika sakit keluarga klien mengatakan belum
mandi dan mengganti pakaian sejak di rawat di RS, klien tampak kotor dan
7
 tercium bau tak sedap. keadaan kulit kotor dan lembap karena keringat gigi kuning
dan nafas bau.
h. Mobilisasi
Mobilisasi sebelum sakit tidak terbatas, dan selama berada di RS klien hanya
terbaring.
Pemeriksaan Lab

Hasil pemeriksaan laboratorium

Tanggal : 06 Juni 2020
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi :
Laju endap darah 66/40 P : 12 – 6; L : 14 – 18 menit/jam
Faal Hati/Jantung
SGOT (Asat) 17 p : 10-31, L : 10-36 V/L/37^
SGPT (Alat) 18 p : 9-32, L : 9-40 V/L/37^
Lemak
Kolesterol Toral 199 < 200 mg/dl
Kolesterol HDL 53 P : > 45, L : >35 mg/dl
Kolesterol LDL 128 < 150 mg/dl
Trigliserida 90 P : 35-135,L: 40-100 mg/dl
Kimia Lain
Asam urat 4,7 P : 2,5-6,8 , L : 3,6-7,7 mg/dl

Pemeriksaan Diagnostik

Kesan :
CTscan kepala polos tanpa kontras.
Saat ini belum tampak lesi perdarahan Cerebri
Focal infark peri ventrikuler lateral kanan,kiri.

Terapi Farmakologi
Terapi Obat
Tanggal 07-11 juni 2020

Jenis Obat Dosis Waktu Cara

Infus WIDA 2A 20gtt/mnt Selama dirawat IV/parenteral
Furosemid 2x1/ml 08.00-20.00 IV/parenteral
Citicolin 2x250/ml 08.00-20.00 IV/parenteral
Ranitidin 2x1/ml 08.00-20.00 IV/parenteral
Valsartan 1x1/mg 08.00 Oral
Asam folat 3x1/mg 08.00-14.00-20.00 Oral

8
PENUGASAN TOPIK 1
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEEDAH

Tanggal pengkajian : Selasa, 07-06-2020

Tanggal masuk : 06-06-2020
Ruang /kelas :V
Nomor registrasi : 0140568
Diagnosa medis : Stroke

A. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Tn.H
Usia : 62 tahun
Status perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : Terakhir SD
Bahasa yang digunakan :-
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kp. Kerenceng, RT 02, RW 06, Kel. sukajadi,
Kecamatan cisayong, Tasikmalaya.
Sumber informasi : Keluarga dan rekam medis
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : klien mengalami kelemahan ekstremitas kanan dan tidak
berkomunikasi
b. Kronologis keluhan
 Faktor pencetus : berubah posisi dan melakukan aktivitas seperti
berjalan, karakteristik nyeri panas dengan skala nyeri 8,
intensitas 30 menit
 Timbulnya keluhan: mendadak
 Lamanya : 30 menit
 Cara mengatasi : mengubah posisi tidur dengan posisi semi fowler dan
berikan obat paracetamol 2x500 mg via oral

2. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a.Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, lingkungan) : -
b.Riwayat kecelakaan : -
c.Riwayat dirawat di Rumah Sakit ( kapan, alasan, dan berapa lama) : pada hari senin
dini hari setelah sholat berjamaah shubuh klien mengeluh pusing dan tiba-tiba jatuh
pingsan, keluarga memanggil petugas kesehatan terdekat kemudian dorujuk ke RSUD
Dr. Soekardjo Tasikmalaya.
9
 d.Riwayat pemakaian obat : -
3. Riwayat kesehatan keluarga (genogram dan keterangan) : keluarga klien mengatakan
dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti hipertensi obesitas,
hiperkolesterol, sroke, DM.
4. Riwayat yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko :
keluarga mengatakan bahwa klien memiliki penyakit hipertensi 5 tahun yang lalu,
namun tidak menjalankan pengobatan secara teratur
5. Riwayat psikososial dan spiritual
a. Adakah orang terdekat dengan pasien : ada keluarga
b. Interaksi dalam keluarga : hubungan pasien dengan keluarga sangat baik, banyak
keluarga yang menjenguk setiap jam besuk, dan berinteraksi dengan baik.
 Pola komunikasi : baik dan komunikatif
 Pembuatan keputusan : ayah
 Kegiatan kemasyarakatan : tidak ada
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : menganggu aktivitas pekerjaan orang
tuanya karena harus menunggu klien di Rumah Sakit
d. Masalah yang mempengaruhi pasien : tidak ada
e. Mekanisme koping terhadap stress
( - ) pemecahan masalah ( - ) minum obat
( - ) makan ( - ) cari pertolongan
( - ) tidur ( - ) lain – lain :
f. Persepsi pasien terhadap keluarga
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : ingin cepat sembuh
 Harapan setelah menjalani keperawatan : klien bisa melakukan
kegiatan/aktivitas sehari-harinya kembali
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit: tidak dapat bekerja
g. Sistem nilai kepercayaan
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
 Aktivitas / agama yang dilakukan kepercayaan : selama dirawat klien
tidak menjalankan ibadah
6. Kondisi lingkungan rumah : bersih dan juga baiK

