PANDUAN PRAKTIK KLINIK MAHASISWA

KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN & FARMASI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEMESTER VII
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR

SEMESTER GANJIL
TAHUN AJARAN 2020/2021
SAMARINDA

1
 Foto

3x4

DATA PEMILIK BUKU

Nama Mahasiswa :
NIM :
Fakultas/ Universitas :
Jenis Kelamin :
Tempat/tgl lahir :
Tingkat / Semester :
Alamat Asal :
Alamat di Samarinda :

Samarinda,...................20..
Pemilik

( )

2
 Nabi Shalallahu alaiwasalam bersabda,

“ barang siapa yang menempuh jalan untuk menuntut ilmu maka Allah akan
memudahkan baginya di antara jalan menuju surga. Sesungguhnya malaikat
meletakan sayapnya sebagai tanda ridho pada penuntut ilmu. Sesungguhnya
orang yang berilmu dimintai ampun oleh setiap penduduk langit dan bumi,
sampai pun ikan yang berada didalam air

(HR. Abu Daud no. 3641)

3
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur atas ke hadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat hidayah
serta pertolongan-Nya sehingga buku panduan praktik klinik keperawatan Semester VII ini
dapat terselesaikan.

Buku panduan ini berisi uraian target aktivitas dan keterampilan mahasiswa yang akan
dicapai sesuai dengan tujuan kurikulum Fakultas Ilmu Kesehatan dan Farmasi Program Studi
Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur. Kami mengucapkan
terimakasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak pengelola, rekan-rekan Dosen, dan Staf
Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur yang telah
memberikan sumbangsih baik tenaga maupun pikiran dalam proses penyusunan bukan panduan
ini.

Dengan hadirnya buku panduan ini, diharapkan proses pembelajaran praktik klinik
keperawatan dapat lebih terarah, dan mahasiswa dapat menggunakan buku ini sebagai landasan
untuk melakukan kegiatan praktek dengan baik dengan harapan tujuan pendidikan dapat
tercapai dengan tepat.

Dalam penulisan buku ini tidak lepas dari kekurangan untuk itu saran dan kritik sangat
kami harapkan demi perubahan kearah yang lebih baik dari buku pedoman ini.

Samarinda, Desember 2020

Penyusun

4
Kontributor :

1. Koordinator Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat II

Ns. Maridi MD, S.Kep, M. Kep
2. Koordinator Mata Kuliah Keperawatan Kritis
Ns. Taufik Septiawan, M.Kep

Penasehat :

1. Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan UMKT

Ns. Dwi Rahmah Fitriani, M.Kep
2. Sekretaris Program Studi Ilmu Keperawatan UMKT
Rusni Masnina S.Kp, MPH

Penyusun :

Koordinator II Program Studi Ilmu Keperawatan UMKT

Ns. Taufik Septiawan, S.Kep., M.Kep

VISI MISI

5
 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN UMKT

A. VISI, MISI, TUJUAN DAN SASARAN PROGRAM STUDI

1. Visi Program Studi

Pada tahun 2037, menjadi Program Studi Ilmu Keperawatan Islami yang berbasis
teknologi informasi, unggul dibidang kegawatdaruratan dan berkontribusi terhadap
penyelesaian masalah sosial serta lingkungan.

2. Misi program studi

Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kesehatan dan Farmasi Universitas
Muhammadiyah Kalimantan Timur mengemban misi:
a. Menyelenggarakan pendidikan keperawatan yang Islami, unggul dibidang
kegawatdaruratan dan berbasis teknologi informasi yang peka terhadap masalah
kesehatan di masyarakat.
b. Mengembangkan riset dibidang keperawatan dan berkonstribusi dalam
penyelesaian masalah sosial dan lingkungan.
c. Menerapkan ilmu pengetahuan dan teknologi keperawatan dalam bentuk
pengabdian masyarakat untuk menjadi solusi masalah sosial khususnya
pengangguran, kemiskinan dan lingkungan.
d. Mengembangkan kerjasama di bidang keperawatan dengan berbagai pihak yang
saling menguntungkan baik di dalam ataupun luar negeri.

3. Tujuan program studi

a. Menghasilkan lulusan tenaga keperawatan yang berkarakter, berwawasan dan
berkemajuan, berpijak pada nilai-nilai keislaman dan mampu memanfaatkan
teknologi informasi yang berkonstribusi terhadap pembangunan dan penyelesaian
masalah sosial dan lingkungan.
b. Menghasilkan produk penelitian IPTEKS keperawatan berbasis teknologi informasi
dan ramah lingkungan.
c. Melaksanakan pengabdian masyarakat dalam bidang keperawatan untuk menjadi
solusi khususnya pengangguran, kemiskinan dan lingkungan.

6
 d. Menghasilkan kerjasama dalam catur dharma PT dibidang keperawatan yang
produktif dan saling menguntungkan dengan berbagai pihak baik dalam maupun
luar negeri.
4. Sasaran
a. Peningkatan mutu pembelajaran dan lulusan tenaga keperawatan yang unggul
dibidang kegawatdaruratan berlandaskan Al Islam dan KeMuhammadiyahan.
b. Pengembangan sumber daya manusia; dosen keperawatan dan tenaga kependidikan.
c. Peningkatan penelitian dan publikasi ilmiah dosen
d. Peningkatan kerjasama sebagai wahana pendidikan baik dalam maupun luar negeri.

7
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................................. 4
KONTRIBUTOR..................................................................................................... 5
VISI MISI................................................................................................................. 6
BAB I PENDAHULUAN......................................................................................... 9
A. Latar Belakang ......................................................................................... 9
B. Tujuan........................................................................................................ 10

BAB II STRATEGI PEMBELAJARAN............................................................... 12

A. Metode dan Evaluasi.................................................................................. 12
B. Tugas Mahasiswa....................................................................................... 12
C. Tugas Pembimbing.................................................................................... 14
D. Peraturan Praktik Klinik Keperawatan..................................................... 14
E. Penilaian.................................................................................................... 17
F. Sistematika Penulisan Laporan.................................................................. 17

BAB III TEMPAT DAN WAKTU PRAKTIK…................................................. 19

A. Tempat Praktik......................................................................................... 19
B. Waktu Praktik........................................................................................... 19

