KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA SURABAYA

Jalan Masjid Agung Timur Nomor 4 Surabaya 60235
Telepon (031) 8285319; Faksimile (031) 8285319
Email: kotasurabaya@kemenag.go.id

SURAT TUGAS
NOMOR : B. 2376/Kk.13.29/PP.00/09/2021

Menimbang : - Sehubungan dengan adanya kegiatan Monitoring dan Evaluasi Asesmen

Nasional Berbasis Komputer (ANBK) MTs Tahun 2021 yang dilaksanakan
oleh Seluruh Madrasah Tsanawiyah di Surabaya;

Dasar : - Peraturan Kepala Badan Standar, Kurikulum, dan Asesmen Pendidikan

Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi Nomor:
030/H/PG.00/2021 Tentang Prosedur Operasional Standar Penyelenggaraan
Asesmen Nasional Tahun 2021;

Memberi Tugas

Kepada : 1. Yth. Saudara/Saudari Terlampir

Untuk : 1. Untuk melaksanakan tugas Monitoring ANBK pada:

Hari : Senin s.d Kamis
Tanggal : 04 s.d 07 Oktober 2021
Pukul : 08.00 WIB s.d Selesai
Catatan : Harap Mematuhi Protokol Kesehatan

2. Melaksanakan tugas ini dengan penuh tanggung jawab, dan selesai

melaksanakan tugas segera membuat laporan tertulis sesuai KMA. Nomor: 9
Tahun 2016 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas, kepada Kepala Kantor
Kementerian Agama Kota Surabaya.

30 September 2021
Kepala

HUSNUL MARAM

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. Untuk memastikan keasliannya,
silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tte.kemenag.go.id atau kunjungi halaman https://tte.kemenag.go.id/
Token : HgS6hO
 NAMA NAMA PETUGAS MONEV ANBK MTs
Tanggal 4 sd 7 Oktober 2021

NO Petugas Monev ANBK Mts NAMA LEMBAGA_NSM Alamat Madrasah Kecamatan Pelaksanaan
MTSN 2 KOTA SURABAYA-121135780002 Jalan citra raya no 27 lakarsantri Lakarsantri
1 Dr. Husnul Maram, M.HI MTSS UNGGULAN PP. AMANATUL UMMAH Jl.Siwalankerto Utara 56 Wonocolo 4 sd 7 Oktober 2021
MTSS AT-TAUHID Sidoresmo Dalam II / 37 Wonokromo
MTSN 4 KOTA SURABAYA-121135780003 Jl. Kendung I No.25 Sememi Benowo Benowo
2 Muh. Amak Burhanudin, M.Pd.I MTSS NURUL HIKMAH Kedung Cowek VI/38 Bulak 6 sd 7 Oktober 2021
MTSS BADRUSSALAM Jl. HR. Muhammad 161 Dukuh Pakis
MTSS TARBIYATUS SHIBYAN Jl Tambak Pring Utama IIB No. 08 Asemrowo
Rachma Indrarini, SE MTSS HASANAH Kapas Madya IE No 64 Tambaksari
3 MTSS TAHSINUL AKHLAQ BAHRUL ULUM Jl. Rangkah Masjid Gg Buntu I No. 8-9A Tambak Sari 4 sd 5 Oktober 2021
MTSS BAITUR ROHMAN Jl. Tambak Mayor Baru III/201 Asemrowo
Luluk Fatumah, SE
MTSS RADEN RAHMAT JL. TAMBAK LUMPANG III/2 Sukomanunggal
MTSS BINA INSANI Jl. Lidah Wetan Gg 8 No. 6 Lakarsantri
Anwari Musthofa Zaman, SE MTSS AL-IKHLAS Jl. Dukuh Langkir Gang Masjid IV No. 81 Pakal
4 MTSS BUDI DHARMA Jl. Pulo Wonokromo 241 Wonokromo 4 sd 5 Oktober 2021
MTSS ASY-SYAFI'IYAH Jl. Raya Raci No. 19 Pakal
Emi Ernawati, S.Pd
MTSS AL MUTTAQIN JL. NGEMPLAK NO.17 Sambikerep
MTSS DARUL BAROKAH Jatipurwo 4/14-A Semampir
Sururil Faizin, M.Pd.I MTSS MAKARIMUL AKHLAQ JL. WONOKUSUMO DAMAI NO. 3 Semampir
5 MTSS SUNAN GIRI Jl Wonosari Lor 1 No. 29 Semampir 4 sd 5 Oktober 2021
MTSS NAHDLATUL ATHFAL BULAK JAYA 3/39 Semampir
Sartini Gumeleng, S. Ag
MTSS MIFTAHUL ULUM Sidonipah VII/1-C Simokerto
MTSS MUHAJIRIN Jl. Pogot V no 26 Kenjeran
Sigit Eko Prasetyo
MTSS ROUDLOTUL ULUM BULAK BANTENG BARU Gg KAMBOJA II/44 Kenjeran
6 MTSS USWATUN HASANAH Dukuh Bulak Banteng Suropati 5 Kenjeran 4 sd 5 Oktober 2021
Rahmat Edi Hidayat MTSS DARUT TAUHID Jl. Dukuh Bulak Banteng asekolahan 2A/23 Kenjeran
MTSS MUHYIDDIN QUR'ANIY-121235780053 Jl. Gebang Kidul No 64, Kelurahan Gebang PutihSukolilo

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE. Untuk memastikan keasliannya,
silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tte.kemenag.go.id atau kunjungi halaman https://tte.kemenag.go.id/
Token : HgS6hO