7. Pola kebiasaan
Hal yang dikaji Pola kebiasaan
Sebelum sakit Di rumah sakit/saat ini

10
a. Pola nutrisi
 Frekuensi makan:....x/hari -3x/hari -3x/hari
 Nafsu makan: baik/tidak -baik tidak ada -tidak baik, karena
Alasan : hambatan mual
(mual, muntah,sariawan)
 Porsi makan yang dihabiskan -habis 1 porsi -habis 1 porsi
 Makanan yang tidak disukai - -
 Makanan yang membuat - -
alergi
 Makanan yang dipantang - -
- -
 Makanan diet
- -
 Minum obat sebelum makan
- -
 Penggunaan alat NGT,dll

b. Pola eliminasi
1) BAK
 Frekuensi :....x/hari -4-8x/hari -
 Warna : -oranye bening,pucat -
 Keluhan : tanpa endapan -
 Penggunaan alat bantu kateter -tidak ada keluhan -memakai kateter 1000
dll - cc
2) BAB
 Frekuensi :....x/hari -2x/hari -
 Waktu -pagi, sore -tidak tentu
(pagi/siang/malam/tidak tentu)
 Warna
-coklat -coklat
 Konsistensi
-semi spadat -semi padat
 Penggunaan laxatif - -
c. Personal hygiene
1) Mandi
Frekuensi :....x/hari -2x/hari -tidak
Waktu pagi/sore/malam - pagi sore -tidak
2) Oral hygiene
 Frekuensi :....x/hari -tidak
 Waktu :pagi/siang/setelah -2x/hari -tidak
makan -setelah makan
3) Cuci rambut
Frekuensi :....x/hari
Rambut terlihat kotor -2x/hari -tidak
4) Mengganti pakaian - -rambut kotor
d. Pola istirahat dan tidur Ya -tidsak mengganti
 Lama tidur siang :......jam/hari pakaian
 Lama tidur malam -3 jam/hari
:.....jam/hari -
e. Pola aktivitas dan latihan -7jam/hari
 Waktu bekerja -6-7jam/hari
:pagi/siang/malam
 Olahraga: ( ) Ya ( )Tidak -pagi,siang
11
  Jenis olahraga : -
 Frekuensi -
olahraga:.....x/minggu -
 Keluhan dalam - -ROM
beraktivitas(pergerakan
tubu/mandi/mengganti -tidak ada keluhan -
pakaian/sesak/setelah beraktivitas)
f. Kebiasaan yang -
mempengaruhi kesehatan
1. Merokok : Ya/Tidak
 Frekuensi:...
 Jumlah:.... -
 Lama pemakaian:.. -
2. NAFZA/MIRAS - -
- -
g. Mobilisasi - -
-
Tidak terbatas -
Hanya terbaring

A. PENGKAJIAN FISIK 
 Tanda – tanda vital
Tekanan darah: 180/100 mmHg
Nadi : 92x /menit
Respirasi : 21x /menit
Suhu : 36,8 derajat Celcius
Sistem Persarafan
1) Fungsi Motorik
Tonus otot anggota gerak bagian kiri kuat, tetapi anggota gerak bagian kanan
mengalami kelemahan.
0 5
0 5