BAB IV PENUTUP….............................................................................................. 20

LAMPIRAN

8
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Berdasarkan Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia (KKNI), seorang lulusan S1

harus dapat menggunakan Ilmu pengetahuan dan tehnologi dalam bidang keahliannya serta
mampu beradaptasi terhadap situasi yang dihadapi dalam penyelesaian masalah di era ini.
Lulusan S1 juga diharapkan untuk bertanggung jawab terhadap pekerjaan yang dijalaninya.
Sejalan dengan hal tersebut, berdasarkan pada kurikulum S1 Ilmu Keperawatan bahwa
asuhan keperawatan profesional dilaksanakan dengan menggunakan pengetahuan teoritik
yang mantap dan kokoh dari berbagai disiplin ilmu yang terkait dengan ilmu keperawatan,
disamping berbagai ilmu dasar, perilaku dan sosial sebagai landasan yang digunakan dalam
melakukan pengkajian, perumusan diagnosa, penyusunan perencanaan dan melaksanakan
tindakan keperawatan hingga proses evaluasi dalam Asuhan Keperawatan.
Berdasarkan Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia (KKNI) dan kurikulum S1
Ilmu Keperawatan di atas, maka mahasiswa Ilmu Keperawatan memiliki kewajiban untuk
mampu menunjukkan kemampuan keterampilan dan pengetahuannya yang uptodate yang
bersinergi dengan etika dan moral pada sikap caring yang berkembang secara terus menerus
langsung kepada klien yang dirawat di rumah sakit atau layanan kesehatan lainnya dan
berusaha untuk memberikan asuhan keperawatan profesional yang berkualitas dan ter
uptodate.
Program Studi Ilmu Keperawatan UMKT merupakan perpaduan ilmu pengetahuan
(Sains), dan keahlian praktis yang menunjang pengembangan profesi keperawatan pada era
globalisasi. Program ini akan membekali kompetensi yang lebih mahir untuk mencapai Visi
dan misi sehingga terbentukanya insan indonesia yang profesional, amanah, berakhlak mulia
dan kompetitif dibidang keperawatan yang mampu melakukan asuhan keperawatan secara
baik untuk meningkatkan derajat kesehatan individu, keluarga dan masyarakat.
Untuk tercapainya tujuan program belajar mengajar dan dalam rangka melatih
kompetensi mahasiswa guna meningkatkan praktik klinik keperawatan, maka mahasiswa S1
Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Kalimantan Timur diwajibkan untuk
melaksanakan Praktik Klinik Keperawatan

9
 Proses belajar mengajar di lahan praktek ini diharapkan memberikan kesempatan
kepada mahasiswa ilmu keperawatan untuk melatih kemampuan kognitif, afektif dan
psikomotorik (skill) yang terintegrasi dengan etik dan moral yang telah didapatkan di kelas
dan laboratorium selama mengikuti kegiatan belajar mengajar di institusi pendidikan
UMKT. Fasilitas Kesehatan seperti Rumah Sakit, Puskesmas, atau klinik diharapkan dapat
digunakan untuk memenuhi pelaksanaan kegiatan belajar praktik klinik keperawatan oleh
Mahasiswa Ilmu Keperawatan UMKT.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan praktik klinik keperawatan diharapkan mahasiswa kompeten
dalam melakukan prosuder keterampilan dasar dan dalam memberikan asuhan :
a. Keperawatan gawat darurat II
b. Keperawatan Kritis
2. Tujuan Khusus
Setelah melakukan Praktik Klinik selama 6 minggu diharapkan mahasiswa dapat :
a. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada kasus Keperawatan Gawat
Darurat II, Keperawatan Kritis yang meliputi :
1) Mengaplikasikan keterampilan pemeriksaan fisik (head to toe)
2) Mengaplikasikan keterampilan pemeriksaan tanda – tanda vital
3) Mengaplikasikan keterampilan pengambilan sample untuk pemeriksaan
laboratorium.
4) Mengaplikasikan komunikasi terapeutik pada pasien.
b. Mampu menyusun diagnosa keperawatan pada kasus Keperawatan Gawat Darurat
II, Keperawatan Kritis berdasarkan data – data yang diperoleh dari hasil pengkajian
dengan menggunakan format NANDA atau SDKI
c. Mampu menyusun tujuan keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan yang
diangkat dan ditulis dengan menggunakan format SMART.
d. Mampu menyusun rencana tindakan keperawatan berdasarkan diagnosa
keperawatan yang diangkat.
e. Mampu melakukan tindakan pada kasus Keperawatan Gawat Darurat II,
Keperawatan Kritis sesuai dengan rencana tindakan keperawatan yang disusun dan
berdasarkan kondisi klien. Tindakan keperawatan yang dilakukan meliputi

10
 1) Mengaplikasikan keterampilan dalam melakukan perlindungan diri (universal
precaution).
2) Mengaplikasikan keterampilan pada pasien dengan masalah hygiene.
3) Mengaplikasikan keterampilan pada pasien dengan masalah intregitas kulit dan
luka.
4) Mengaplikasikan keterampilan pada pasien dengan masalah nutrisi.
5) Mengaplikasikan keterampilan pada pasien dengan masalah eliminasi.
6) Mengaplikasikan keterampilan pada pasien dengan masalah gangguan pada
Airway, Breathing, dan Circulation
7) Mengaplikasikan keterampilan pada pasien dengan masalah cairan dan
elektrolit.
8) Mengaplikasikan keterampilan pada pasien dengan masalah rasa aman dan
nyaman
9) Mengaplikasikan keterampilan pada pasien dengan masalah gangguan
ambulasi dan mobilisasi
10) Mengaplikasikan keterampilan memberikan obat pada pasien.
11) Mengaplikasikan komunikasi terapeutik & PENDKES pada pasien.
f. Mampu menyusun evaluasi keperawatan berdasarkan dengan diagnosa, tujuan,
rencana, dan implementasi keperawatan yang telah dilakukan dengan menggunakan
format SOAP.

