FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B

PUSKESMAS SEI BAUNG KAB/KOTA PALEMBANG PROVINSI SUMATERA SELATAN

BULAN APRIL TAHUN 2016
REKOMENDASI JIKA
PERNAH MENGGUNAKAN HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI
PEKERJAAN STATUS GPA UMUR PERNAH PUNYA HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI PERNAH STATUS IMUNISASI HEP B PERNAH SERUMAH HUB DG PERNAH PERNAH HASIL PERIKSA CDA PERNAH MENDERITA REKOMENDASI JIKA HBSAG Reaktif TEMPAT TANGGAL & WAKTU PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)
PENDIDIKAN GEJALA PERNAH TEST HEP B HASIL TEST HIV
PEKERJAAN 1. PNS 2. Swasta (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN GEJALA HEPATITIS PERNAH TRANSFUSI MENJALANI PUNYA PASANGAN SEKS NARKOBA/JARUM SUNTIK DG PENDERITA HEP PENDERITA HEP TEST HIV PERIKSA CD4 PERNAH GEJALA PMS DLM1 HBSAg NON REAKTIF BAYI DILAHIRKAN
HBsAG ANTI HBs SGPT/ALT ANTI Hbe HBeAG HBV DNA TES HIV TES Sifilis MONITOR TERAPI
(YA/TDK) 3. Pedagang 1. SD 2.SMTP PARTUS, SEKARANG PARTUS (Ya/tdk) 1 2 TEMPAT WAKTU HBsAg ANTI HBs ANTI HBc SGPT/ALT ANTI Hbe HBeAg HBV DNA DARAH (Ya/tdk) HEMODIALISA LAIN (Ya/tdk) BERSAMA (Ya/tdk) BELUM 1X 2x 3x B (Ya/tdk) B. SERUMAH REAKTIV NON <=350 >350 DPT ARV BULAN TERAKHIR PERSALINAN (JAM) TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL IMUNISASI IBU KONSELING
(Ya/tdk) (Ya/Tdk) HASIL PEMERIKSAAN KET
NO TGL. REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) ALAMAT 4. Lainnya 3. SMTA 4, PT ABORTUS (minggu) R NR Titer IU/I) R NR (W:<32) R NR R NR (IU/ML) (Ya/tdk) PERNAH (Ya/tdk) REAKTIV SEL/ML SEL/ML N NR (Titer IU/I) (W:<32) R NR R NR (IU/ml) R NR POSI-NEGA- PERIKSA ANTI HBs IMUNISASI HB IG (BAYI) IMUNISASI IMMUNISASI IMMUNISASI (Ya/tdk) IBU (Ya/tdk)
(Ya/tdk) (Ya/tdk)
TIF TIF (Ya/tdk) HB 0 (BAYI) PUKUL DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3 HBsAg Anti HBs
(PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI) R NR (Titer IU/I)