12
2) Fungsi Sensorik
Klien mampu merasakan sensasi panas dan dingin dan klien mampu membedakan
sensasi nyeri ketika dicubit sedikit klien menyeringai kesakitan.
3) Orientasi
Orientasi klien baik namun menggunakan non verbal.
4) Uji Syaraf Kranial
(a) Nervus I (Olfaktorius)
Penciuman klien baik, dibuktikan klien dapat membedakan bau kayu putih dan
bau kopi.
(b) Nervus II (Optikus)
Penglihatan klien normal, dibuktikan dengan klien mampu melihat snallen chart
dengan jarak 1 m, visus 6/6 dan lapang pandang baik.
(c) Nervus III, IV, VI (Olulomotorius, Trokhlearis, dan Abdusen)
Gerak bola mata baik, dibuktikan gerak bola mata klien mampu mengikuti arah
gerakan jari perawat ke kanan, kiri, keatas dan kebawah. Klien mampu
menggerakan bola matanya secara berputar.

(d) Nervus V (Trigeminus)

Sensasi pada daerah muka baik dibuktikan klien mampu merasakan suhu dingin
dari kapas alkohol. Reflek kornea baik dibuktikan klien mengedipkan mata saat
diberi rangsangan dengan kapas kearea mata.
Klien mampu mengatupkan rahang dan membuka mulutnya.
(e) Nervus VII (Fasialis)
Klien mampu mengecap rasa dengan baik, dibuktikan dengan klien mampu
menjawab rasa manis asin yang diberikan perawat di 2/3 lidahnya dalam keadaan
mata tertutup.
(f) Motorik: Raut muka simetris kiri dan kanan. Klien tersenyum dengan simetris.
(g) Nervus VIII (Akustikus)
Fungsi pendengaran klien baik dibuktikan klien langsung menoleh ketika
dipanggil namanya.
13
 (h) Nervus IX, X (Glosofaringeus dan vagus)
Klien mampu merasakan rasa asin dan manis di sepertiga posterior lidahnya.
Gerakan ovula baik, rangsang menelan baik. Terbukti ketika pada waktu dinding
posterior ditekan dengan tongue spatel terlihat pergerakan reflek menelan.
(i) Nervus XI (Aksesorius)
Klien dapat menengok ke arah kiri saja, klien kesulitan ketika menengok ke arah
kanan, pergerakan bahu lebih dominan ke arah kiri saja.
(j) Nervus XII (Hipoglosus)
Klien tidak dapat menggerakan lidah secara normal ke kiri dan ke kanan, klien
tidak bisa menjulurkan lidahnya.
Sistem Pernafasan
1) Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada sumbatan, tidak ada sekret.
Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri
2) Dada
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan saat inspirasi dan ekspirasi simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ditemukan adanya pembengkakan atau
benjolan pada dinding dada.

Perkusi : Di dapatkan suara sonor.

Auskultasi: Tidak terdengar bunyi nafas tambahan

Sistem Kardiovaskuler

1) Inspeksi : Tidak terdapat peningkatan vena jugularis

2) Palpasi : Nadi 92x/ menit
3) Auskultasi : Bunyi jantung regular (teratur)
4) Tekanan Darah:180/100 mmHg

Sistem Gastrointestinal

1) Mulut dan Kerongkongan

Inspeksi: Bibir simetris, mukosa bibir lembab, tidak terdapat caries.

14
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri dan lesi, tidak ada benjolan di leher, tidak terdapat
pembengkakan
2) Abdomen
Inspeksi: Bentuk datar dan tidak ada distensi.
Auskultasi: Frekuensi bising usus 8x/menit
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran hati dan limfa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Kuadran kanan atas terdapat suara pekak, kuadran kanan bawah terdapat
suara pekak. Kuadran kiri atas terdapat suara timpani, kuadran kiri bawah terdapat
suara pekak.
3) Anus
Tidak ada keluhan, tidak ada haemoroid.
4) Antropometri
BB : 65 kg
TB : 157 cm

Sistem Perkemihan

Terpasang Kateter urin frekuensi bak 1000 ml/24 jam.

a. Sistem Muskuloskeletal
1) Ekstremitas Atas
Inspeksi: Bentuk simetris, pergerakan normal (tidak terbatas) terpasang Infus RL 20
tetes/menit pada tangan sebelah kiri, tidak ada edema.
Palpasi: reflek bisep dan trisep sebelah kiri positif, sebelah kanan negatif.
2) Ekstremitas Bawah
Inspeksi: bentuk simetris, pergerakan bebas tidak ada edema, namun sebelah kanan
mengalami kelemahan.
15
 Palpasi: Reflek patella positif, reflek Babinski negatif
3) Kekuatan Otot