11
 BAB II
STRATEGI PEMBELAJARAN

A. Metode dan Evaluasi

Metode Pembelajaran yang dipakai adalah pre post conference, dan BST. Evaluasi
dilaksanakan dengan cara menilai target kompentensi yang dicapai, penilaian sikap dan
hasil dokumentasi serta responsi dari penugasan individu berupa Laporan Pendahuluan dan
Asuhan Keperawatan atau Resume pada kasus Keperawatan Gawat Darurat II,
Keperawatan Kritis masing masing satu laporan

B. Tugas Mahasiswa

1. Tugas – Tugas individu Mahasiswa

a. Mengisi daftar hadir mahasiswa yang tersedia di ruangan tempat praktik dan di
dalam buku panduan praktik
b. Mengikuti kegiatan Pre dan Post Conference serta kegiatan bimbingan dengan
CI/ Presepor/ Perawat ruangan yang ditunjuk untuk mewakili
c. Menyelesaikan tugas target dan kompetensi dengan didampingi oleh CI/
Preseptor/Perawat ruangan yang ditunjuk untuk mewakili serta meminta tanda
tangan kepada pendamping setiap melakukan tindakan / ketrampilan
d. Menyusun Asuhan keperawatan lengkap dengan laporan pendahuluan
1) Ketentuan Membuat Laporan Pendahuluan :
a) Laporan Pendahuluan dibuat sesuai dengan sistematika yang telah
disediakan (terlampir)
b) Laporan Pendahuluan dibuat sebelum hari pertama dinas setelah
mengetahui kasus yang akan diambil pada rotasi dinas tersebut
c) Laporan Pendahuluan ditulis tangan dengan naskah asli dan bukan hasil
foto copy
d) Responsi Laporan Pendahuluan dilaksanakan pada hari pertama dinas
sebelum mahasiswa mengelola kasus masing-masing
e) Jika pada akhir rotasi dinas Laporan Pendahuluan belum dibuat, maka
mahasiswa tidak diberi kesempatan lagi untuk membuat Laporan

12
 Pendahuluan susulan, dan nilai dokumentasi serta responsi Laporan
Pendahuluan dianggap Nol (0)
f) Jika pada akhir rotasi dinas, Laporan Pendahuluan sudah dibuat tapi
belum diresponsi karena alasan yang telah disepakati bersama antara
pembimbing dan mahasiswa, maka pengumpulan dan responsi dapat
disesuaikan dengan kesepakatan yang dibuat antara pembimbing dan
mahasiswa
g) Jika Laporan Pendahuluan telah dibuat, tapi mahasiswa tidak
menghadap pembimbing untuk di responsi tanpa ada alasan yang di
komunikasikan kepada pembimbing maka mahasiswa hanya diberi nilai
untuk pengumpulan laporan tanpa ada nilai responsi
2) Ketentuan Membuat Dokumentasi Asuhan Keperawatan (ASKEP) :
a) Laporan ASKEP dibuat sesuai dengan sistematika yang telah disediakan
(terlampir)
b) Laporan ASKEP dibuat di mulai di hari pertama dinas sampai di akhir
rotasi diruangan berasangkutan setelah mendapatkan kasus yang
diambil pada rotasi dinas tersebut
c) Laporan ASKEP ditulis tangan dengan naskah asli dan bukan hasil foto
copy
d) Responsi ASKEP dilaksanakan pada awal rotasi dinas berikutnya atau
sesuai kontrak dengan pembimbing (setelah laporan askep lengkap
dibuat sampai akhir rotasi dinas)
e) Jika pada awal rotasi dinas berikutnya, Laporan ASKEP sudah dibuat
tapi belum diresponsi karena alasan yang telah disepakati bersama
antara pembimbing dan mahasiswa, maka pengumpulan dan responsi
dapat disesuaikan dengan kesepakatan yang dibuat antara pembimbing
dan mahasiswa
f) Jika Laporan ASKEP telah dibuat, tapi mahasiswa tidak menghadap
pembimbing untuk di responsi tanpa ada alasan yang di komunikasikan
kepada pembimbing maka mahasiswa hanya diberi nilai untuk
pengumpulan laporan tanpa ada nilai responsi
e. Mempersiapkan alat dan bahan untuk praktik dalam pencapaian target
kompetensi

13
 f. Melaksananan dan mendokumentasikan Asuhan Keperawatan
g. Mengumpulkan laporan dan responsi pada masing-masing pembimbing/
Koordintaor mata kuliah pada akhir waktu dinas di institusi pendidikan (sesuai
waktu yang ditentukan). Jika ada mahasiswa belum melaksanakan responsi pada
waktu yang telah ditentukan, maka nilai responsi tidak ada (0)
C. Tugas Pembimbing (Klinik/ Institusi Pendidikan)
1. Melakukan pengecekan terhadap daftar hadir mahasiswa (Pembimbing
Klinik/Pendidikan)
2. Mengorientasikan mahasiswa terhadap petugas dan perawat, ruangan bersangkutan,
pasien di ruangan bersangkutan, serta alat – alat dan prosedur kerja yang ada pada
ruangan bersangkutan
3. Memfasilitasi praktik mahasiswa dalam mencari kasus
4. Apabila tidak ada pembimbing pendidikan, pembimbing klinik memiliki kewenangan
untuk mengadakan pre dan post konference setiap hari
5. Membimbing mahasiswa melakukan BST, dengan memberikan secara langsung asuhan
keperawatan pada klien sesuai dengan kerangka acuan praktik
6. Mengetahui dan menandatangani daftar hadir mahasiswa (datang & pulang) serta
memantau kehadiran mahasiswa.
7. Membimbing dan mendampingi target kompetensi atau keterampilan mahasiswa
8. Melakukan responsi Laporan Pendahuluan dan Askep terhadap mahasiswa
(Pembimbing dari Akademik/ pendidikan)
9. Mempunyai kewenangan untuk menegur dan mengevaluasi perilaku mahasiswa dan
menandatangani masalah yang terkait dengan lapangan
10. Menandatangani ceklist keterampilan apabila mahasiswa sudah melakukannya
11. Menilai moral, etika, sikap dan profesionalitas dari mahasiswa termasuk kemampuan
dalam mencapai kompetensi.
D. Peraturan Praktek Klinik Keperawatan
1. Peraturan Umum

a. Semua mahasiswa datang ke ruangan 15 menit sebelum jam kerja rumah sakit dan
pulang tepat pada waktunya (mengikuti jam kerja rumah sakit).

b. Apabila mahasiswa datang terlambat lebih dari 15 - 30 menit dari standar waktu
praktik yang berlaku maka harus menambah jam dinas selama 1 jam.