1 24-04-2016 DESTI ANGGRAINI DESTI17121989HB191671104 26 TH PERUM BUKIT HIJAU II BLOK 6 NO 32 TDK IRT 3 G2P1A0 18 MINGGU 02-09-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
2 25-04-2016 RIKA SUSRAWITA RIKA16031990HB191671104 26 TH JL.NIAS GG NUSANTARA 1 NO 472 TDK IRT 3 G2P1A0 36 MINGGU 28-5-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
3 25-04-2016 SURYANI SURYANI13071982HB191671104 35 TH LR.SOAK BATO I NO427 YA 2 3 G1P0A0 36 MINGGU 31-5-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
4 25-04-2016 SITI NURJANAH SITINURJANAH14071986HB191671104 30 TH JL.DWIKORA II YA 2 3 G2P1A0 28 MINGGU 04-07-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
5 25-04-2016 LELI OKTAVIA LELIOKTAVIA12121990HB191671104 26 TH JL.GOTONG ROYONG RT 32 RW 09 TDK IRT 2 G4P2A1 36 MINGGU 06-05-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
6 25-04-2016 YENI ELSIANTI YENIELSIANTI14071987HB191671104 28 TH JL.KACA PIRING NO 69 RT 06 RW 02 YA 2 3 G2P1A0 28 MINGGU 17-06-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
7 25-04-2016 LESTARI ADENENIKA LESTARIADENENIKA18101992HB191671104 24 TH JL.TEPI SUNGAI KEDUKAN RT 024 RW 009 TDK IRT 2 G1P0A0 30 MINGGU 21-06-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
8 25-04-2016 NOVITA SARI NOVITASARI27111990HB27111990HB191671104 26 TH JL.A YANI LR MANGGIS NO 119 RT 02 RW 01 TDK IRT 2 G1P0A0 16 MINGGU 05-10-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
9 25-04-2016 WIWIEK WIDHIASTUTY WIWIEKWIDHIASTUTY18011983HB191671104 33 TH JL.PERTAHANAN NO 2017 RT 40 RW 12 YA 2 2 G4P2A1 6 MINGGU 09-12-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
10 25-04-2016 CHRISTINA CHRISTINA19091987HB191671104 29 TH JL.ENGGANO NO 364 TDK 3 3 G2P1A0 36 MINGGU 01-05-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
11 26-04-2016 AGUSTINA AGUSTINA08081987HB191671104 28 TH JL.GOTONG ROYONG LR IDAMAN NO 43 RT 33 RW 09 TDK IRT 1 G4P2A1 4 MINGGU 28-12-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
12 26-04-2016 MAHARANI MAHARANI21091986HB191671104 30 TH JL.PUTRI RAMBUT SELAKO NO 7 RT 021 RW 007 TDK IRT 3 G3P2A0 28 MINGGU 30-06-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
13 26-04-2016 SOLEHA SOLEHA03021980HB191671104 36 TH JL.MUSI 5 NO 01 RT 38 RW 11 TDK IRT 2 G3P2A0 32 MINGGU 24-06-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
14 26-04-2016 JUMANA JUAMANA06081993HB191671104 23 TH JL.DWIKORA IINO 2964 RT13 RW 03 TDK IRT 2 G1P0A0 34 MINGGU 20-5-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
15 27-04-2016 ADHIKARMIKA ADHIKARMIKA15041989HB191671104 26 TH PALMVIEW I BLOK C NO 15 SUKABANGUN YA DOKTER 4 G1P0A0 32 MINGGU 21-06-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR

FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B

PUSKESMAS SEI BAUNG KAB/KOTA PALEMBANG PROVINSI SUMATERA SELATAN
BULAN MEI TAHUN 2016
REKOMENDASI JIKA
PERNAH MENGGUNAKAN HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI
PEKERJAAN STATUS GPA UMUR PERNAH PUNYA HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI PERNAH STATUS IMUNISASI HEP B PERNAH SERUMAH HUB DG PERNAH PERNAH HASIL PERIKSA CDA PERNAH MENDERITA REKOMENDASI JIKA HBSAG Reaktif TEMPAT TANGGAL & WAKTU PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)
PENDIDIKAN GEJALA PERNAH TEST HEP B HASIL TEST HIV
PEKERJAAN 1. PNS 2. Swasta (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN GEJALA HEPATITIS PERNAH TRANSFUSI MENJALANI PUNYA PASANGAN SEKS NARKOBA/JARUM SUNTIK DG PENDERITA HEP PENDERITA HEP TEST HIV PERIKSA CD4 PERNAH GEJALA PMS DLM1 HBSAg NON REAKTIF BAYI DILAHIRKAN
HBsAG ANTI HBs SGPT/ALT ANTI Hbe HBeAG HBV DNA TES HIV TES Sifilis MONITOR TERAPI
(YA/TDK) 3. Pedagang 1. SD 2.SMTP PARTUS, SEKARANG PARTUS (Ya/tdk) 1 2 TEMPAT WAKTU HBsAg ANTI HBs ANTI HBc SGPT/ALT ANTI Hbe HBeAg HBV DNA DARAH (Ya/tdk) HEMODIALISA LAIN (Ya/tdk) BERSAMA (Ya/tdk) BELUM 1X 2x 3x B (Ya/tdk) B. SERUMAH REAKTIV NON <=350 >350 DPT ARV BULAN TERAKHIR PERSALINAN (JAM) TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL IMUNISASI IBU KONSELING
(Ya/tdk) (Ya/Tdk) HASIL PEMERIKSAAN KET
NO TGL. REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) ALAMAT 4. Lainnya 3. SMTA 4, PT ABORTUS (minggu) R NR Titer IU/I) R NR (W:<32) R NR R NR (IU/ML) (Ya/tdk) PERNAH (Ya/tdk) REAKTIV SEL/ML SEL/ML N NR (Titer IU/I) (W:<32) R NR R NR (IU/ml) R NR POSI-NEGA- PERIKSA ANTI HBs IMUNISASI HB IG (BAYI) IMUNISASI IMMUNISASI IMMUNISASI (Ya/tdk) IBU (Ya/tdk)
(Ya/tdk) (Ya/tdk)
TIF TIF (Ya/tdk) HB 0 (BAYI) PUKUL DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3 HBsAg Anti HBs
(PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI) R NR (Titer IU/I)

