SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama ayah kandung :
NIK :
Alamat :
Pekerjaan :
No. Telp./HP :

Nama ibu kandung :

NIK :
Alamat :
Pekerjaan :
No. Telp./HP :

Selaku orang tua dari mahasiswa:

Nama :
NIM :
Program Studi/Jurusan :
Fakultas :
Universitas :
No. Telp./ HP :

Dengan ini mengetahui, menyetujui, memberikan izin, dan tidak keberatan anak kami
tersebut untuk mengikuti perkuliahan secara tatap muka.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................, .......................... 2021

Materi 10.000

(Nama ayah mahasiswa) (Nama ibu mahasiswa)