14
c. Apabila mahasiswa datang terlambat lebih dari 35 menit dari standar waktu praktik
yang ditentukan maka tidak diperbolehkan mengikuti praktek dan harus mengganti
praktek setelah periode praktik klinik keperawatan selesai.
d. Semua mahasiswa harus mengisi presensi praktek yang ada pada ruangan masing-
masing setiap datang dan pulang setiap harinya.
e. Semua mahasiswa harus datang sesuai dengan shift jadwal yang telah ditentukan
apabila mengadakan pergantian jadwal harus sepengetahuan pembimbing atau
koordinator Praktik Klinik dari Institusi Pendidikan.
f. Mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan tempat praktek tanpa sepengetahuan
pembimbing.
g. Apabila karena sesuatu hal tidak dapat mengikuti praktik, harus mengganti sejumlah
waktu yang ditinggalkan.
h. Apabila mahasiswa meninggalkan praktek karena :
1) Sakit, harus menyertakan surat keterangan dokter dari rumah sakit tempat praktek
dengan diketahui oleh koordinator praktek akademik dan wajib mengganti dinas/
Praktik 1 hari yang tinggalkan
2) Musibah/halangan harus menyertakan surat ijin dengan diketahui koordinator
praktek akademik dan wajib mengganti dinas/ Praktik selama 2 hari yang
ditinggalkan
3) Alpha atau tanpa keterangan maka wajib mengganti dinas/ Praktik sebanyak 3
kali dari jumlah yang ditinggalkan
i. Menggunakan waktu yang tersedia selama di ruangan dengan sebaik-baiknya untuk
mempelajari kasus yang ada dan kompetensi yang harus didapatkan
j. Bagi mahasiswa yang tidak membawa tugas pada hari tersebut tidak diperbolehkan
praktek pada shift tersebut
j. Semua mahasiswa yang praktik wajib menggunakan seragan praktik dan atribut yang
telah di tentukan dari instansi pendidikan UMKT. Untuk penggunaan baju di kamar
operasi dan VK memahasiswa dapat meminjam baju di laboratorium UMKT untuk
digunakan saat praktik ke lapangan. Untuk di ruang HD, ICU, ICCU, PICU dan
NICU mahasiswa diwajibkan menggunakan seragam lengkap dan membawa jas
Laboratorium yang diberikan oleh kampus serta membawa sendal jepit secara
mandiri
k. Bila tidak menggunakan seragam lengkap sesuai dengan ketentuan dari RS dan
istitusi pendidikan, maka mahasiswa tidak diperkenankan mengikuti praktek

15
 1) Mahasiswa putra
a) Rambut dipotong rapi tidak melebihi kerah baju dan tidak boleh di cat.
b) Tidak boleh memakai kalung, gelang
2) Mahasiswa putri
a) Make up tidak boleh berlebihan
b) Bagi yang berjilbab diharapkan jilbab tidak mengganggu aktivitas praktik
l. Tidak diperbolehkan memakai cincin.
m. Diperbolehkan memakai jam tangan.
n. Kuku dipotong pendek dan tidak dicat.
o. Semua mahasiswa yang praktik harus memakai sepatu sesuai ketentuan dari institusi.
p. Setiap mahasiswa diwajibkan untuk membawa perlengakapan praktek (nursing kit).
q. Setiap mahasiswa diwajibkan untuk mempertahankan /menjaga kesehatan dan selalu
makan pagi/sore/malam maupun vitamin sebelum pergi praktik ke ruangan.
r. Membawa buku panduan praktek, laporan dan tugas serta lainnya.
2. Peraturan Khusus
a. Mahasiswa harus memenuhi standar kehadiran 100% dalam praktek.
b. Apabila mahasiswa melakukan 3 kali bolos baik dalam waktu beruntun atau terpisah
dalam satu periode praktik di Rumah Sakit bersangkutan (Alpha atau tidak masuk
praktek tanpa ijin) maka mahasiswa tidak diperbolehkan melanjutkan praktek di
rumah sakit dan harus mengulang di semester berikutnya.
c. Surat ijin harus diterima Koordinator Praktek Klinik paling lambat:
a) Sakit: 3 hari terhitung sejak hari pertama tidak masuk praktek
b) Ijin: 3 hari sebelum tanggal ijin
c. Mahasiswa yang belum memenuhi standar kehadiran 100% harus mengganti untuk
memenuhi standar 100% dan harus meminta kepada Prodi terkait surat untuk
mengganti dinas/ praktik yang ditinggalkan dan wajib membawa surat ganti
dinas/praktik pada saat melakukan praktik di ruangan bersangkutan
d. Penggantian jadwal dinas tidak diperkenankan pada hari yang sama atau double
shift.
e. Mahasiswa yang tidak memenuhi standar kehadiran 100% tanpa keterangan
dan tidak mengganti ketidakhadiran tersebut dan tanpa sepengetahuan
koordinator dinyatakan tidak lulus/ gagal dan harus mengulang pada pada mata
ajar tahun depan.

16
 f. Mahasiswa wajib menyerahkan ASKEP dan Laporan Pendahuluan, Resume, target
kompetensi, absensi sesuai kesepakatan dengan pembimbing dari institusi
pendidikan .
3. Sanksi
a. Setiap tindakan plagiat, baik yang mencontek maupun yang memberikan contekan
maka nilai tidak akan dikeluarkan.
b. Setiap pelanggaran praktik/pelanggaran peraturan yang berlaku di lahan praktik
diberikan sanksi oleh pendidikan menurut berat ringannya pelanggaran.
c. Mahasiswa yang menghilangkan/merusak alat milik lahan praktik yang dipakai
untuk praktik harus mengganti sesuai ketentuan lahan Praktik.
d. Nursing error yang berakibat beban biaya bagi pasien maka mahasiswa tersebut
harus menanggung 100% sesuai kerugian yang ditimbulkan.

SITUASI KHUSUS (MENGGUNAKAN MEDIA DARING)

1. OPEN LEARNING UMKT adalah aplikasi untuk memfasilitasi Praktik Klinik Selama
Masa Pandemic COVID-19
2. Terdapat Panduan Praktik yang dapat di download
3. Terdapat pembagian kelompok dan Jadwal Praktik Yang dapat di download
4. Terdapat pembagian praktik mata kuliah sesuai jadwal praktik
5. Apabila ada hal yang belum dimengerti silahkan hubungi pembimbing anda
6. Silahkan kumpulkan tugas anda pada template yang telah disediakan
7. Silahkan pelajari SOP dan Video Tutorial yang disediakan
8. Kerjakan dan Kumpulkan tugas anda
9. Wajib untuk mengikuti kegiatan konsul
10. Konsul dapat dilakukan via Komen atau menggunakan aplikasi Zoom Meet/ Google
Meet sesuai kontrak dengan pembimbing
11. Wajib untuk mengikuti kegiatan responsi
12. Responsi dapat dilakukan via Komen atau menggunakan aplikasi Zoom Meet/ Google
Meet sesuai kontrak dengan pembimbing
13. Masuk atau Login Sesuai dengan Jadwal DInas yang tersedia
14. Keluar atau Logout kemudian masuk atau login ke stase berikutnya sesuai dengan
jadwal
15. jangan sampai salah kelas/ruang pada saat pengumpulan/upload tugas