0 5
0 5
Sistem Integumen

1) Kulit
Inspeksi: warna kecoklatan, tidak ikterik, tidak terdapat lesi, keadaan sedikit kotor dan
lembab karena keringat, tekstur agak kasar, tidak ada edema, tidak ada dekubitus.
Palpasi : Turgor kulit baik, suhu 36,8 derajat Celcius.
2) Rambut
Distribusi rambut merata, tidak mudah rontok, keadaan rambut bersih.
3) Kuku
Inspeksi: Sianosis tidak ada, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, kuku tampak
kotor dan sedikit panjang.
Palpasi : CRT (capillary refill time) < 2 detik.

Data Aspek Psikologis

a. Status Emosi
Ekspresi klien tampak tenang.
b. Konsep Diri
1) Peran Diri
Keluarga klien mengatakan peran sebagai kepala rumah tangga dari keluarga
terganggu, karena klien sekarang harus terbaring lemas melawan penyakitnya.
2) Identitas Diri
Klien menyadari kalau ia adalah seorang laki-laki, namun menggunakan isyarat.
3) Kecemasan
Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya. Keluarga klien tampak
sering bertanya kepada perawat perihal penyakit dan proses penyembuhannya.
4) Interaksi Sosial
Saat ini klien tidak mampu berinteraksi dengan baik, namun secara isyarat (non
verbal) masih bisa untuk berinteraksi dengan orang lain.

16
 B. PENUNJANG DIAGNOSTIK
Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Hematologi :
Laju endap darah 66/40 P: 12-6; L: 14-18 Menit/jam
Faal hati/jantung
SGOT (Asat) 17 P: 10-31, L: 10-36 V/L/37^
SGPT (Alat) 18 P: 9-32, L:9-40 V/L/37^
Lemak
Kolesterol Toral 199 <200 Mg/dl
Kolesterol HDL 53 P: >45,L: >35 Mg/dl
Kolesterol LDL 128 <150 Mg/dl
trigliserida 90 P:35-135, L:40-100 Mg/dl
Kimia lain
Asam urat 4,7 P: 2,5-6,8 L: 3,6-7,7 Mg/dl

PENUGASAN TOPIK 2
Untuk memperdalam pemahaman Anda mengenai materi praktikum di atas, kerjakanlah
latihan berikut!
Cobalah Anda buat analisis data yang ada pada kasus di Topik 1, kemudian buatlah
diagnosa Aktual, Risiko, Kemungkinan, Wellness, dan Sindrom!

Petunjuk Pengisian Latihan:

1. Memasukan data subjektif dan data objektif ke dalam format, kemudian menentukan
masalah dan etiologi.
ANALISIS DATA

Nama klien / umur : Tn.H/62 tahun No. Register : -

Ruangan / No. Kamar :V

No Data Etiologi Masalah

1 Data subjektif:
Klien mengeluh pusing dan
tiba-tiba jatuh pingsan
Faktor predis posisi (usia, Hipertensi
jenis kelamin, merokok,
setres, kurang olah raga,
genetik, alkohol, obesitas)

Data objektif: TD: 180/70

17
 Hipertensi

Kerusakan paskuler
pembuluh darah

Penyumbatan pembulhh
darah

Vasokontriksi

Gangguan sirkulasin Otak

Resistensi pembuluh darah

otak meningkat

Nyeri kepala
2 Data subjektif : Hipertensi Gangguan komunikasi
verbal
keluarga klien mengatakan
klien tidak bisa
berkomunikasi Suplai darah ke otak
terganggu

Data objektif:
Klien tidak dapat Penurunan fungsi pada
menjulurkan lidahnya korteks serebri

Motorik bicara
terganggu

Gangguan komunikasi
verbal
3 Data Subjektif: Gannguan sirkulasi Intoleransi aktivitas

18
 keluarga klien mengatakan
klien tidak bisa
menggerakan anggota badan Pembuluh darah
sebalah kanan, kekuatan
otot
Sistemik
Data objektif:
selama di rumah sakit Vaokonttriksi
pergerakan klien lemah
karena anggota gerak
sebelah kanan mengalami
kelemahan olahraga yang Apterload meningkat
dilakukan hanya ROM
pasif saja
Fatigue