17
  Kesalahan tempat dalam pengumpulan tugas maka tugas anda tidak akan terbaca oleh
pembimbing anda pada stase tersebut sehingga perlu segera anda perbaiki dan hubungi
pembimbing anda

E. Penilaian
1. Nilai Akhir didapatkan dari (Untuk Kep. Kritis dan KGD II)
a. Dokumentasi Laporan Pendahuluan (Keperawatan Gawat Darurat II {1
LP}, Keperawatan Kritis {1LP}) : 20 %
b. Dokumentasi Askep (Keperawatan Gawat Darurat II {1 Askep},
Keperawatan Kritis {1 Askep}) : 35 %
c. Responsi (Keperawatan Gawat Darurat II, Keperawatan Kritis ) : 15 %
d. Target Kompetensi : 20 %
e. Penilaian Sikap : 10 %
F. Sistematika Penulisan Laporan
1. Format Laporan Pendahuluan
a. Konsep Penyakit :
1) Pengertian
2) Etiologi
3) Tanda gejala
4) Komplikasi
5) Patofisiologi
6) Pathway
7) Penatalaksanaan Farmakologis dan Non Farmakologis
b. Konsep Asuhan Keperawatan :
1) Anamnesa
2) Pengkajian Fisik
3) Laboratorium dan Pemeriksaan penunjang
4) Diagnostik
c. Diagnosa Keperawatan (berdasarkan Prioritas) NANDA/SDKI
d. Penetapan tujuan dan kriteria evaluasi menggunakan NOC/SLKI
e. Rencana Keperawatan NIC/SIKI

18
 f. Daftar Pustaka
2. Format ASKEP
a. Identitias Pasien
b. Pengkajian
1) Anamnesa
2) Pengkajian Fisik
3) Laboratorium
4) Diagnostik
c. Analisa Data
c. Diagnosa Keperawatan (Tegakan Semua diagnosa keperawatan
yang ditemukan dan disusun berdasarkan prioritas) menggunakan
NANDA/ SDKI
d. Penetapan Rencana keperawatan, Tujuan, dan kriteria Evaluasi
(SMART) menggunakan NIC/SIKI dan NOC/SLKI
e. Implementasi
f. Evaluasi

19
 BAB III

TEMPAT DAN WAKTU PRAKTIK

A. Tempat Praktik
Lahan praktik yang digunakan oleh mahasiswa Ilmu Keperawatan Universitas
Muhammadiyah Kalimantan Timur semester VII adalah di lingkungan tempat tinggal masing-
masing karena selama masa pandemik Covid-19 Rumah Sakit belum bisa menerima mahasiswa
untuk praktik. Pengumpulan tugas dapat dilakukan melalui Open Learning UMKT

B. Waktu Praktik
Praktik klinik Keperawatan Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan semester VII
berlangsung selama 2 minggu yaitu mulai 28 Desember 2020 hingga 9 Januari 2021

20
 BAB IV

PENUTUP

Seorang perawat Profesional harus memiliki kecakapan dalam hal aspek kognitif, afektif dan
psikomotor. Untuk mencapai hal tersebut peran institusi pendidikan menjadi sangat penting dalam
menyiapkan lulusannya agar memiliki kompetensi yang mumpuni yang melingkupi tiga aspek tersebut
untuk dapat memberikan layananan kesehatan berupa Asuhan Keperawatan yang komprehensif dan
holistik. Layanan Asuhan keperawatan haruslah uptodate mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan
dan tehnologi dibidang kesehatan yang terjadi dari waktu ke waktu. Buku panduan ini dibuat sebagai
salah satu penunjang untuk memfasilitasi mahasiswa program studi ilmu keperawatan semester VII
untuk dapat terarah selama melakukan Praktik Klinik Keperawatan sehingga dapat mencapai target
kompetensi Keperawatan Gawat Darurat II, Keperawatan Kritis di semester VII sebagai bekal untuk
menjadi seorang perawat yang profesional. Semoga buku panduan ini dapat digunakan sebagaimana
mestinya serta kritik dan saran sangat kami butuhkan untuk perbaikan buku panduan ini kearah yang
lebih baik lagi.

21
 CATATAN
1. SELAMA MASA PANDEMIK COVID – 19, KEGIATAN PRAKTIK
KLINIK KEPERAWATAN DITIADAKAN UNTUK
DILAKSANAKAN DIRUMAH SAKIT SAMPAI PADA BATAS
WAKTU YANG BELUM BISA DITENTUKAN SESUAI DENGAN
KONDISI YANG ADA
2. UNTUK MEMFASILITASI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
MAKA DIGUNAKAN SISTEM E- LEARNING MENGGUNAKAN
OPEN LEARNING UMKT UNTUK MEMFASILITASI
PENGUMPULAN TUGAS MAUPUN RESPONSI
3. TUGAS LP ASKEP DAN BISA DILAKSANAKAN PADA
KELUARGA MASING-MASING INDIVIDU YANG MENGALAMI
PERMASALAHAN KESEHATAN
4. TARGET KOMPETENSI DIBUAT DALAM BENTUK VIDEO
DENGAN PROBANDUS DARI PIHAK KELUARGA SENDIRI DAN
DI UPLOAD KE OL UMKT
5. TARGET KOMPETENSI TELAH DIPILAH YANG DAPAT
DICAPAI PADA MASA PANDEMIK SILAHKAN LIAT
TANDANYA (MERAH)

22
LAMPIRAN
ABSENSI MAHASISWA

Nama Mahasiswa : NIM :

No Tanggal Ruang Jam Jam Tanda Paraf

Datang Pulang Tangan C.I/ Preseptor

23
 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
KALIMANTAN TIMUR
FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa : NIM :

Komponen Bobot/ Kep.

No Penilaian Nilai KGD II Kritis

1 Definisi 5
2 Etiologi 5
3 Patofisiologi 20
4 Pathway 20
5 Tanda dan Gejala 5
6 Komplikasi 5
7 Penatalaksanaan 5
8 Konsep Asuhan Keperawatann 30
9 Daftar Pustaka 5
Total 100
Tanggal

Nama dan Paraf Pembimbing

24
 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
KALIMANTAN TIMUR
FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa : NIM :

No Komponen Penilaian Bobot/ KGD II Kep. Kritis
Nilai
1 Mahasiswa Mampu
Menjelaskan :
a. Definisi 10
b. Etiologi
c. Tanda Gejala
d. Komplikasi
e. Dll
2 Mahasiswa Mampu 20
Menjabarkan dan menjelaskan
Patofisiologi/ Pathway yang
ada
3 Mahasiswa Mampu 10
menjelaskan penatalaksanaan
Farmakoloigis dan Non
Farmakologis
4 Mahasiswa Mampu 40
menjelaskan Konsep Asuhan
Keperawatan :
a. Pengkajian/ Anamnesa
b. Pemeriksaan
Penunjang
c. Diangosa Keperawatan
d. Intervensi
e. Implementasi
f. Evaluasi
5 Mahasiswa Mampu Menerima 10
Saran dan menunjukan sikap
Profesionalisme
6 Mahasiswa Berpenampilan 10
rapi serta mampu menunjukan
sikap Hormat Sopan dan
Santun
TOTAL 100
Tanggal
Nama Dan Paraf Pembimbing

25
 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
KALIMANTAN TIMUR
FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASKEP/RESUME

Nama Mahasiswa : NIM :

Bobot/ Kep.
No Komponen Penilaian Nilai KGD II Kritis
1 Pengkajian
Mengumpulkan data subyektif dan
obyektif 20
Menuliskan jenis data secara lengkap
Melengkapi data penulisan
Mengumpulkan data penunjang
Menuliskan masalah keperawatan dan
kolaborasi
2 Diagnosa keperawatan 10
Rumusan diagnosa benar
Diagnosa keperawatan sesuai dengan
kondisi klien
3 Perencanaan Keperawatan 30
Tujuan keperawatan sesuai dengan
diagnosa yang di tegakan
Format penyusunan tujuan keperawatan
menggunakan SMART
Rencana tindakan keperawatan sesuai
dengan tujuan dan Diagnosa yang ada

Implementasi Tindakan
4 Keperawatan 30
Tindakan keperawatan sesuai dengan
rencana
keperawatan yang disusun
Tindakan keperawatan sesuai dengan
kondisi klien
5 Evaluasi Tindakan Keperawatan 10
Format penyusunan evaluasi keperawatan
menggunakanSOAP

TOTAL 100
Tanggal

Nama dan Paraf Pembimbing

26
 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
KALIMANTAN TIMUR
FORMAT PENILAIAN RESPONSI ASKEP

Nama Mahasiswa : NIM :

No Komponen Penilaian Bobot/ KGD II Kep. Kritis
Nilai
1 Mahasiswa Mampu 10
mengemukakan dan
menjelaskan Hasil Pengkajian
yang ditemukan
2 Mahasiswa Mampu 10
mengemukakan dan
menjelaskan hasil analisa data
dan diagnosa keperawatan yang
diangkat berdasarkan prioritas
(NANDA/SDKI)
3 Mahasiswa mampu 20
mengemukakan dan
menjelaskan Tujuan Intervensi
dan pemilihan intervensi
Keperawatan yang diangkat
berdasarkan NIC NOC
4 Mahasiswa mampu 20
mengemukakan dan
menjelaskan Implementasi
keperawatan yang diangkat
5 Mahasiswa Mampu 20
mengemukakan dan
menjelaskan hasil evaluasi
(SOAP) yang didapatkan
6 Mahasiswa Mampu Menerima 10
Saran dan menunjukan sikap
Profesionalisme
7 Mahasiswa Berpenampilan rapi 10
serta mampu menunjukan sikap
Hormat Sopan dan Santun
TOTAL 100
Tanggal
Nama dan Paraf Pembimbing

27
 FORMAT PENILAIAN KONSULTASI KMB

No Item Penilaian Bobot Nilai

1 Isi Materi 20
2 Penampilan Materi 15
3 Kemampuan Menerima/ 15
Masukan/ Saran
50

28
 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
KALIMANTAN TIMUR
FORMAT PENILAIAN SIKAP

Nama Mahasiswa : NIM :

Petunjuk :
Nilai 1 : kurang, 2 : Cukup, 3 : Baik, 4 : Sangat Baik
No Kompetensi Nilai
1 Pendekatan kepada klien/keluarga
2 Komunikasi dengan teman sejawat
3 Komunikasi dengan tim kesehatan lain
4 Partisipasi dan inisiatif di tempat praktik
5 Menerima beban tugas sesuai dengan prosedur
6 Menggunakan setiap kesempatan untuk belajar mendapat pengalaman
7 Melaksanakan tugas sesuai dengan kewenangannya
8 Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai yang berlaku
9 Efisiensi penggunaan fasilitas alat dan bahan
10 Prakatif, kreatif, dan inovatif dalam melaksanakan tugas
11 Menyerahkan dan meminta kembali buku penilaian pada saat awal dan
akhir tugas
12 Menandatangani jam hadir sesuai jam datang dan pulang
13 Datang dan pulang tepat pada waktunya
14 Meninggalkan tempat tugas setelah serah terima tugas
15 Mentaati tata tertib yang berlaku
16 Menghargai klien dan keluarga
17 Menghargai teman sejawat
18 Menghargai anggota tim kesehatan yang lain
19 Kerja sama dalam bekerja secara team
20 Pakaian bersih dan rapi
21 Tidak ragu-ragu dalam bertindak
22 Teliti dalam melakukan asuhan keperawatan
23 Teliti dalam melakukan pendokumentasian
24 Merahasiakan dan menghindari pembicaraan yang tidak perlu tentang
klien/keluarga/teman sejawat
25 Menyerahkan laporan (LP, Askep, dll) setelah selesai tugas
Total Nilai

Samarinda,...................20..
Pembimbing Klinik

( )

29
 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
KALIMANTAN TIMUR
FORMAT KONSULTASI

Nama : NIM :

No Waktu Topik Saran perbaikan Paraf

Samarinda,...................20..
Pembimbing Klinik

( )