Kelemahan

Intoleransi aktivitas
4 Ds: keluarga klien Kelemahan Defisit perawatan diri
mengatakan klien belum
mandi dan mengganti
pakaian sejak dirawat di
Menurunnya motivasi
rumah sakit
dalam perawatan diri

Do:
Gangguan pemeliharaan
- klien tampak kotor dan kesehatan
tercium bau tak sedap
- Keadaan kulit kotor
dan lembab karena
keringat, gigi kuning, Defisit perawatan diri
dan nafas bau

2. Memasukan masalah dan etiologi kedalam format diagnosa keperawatan dengan

menambahkan kata “berhubungan dengan”

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

19
Nama klien / umur : Tn. H/62 tahun No. Register : -
Ruangan / No. Kamar :V

No.D Diagnosis keperawatan Tanggal Tanggal teratasi Paraf dan nama

x (berdasarkan prioritas) ditemukan
1 Hipertensi b.d Resistensi 07-06-2020 Belum teratasi
pembuluh darah otak
meningkat d.d:
Data subjektif:
Henti Sulastri
Klien mengeluh pusing dan
tiba-tiba jatuh pingsan
Data objektif: TD: 180/70
2 Gangguan komunikasi 07-06-2020 Masalah teratasi
verbal b.d Motorik wicara
terganggu d.d
Data subjektif :
Henti Sulastri
keluarga klien mengatakan
klien tidak bisa
berkomunikasi

Data objektif:
Klien tidak dapat
menjulurkan lidahnya

3 Intoleransi aktivitas b.d 07-06-2020 Belum teratasi

kelemahan d.d:
Data Subjektif:
keluarga klien mengatakan
klien tidak bisa
menggerakan anggota badan
sebalah kanan, kekuatan otot

Data objektif:
selama di rumah sakit
pergerakan klien lemah
karena anggota gerak
sebelah kanan mengalami
kelemahan olahraga yang
20
 dilakukan hanya ROM
pasif saja

4 Defisit perawatan diri b.d 07-06-2020 Masalah teratasi

kelemahan d.d:
Ds: keluarga klien
mengatakan klien belum
mandi dan mengganti
pakaian sejak dirawat di
rumah sakit

Do:
- klien tampak kotor dan
tercium bau tak sedap
- Keadaan kulit kotor
dan lembab karena
keringat, gigi kuning,
dan nafas bau

21
PENUGASAN TOPIK 3
Untuk memperdalam pemahaman Anda mengenai materi praktikum di atas, kerjakanlah
latihan berikut!
Berdasarkan latihan merumuskan diagnosa yang sudah Anda buat pada Topik 2,
pilihlah salah satu diagnosanya kemudian susunlah perencanaan tindakan keperawatan yang
memenuhi kriteria SMART.
A. Menentukan tujuan dan kriteria hasil, mendokumentasikan rencana
keperawatan yang akan dilakukan dan rasionalisasinya.

Nama klien / umur : Tn. H/62 tahun No. Register : -

Ruangan / No. Kamar :V

No Tujuan dan Rencana Tindakan Rasional Paraf

Kriteria
Hasil
1 Tujuan : - Observasi ttv - untuk
- berikan mengetahui
Setelah dilakukan tindakan keadaan umum
nonfarmakolo dan tindakan
tindakan gi yaitu yang akan
keperawatan kompres dilakukan
selama 3x24 jam dingin pada tindakan
diharapkan tekanan dahi pijat selanjutnya
darah klien punggung dan - untuk
menurun dengan leher menurunkan
batas normal - kolaborasi tekanan vaskuler
dengan kriteria pemberian serebral dan
hasil : analgesik memperlabatatau
(antalgin. memblok respon
- klien asam simpatis, epektif
mengungkapka mepenamat) dalam
n sakit kepala menghilangkan
berkurang sakit kepala dan
- klien tampak komplikasinya
nyaman - untuk
- ttv klien dalam menurunkan atau
keeadaan mengontrol nyeri
normal dan menurunkan
rangsang sitem
saraf simpatis