30
 TARGET KEPERAWATAN KRITIS
No Kompetensi Klinik Jumlah Pencapaian
1 2 3 4
General Skill
1 Mengukur CVP
2 Mengukur JVP
3 Mengukur GCS dan Tingkat
Kesadaran
4 Melakukan Allen Test
5 Mengambil AGD
6 Melakukan Interpestasi AGD
7 Memasang dan Interprestasi EKG
1. Menentukan Gelombang EKG
(PQRST)
2. Menentukan sumber Pace Maker
3. Menentukan Irama Jantung
4. Menghitung HR dari kertas EKG
5. Menentukan Axis Jantung
6. Menentukan adanya tanda
Iskemia (ST Elevasi, ST
Depresi/Inversi, Q patologis)
7. Menentukan adanya tanda
hipertropi otot jantung (LVH,
RVH, LAH, RAH)
8. Dst :

8 Membantu/ Memasang OPA

9 Membantu/ Memasang ETT
10 Mempertahankan Patensi Jalan
Nafas pada pasien yang terpasang
ETT
11 Mengukur Saturasi Oksigen
menggunakan Oksiometri
12 Membantu/ Melakukan CPR
13 Membantu dalam Persiapan
pemberian DC SHOCK/ AED
14 Suction dan Brochial Washing
15 Mengoperasikan Syringe dan Impus
Pump
16 Melakukan Injeksi IV
17 Melakukan Injeksi IM
18 Melakukan Injeksi SC

31
19 Melakukan Perawatan Luka
20 Memberikan Terapi O2 (Nasal
Kanul, NRM, RM, Venturi Mask
Specific Skill
21 Penilaian Edema Rating Scale
22 Penilaian Peripheral Pulse Rating
Scale
23 Chest Pain Assessment
24 Menghitung IWL dan Balance
Cairan
25 Mengukur Behavior Pain Scale
Intubated
26 Mengukur Behavior Pain Scale Non
Intubated
27 Melakukan Pemeriksaan Fisik Dada
(Jantung dan Paru)
28 Mengukur Curah Jantung
29 Mengukur Cardio Thorako Ratio
(CTR)
30 Rehabilitasi Pasien Jantung Fase In
Patient (Mobilisasi Dini)
31 Melakukan Terapi Non
Farmakologis (Slow Deep
Breathing, Relaksasi Benson,
Massage, Hypnoterapi, Dst {Selama
tidak ada Kontraindikasi dengan
kondisi dan Program Pengobatan})
32 Menghitung CPP
33 Melakukan Pemeriksaan Spirometri
34 Membantu perawatan pada pasien
terpasang Ventilasi Mekanik
35 Membantu Proses Penyapihan pada
pasien terpasang ventilasi mekanik

32
 TARGET KEPERAWATAN GAWAT DARURAT II
TARGET PENCAPAIAN
NO TARGET KOMPETENSI
1 2 3 4
General Skill
Melakukan Pemeriksaan Tanda-tanda Vital: TD,
1
N, RR, Temperatur tubuh dan nyeri.
2 Melakukan pemeriksaan GCS
Membantu melakukan defibrillation eksternal/
3
DC Shock
Memberikan Terapi Oksigen dengan Nasal
4
Kanul
5 Memberikan Terapi Oksigen dengan face Mask
6 Memberikan Terapi Oksigen dengan NRM
Memberikan Terapi Oksigen dengan ventilasi
7
mekanik
8 Melakukan perawatan trakeostomy
9 Membantu intubasi atau ekstubasi
Membantu melakukan pemasangan dan
10
perawatan ETT
Membantu melakukan pemasangan dan
11
perawatan CVP
Membantu Melakukan Pemeriksaan /
12
penyadapan EKG
Memberikan terapi Intravena (pemasangan dan
13
melepas infus
Membantu melakukan Pemeriksaan Rumpell
14
Led
Membantu melakukan Pemberian Tranfusi
15
Darah
16 Membantu pemeriksaan gas darah arteri
17 Membantu manajemen cairan dan elektrolit
18 Memberikan Injeksi Intramuskuler
Memberikan Injeksi Intradermal (suntikan
19
insulin)
20 Memberikan Injeksi Intra cutan
21 Memberikan terapi titrasi (syring pump)
Membantu lakukan Pemasangan NGT dan
22
memberi makan atau obat lewat NGT/ OGT
23 Membantu melakukan Perawatan Luka
Membantu melakukan pembidaian dan
24
pemasangan gip
Membantu mengambil specimen darah untuk
25
pemeriksaan gula darah
Specific Skill

33
26 Melakukan pengkajian gawat darurat
27 Membebaskan jalan nafas
28 Melakukan triase
29 Mencari evidence based praktik gawat darurat
Mencari evidence based practice untuk trend
30
dan issue keperawatan gawat darurat

34
 FORMAT ADL

NAMA :
NIM :
TANGGAL :
TEMPAT PRAKTIK :

NO Jam KEGIATAN DIRUANGAN Paraf

Samarinda, ..........................
Mengetahui,
Pembimbing klinik

35
 PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
KALIMANTAN TIMUR
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN PASIEN GAWAT DARURAT

I. Identitas Mahasiswa
Nama : ............................................

NIM : ............................................

II. Identitas Klien

Nama : ............................................, Umur : .................................

No MR : ............................................, Jenis Kelamin : ………………………

Tanggal : ............................................, BB : .................................

Agama : ............................................, Status :..................................

Pendidikan : ............................................,

Pekerjaan : .........................................................................................................

Alamat rumah : .........................................................................................................

Diagnosa medis : .........................................................................................................

III. DATA KHUSUS

1. Subjektif :
a. Keluhan/ masalah Utama :

36
 b. SAMPLE
1) Sympton/ gejala:

2) Alergies:

3) Medication/ obat:

4) Penyakit yang diderita:

5) Last meal (makan terakhir):

6) Event (kejadian sebelum cedera):

2. Objektif

a. Airway :

b. Breathing:

c. Circulation:

d. Disability :

37
 e. Exposure & environment

f. Folley Catheter:

g. Gastric tube:

h. History:

3. Secondary survey (Pengkajian head to toe)

4. Pemeriksaan penunjang

IV. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

38
V. Daftar Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. ...........................................................................................................................................
2. ..............................................…………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………...............................................………………………………..
4. ….......................................................................................................................................
5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
8. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
9. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
10. …………………………………………………………………………………………………………………………………….

39
VI. Rencana Intervensi Keperawatan

Tgl/ Diagnosis Keperawatan

SLKI SIKI
Jam (SDKI)

40
VII. Implementasi Keperawatan

No. Dx Tgl / Jam Implementasi Ttd

41
VIII. Evaluasi
Dx. No Tgl / Jam Catatan Perkembangan (SOAP)

42
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
PRODI ILMU KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN KRITIS

I. Identitas Mahasiswa
Nama : ............................................

NIM : ............................................

II. Identitas Klien

Nama : ............................................, Umur : .................................

No MR : ............................................, Jenis Kelamin : ………………………

Tanggal : ............................................, BB : .................................

Agama : ............................................, Status :..................................

Pendidikan : .....................................................

Pekerjaan : .........................................................................................................

Alamat rumah : .........................................................................................................

Diagnosa medis : .........................................................................................................

III. DATA KHUSUS

1. Subjektif :
a. Keluhan/ masalah Utama :

43
 b. SAMPLE
1) Sympton/ gejala:

2) Alergies:

3) Medication/ obat:

4) Penyakit yang diderita:

5) Last meal (makan terakhir):

6) Event (kejadian sebelum cedera):

2. Pemeriksaan 6B & Head To Toe

44
 Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
RR : ... ... x/mnt
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Deviasi Trakea :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Batuk :  Ya  Tidak ada
BREATHING

Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: … …
 Tidak
Emfisema S/C :  Ada  Tidak Ada
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  Tidak ada
 Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : ... ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT Mask  Tidak ada
Penggunaan selang dada :  Ada  Tidak Ada
Drainase :
Trakeostomi :  Ada  Tidak Ada
Kondisi trakeostomi:
Lain-lain: … …

45
 Masalah Keperawatan:
Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: … …x/mnt
Irama Jantung :
Tekanan Darah : … … mmHg
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: ... ...C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
Turgor :  Elastis  Lambat
Diaphoresis:  Ya Tidak
BLOOD

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar

JVP:
CVP:
Suara jantung:
IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: … …
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks Muntah:  Ada  Tidak Ada
BRAIN

Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …

Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat
Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam
Ansietas :  Ada  Tidak ada

46
 Masalah Keperawatan:
Nyeri pinggang:  Ada  Tidak
BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri
Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada
Frekuensi BAK : … … Warna: ... ... Darah :  Ada  Tidak ada
Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: ... ...
Lain-lain: … …
BLADDER

Masalah Keperawatan:
Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
TB : ... ...cm BB : ... ...kg
Nafsu makan :  Baik  Menurun
Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi
Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr
NGT:
Abdomen :  Distensi  Supel  ........
Bising usus:
BOWEL

BAB :  Teratur  Tidak

Frekuensi BAB : ... ...x/hr Konsistensi: ... ... .. Warna: ... ... darah (+/-)/lendir(+/-)
Stoma:

Lain-lain: … …

47
 Masalah Keperawatan:
(Muskuloskletal & Integumen)

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

BONE

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...

48
Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 4 Keterangan:
Makan/minum :0 1 2 3 4
Mandi :0 1 2 3 4 0; Mandiri
Toileting :0 1 2 3 4 1; Alat bantu
Berpakaian :0 1 2 3 4
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 2 3 4 2; Dibantu orang lain
Berpindah :0 1 2 3 4
3; Dibantu orang lain
Ambulasi :0 1 2 3 4
dan alat
Lain-lain: … …
4; Tergantung total

Masalah Keperawatan:

49
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :

Leher :

Dada :
HEAD TO TOE

Abdomen dan Pinggang :

Pelvis dan Perineum :

Ekstremitas :

50
 PsikoSosialKulturalSpritual

:
Masalah Keperawatan:

51
Tanda-Tanda Vital

TD RR: P: T:

Nyeri :  Ada  Tidak ada (Untuk Pasien Sadar)

O :
P :
Q :
R :
S : (VAS, NRS, BHP Intubated, BHP Non Intubated)
T :
U :
V :

a. Pemeriksaan Behavior Pain Scale (BHP Intubated)

*Digunakan pada pasien tidak sadar dan terintubasi

*Derajat nyeri :

1) Ringan : 3-5
2) Sedang : 6-8
3) Berat : 9-12

EKSPRESI WAJAH Deskripsi

Nilai 1 Relaks atau santai
Nilai 2 Sedikit mengerutkan dahi
Nilai 3 Mengerut secara penuh (hingga menutup kelopak mata)
Nilai 4 Meringis
PERGERAKAN EKSTREMITAS ATAS
Nilai 1 Tidak ada pergerakan
Nilai 2 Sedikit membungkuk
Nilai 3 Membungkuk penuh dengan fleksi pada jari
Nilai 4 Retraksi permanen
Compliance terhadap Ventilator
Nilai 1 Pergerakan yang mentoleransi (adaptif terhadap alat)
Nilai 2 Batuk dengan pergerakan
Nilai 3 Melawan Ventilator
Nilai 4 Tidak mampu mengontrol ventilator

52
b. Pemeriksaan Behavior Pain Scale – Non Intubated (BHP Non Intubated)

*Digunakan pada pasien tidak sadar tapi tidak terintubasi

*Derajat nyeri :

1) Ringan : 3-5
2) Sedang : 6-8
3) Berat : 9-12

EKSPRESI WAJAH Deskripsi

Nilai 1 Relaks atau santai
Nilai 2 Sedikit mengerutkan dahi
Nilai 3 Mengerut secara penuh (hingga menutup kelopak mata)
Nilai 4 Meringis
PERGERAKAN EKSTREMITAS ATAS
Nilai 1 Tidak ada pergerakan
Nilai 2 Sedikit membungkuk
Nilai 3 Membungkuk penuh dengan fleksi pada jari
Nilai 4 Retraksi permanen
Compliance terhadap Ventilator
Nilai 1 Tidak ada pergerakan suara (Vokalisasi) terhadap rangsangan
nyeri
Nilai 2 Jarang mengerang atau merintih, durasi vokalisasi ini tidak
lama
Nilai 3 Sering mengerang atau merintih, durasi vokalisasi lama
Nilai 4 Pasien meraung, berteriak, atau pasien menahan nafas

3. Pemeriksaan Penunjang

53
 5. Pengobatan

IV. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

54
V. Daftar Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. ...........................................................................................................................................
2. ..............................................…………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………...............................................………………………………..
4. ….......................................................................................................................................
5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
8. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
9. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
10. …………………………………………………………………………………………………………………………………….

55
VI. Rencana Intervensi Keperawatan

Tgl/ Diagnosis Keperawatan

SLKI SIKI
Jam (SDKI)

56
VII. Implementasi Keperawatan

No. Dx Tgl / Jam Implementasi Ttd

57
IX. Evaluasi

Dx. No Tgl / Jam Catatan Perkembangan (SOAP)

58
59