2. Setelah dilakukan - lakukan - untuk

tindakan asuhan latihan untuk meningkatkan
keperawatan 3x24 memperbaiki kejelasan suara
jam gangguan pariasi suara - untuk
koumikasi verbal - lakukan menguatkan
dapat teratasi latihan lidah lidah dan
dengan kriteria - jelaskan meningkatkan
hasil keuntungan retan artikulasi
berbicara - untuk membantu
- klien mampu memperbaiki
melakukan kebersihan
komunikasi muskular bicara
verbal dengan dan
cara yang meningkatkan
sesuai dan keccepattan
dapat diterima volume dan
orang lain
 artiluasi
3 Setelah dilakukan - lakukan - untuk mencegah
tindakan selama program terjadinya
3x24 jam latihan kontraktur sendi
diharapkan masalah meningkatkan dan otot
intoleransi aktivitas program - untuk
dapat teratasi kegiatan otot mempertahankan
dengan kriteria - bantu klien mobilisasi dan
hasil: melakukan fungsi
latihan ROM sendi/posisi
- berpartsipasi pasif normal
dalam - kolaborasi ekstremitas
beraktivitas ahli fisiotrafi - untuk membantu
fisik disertai untuk latihan dalam
peningkatan fisik peningkatan
tekanan dara, fungsi sendi dan
nadi dan meningkatkan
respirasi kekuatan otot
- mampu
melakukan
aktivitas sehari-
hari secara
mandiri
- ttv normal
- mampu
berpindah
dengan atau
tanpa bantuan
alat

4 Setelah dilakukan - berikan - untuk membantu

tindakan 3x24 jam penkes meningkatkan
masalah perawatan mengenai pengetahuan
diri klien dapat pentingnya klien dan
teratasi dengan perawatan diri memberikan
kriteria hasil: - bantu klien motivasi klien
mandi tentang
- mampu untuk ditempat tidur pentingnya
membersihkan kebersihan diri
tubuh sendiri - untuk tetap
secara mandiri menjaga
dengan atau keberihan klien
tanpa alat bantu
- mampu untuk
melakukan
aktifitas
perawatan fisik
dan pribadi
secara mandiri
atau dengan
alat bantu

PENUGASAN TOPIK 4

Untuk memperdalam pemahaman anda mengenai materi praktikum diatas,

kerjakanlah latihan berikut!
 Berdasarkan latihan merumuskan rencana keperawatan yang sudah anda
buat pada topik 3, dokumentaikanlah tindakan keperawatan yang anda telah
lakukan sesuai dengan prinsip implementas.

1. Dokumentasikan semua tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan rencana

dengan mengubah kata perintah menjadi kata kerja. masukkan ke kolom
implementasi dan respon.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama klien / umur : Tn. H/62 tahun No. Register : -

Ruangan / No. Kamar :V

Tanggal/ja No.Dx Implementasi dan respon Paraf dan

m Nama Jelas
07-06-2020 1 - Mengobservasi ttv
- Memberikan tindakan
07.00 nonfarmakologi yaitu kompres
dingin pada dahi pijat punggung dan Henti
leher Sulastri
- Berkolaborasi pemberian analgesik
(antalgin. asam mepenamat)
RESPON:
S: pasien mengatakan nyeri kepala
sudah berkurang
O: TD 140?90
A: Maalah Belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

07-06-2020 2 - Melakukan latihan untuk

memperbaiki pariasi suara
07.15 - Melakukan latihan lidah
- Menjelaskan keuntungan berbicara Henti
RESPON: Sulastri
S: keluarga klien mengatakan klien
sudah mulai bisa berkomunikasi
O: Klien mampu mengeluarkan lidahnya
A: masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
07-06-2020 3 - Melakukan program latihan
meningkatkan program kegiatan
80.00 otot
- Membantu klien melakukan latihan
ROM pasif Henti
- Berkolaborasi ahli fisiotrafi untuk
latihan fisik Sulastri
RESPON:
S: Keluarga klien mengatakan klien
 sudah bisa menggerakan anggota badan
sebelah kanan namun belum aktif
O: Klien mampu mengikuti perawat
dalam latihan Rom pasif
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
07-06-2020 4 - Memberikan penkes mengenai
pentingnya perawatan diri
80.15 - Membantu klien mandi ditempat
tidur Henti
RESPON: Sulastri

S: Keluarga klien mengatakan klien

sudah mandi dengan bantuan keluarga
O: klien tampak berih dan segar
A: masalah teratasi
P: Hentikan intervensi