16 01-05-2016 RIKA DESINTA RIKADESINTA11121989HB191671104 27 TH JL.GG GERSIK NO 32 TDK IRT 4 G2P1A0 18 MINGGU 03-09-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
17 01-05-2016 MARISA SUSILAWATI MARISASUSILAWATI04031987HB191671104 29 TH JL.TANJUNG SARI 1 BLOK PINUS NO 20 TDK IRT 3 G23P2A0 33 MINGGU 03-07-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
18 02-05-2016 LISMINI ANGGRAINI LISMINIANGGRAINI01111990HB191671104 26 TH JL.DEMANG LEBAR DAUN RT 28 RW 07 TDK IRT 3 G3P1A1 26 MINGGU 27-07-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
19 02-05-2016 SITI MAIDAH SITIMAIDAH27011983HB191671104 32 TH JL MUSI RAYA NO 32 RT 038 RW 011 YA 1 4 G3P2A0 20 MINGGU 15-09-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
20 02-05-2016 ELI SARTIKA ELISARTIKA10111986HB191671104 29 TH JL DWIKORA 1 LRG H MUKTI RT 031 RW 006 TDK IRT 2 G5P4A0 35 MINGGU 27-05-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
21 02-05-2016 NUK NUK26031983HB191671104 25 TH JL DWIKORA II RT12 RW 03 TDK IRT 2 G2P1A0 17 MINGGU 02-10-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
22 02-05-2016 DEWI APRILIAWATI DEWIAPRILIAWATI13041992HB191671104 24 TH JL MUSI V A NO 27 RT 038 RW 011 TDK IRT 3 G1P0A0 24 MINGGU 08-08-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
23 02-05-2016 NURHASANAH NURHASANAH22091974HB191671104 33 TH JL KANCIL PUTIH II GG BERSAMA NO 90 RT 37 RW 10 TDK IRT 3 G5P4A0 32 MINGGU 05-07-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
24 04-05-2016 FITRIYANTI FITRIYANTI08111989HB191671104 26 TH JL DWIKORA II LR BANYU MAS NO 2923 RT 12 RW 03 TDK IRT 2 G3P2A0 28 MINGGU 07-07-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
25 04-05-2016 WATI WATI12061976HB191671104 37 TH JL MACAN KUMBANG VII RT 40 RT11 TDK IRT 2 G3P2A0 20 MINGGU 13-08-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
26 04-05-2016 YUNITA MAYASARI YUNITAMAYASARI25051995HB191671104 21 TH JL GOTONG ROYONG GG BATAS RT 29 TDK IRT 3 G2P1A0 4 MINGGU 17-12-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
27 04-05-2016 KIKI FITRIYANA KIKIFITRIYANA22061985HB191671104 31 TH JL GOTONG ROYONG LR IDAMAN RT 33 RW 09 TDK IRT 4 G3P2A0 30 MINGGU 12-09-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
28 11-05-2016 NURSIYAH NURSIYAH07061989HB191671104 27 TH JL DWIKORA II WISMA BLEDU YA 2 3 G1P0A0 25 MINGGU 24-08-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
29 11-05-2016 IRMA WATY IRMAWATY26071985HB191671104 31 TH JL DWIKORA II NO 2920 RT 012 RW 003 TDK IRT 3 G2P1A0 20 MINGGU 05-09-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
30 17-05-2016 YULI HERAWATI YULIHERAWATI 14041974HB191671104 42 TH JL LR KARYA NO 256 RT 02 RW 02 TDK IRT 3 G3P2A0 24 MINGGU 13-08-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
31 17-05-2016 HENNI ANGGERAINI HENNIANGGERAINI21071986HB191671104 30 TH JL SYAKYAKIRTI LR KANSAS RT 01 RW 01 TDK IRT 3 G3P2A0 12 MINGGU 29-11-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
32 17-05-2016 YULIANTI YULIANTI21071986HB191671104 30 TH JL GOTONG ROYONG RT 033 RW 009 TDK IRT 1 G4PP3A0 28 MINGGU 15-07-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
33 26-05-2016 SUZANAH SUZANAH29011983HB191671104 33 TH JL GOTONG ROYONG GG JITU NO 3823 RT 30 RW 08 TDK IRT 2 G4P3A0 16 MINGGU 12-11-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
34 26-05-2016 NURHAYATI NURHAYATI14061982HB191671104 34 TH JL.SWADAYA RT 43 NO 4935 TDK IRT 1 G6P5A0 28 MINGGU 02-07-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
35 26-05-2016 ZAHRO ZAHRO27121988HB191671104 28 TH JL DEPATEN LAMA NO 208 RT 10 RW 03 TDK IRT 3 G3P2A0 36 MINGGU 28-05-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
36 26-05-2016 RATNA DEWI RATNADEWI01071975HB191671104 45 TH JL.INSPEKTUR MARZUKI RT 01 RW 09 TDK IRT 1 G3P2A0 5 MINGGU 21-01-2017 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
37 26-05-2016 EVI RIYANA EVIRIYANA05081984HB191671104 32 TH LR.BUNGA TANJUNG NO 82 RT 02 RW 01 TDK IRT 1 G5P4A0 32 MINGGU 26-05-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
38 26-05-2016 TRI WAHYUNI TRIWAHYUNI23011983HB191671104 33 TH JL MATARAM LR MADANGKARA NO 09 TDK IRT 3 G3P2A0 32 MINGGU 17-06-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
39 26-05-2016 ANITA TAMAMA ANITATAMAMA11101987HB191671104 29 TH JL.GOTONG ROYONG LR ABDI NO 1875 RT 34 TDK IRT 3 G2P1A0 36 MINGGU 10-07-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
40 26-05-201 DETTA SOVALIA DETTASOVALIA15071988HB191671104 28 TH JL.KAPTEN A SASTRO NO 1763 RT 22 TDK IRT 4 G2P1A0 12 MINGGU 12-11-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
41 26-05-2016 YANTI YANTI20051988HB191671104 28 TH JL TEMON PERUMNAS TDK IRT 2 G1P0A0 36 MINGGU 28-05-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
42 26-05-2016 DAMAYANTI DAMAYANTI08011977HB191671104 39 TH JL. MACAN KUMBANG NO 1A RT 43 TDK IRT 4 G4P3A0 34 MINGGU 20-06-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
43 26-05-2016 MERI MARIANI MERIMARIANI2505-2016HB191671104 28 TH JL MACAN LINDUNGAN PERUM GRIYA CIPTA NO 10 TDK IRT 3 G2P1A0 20 MINGGU 20-08-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
44 26-05-2016 SUMIRA SUMIRA11071986HB191671104 30 TH JL RIAU KOMP OPI RT 56 RW 16 TDK IRT 2 G2P1A0 24 MINGGU 18-07-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR

FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B

PUSKESMAS SEI BAUNG KAB/KOTA PALEMBANG PROVINSI SUMATERA SELATAN
BULAN JUNI TAHUN 2016
REKOMENDASI JIKA
PERNAH MENGGUNAKAN HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI
PEKERJAAN STATUS GPA UMUR PERNAH PUNYA HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI PERNAH STATUS IMUNISASI HEP B PERNAH SERUMAH HUB DG PERNAH PERNAH HASIL PERIKSA CDA PERNAH MENDERITA REKOMENDASI JIKA HBSAG Reaktif TEMPAT TANGGAL & WAKTU PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)
PENDIDIKAN GEJALA PERNAH TEST HEP B HASIL TEST HIV
PEKERJAAN 1. PNS 2. Swasta (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN GEJALA HEPATITIS PERNAH TRANSFUSI MENJALANI PUNYA PASANGAN SEKS NARKOBA/JARUM SUNTIK DG PENDERITA HEP PENDERITA HEP TEST HIV PERIKSA CD4 PERNAH GEJALA PMS DLM1 HBSAg NON REAKTIF BAYI DILAHIRKAN
HBsAG ANTI HBs SGPT/ALT ANTI Hbe HBeAG HBV DNA TES HIV TES Sifilis MONITOR TERAPI
(YA/TDK) 3. Pedagang 1. SD 2.SMTP PARTUS, SEKARANG PARTUS (Ya/tdk) 1 2 TEMPAT WAKTU HBsAg ANTI HBs ANTI HBc SGPT/ALT ANTI Hbe HBeAg HBV DNA DARAH (Ya/tdk) HEMODIALISA LAIN (Ya/tdk) BERSAMA (Ya/tdk) BELUM 1X 2x 3x B (Ya/tdk) B. SERUMAH REAKTIV NON <=350 >350 DPT ARV BULAN TERAKHIR PERSALINAN (JAM) TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL IMUNISASI IBU KONSELING
(Ya/tdk) (Ya/Tdk) HASIL PEMERIKSAAN KET
NO TGL. REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) ALAMAT 4. Lainnya 3. SMTA 4, PT ABORTUS (minggu) R NR Titer IU/I) R NR (W:<32) R NR R NR (IU/ML) (Ya/tdk) PERNAH (Ya/tdk) REAKTIV SEL/ML SEL/ML N NR (Titer IU/I) (W:<32) R NR R NR (IU/ml) R NR POSI-NEGA- PERIKSA ANTI HBs IMUNISASI HB IG (BAYI) IMUNISASI IMMUNISASI IMMUNISASI (Ya/tdk) IBU (Ya/tdk)
(Ya/tdk) (Ya/tdk)
TIF TIF (Ya/tdk) HB 0 (BAYI) PUKUL DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3 HBsAg Anti HBs
(PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI) R NR (Titer IU/I)

45 06-06-2016 DESTINA YURNI DESTINAYURNI30041978HB191671104 38 TH JL LEBAK MULYO NO 234RT 03 RW 01 TDK 2 3 G1P0A0 28 MINGGU 01-08-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
46 06-06-2016 SRI PURNAMA SARI SRIPURNAMASARI03061996HB191671104 21 TH JL TANAH MERAH V NO II RT 39 RW 11 TDK IRT 2 G2P1AO 12 MINGGU 22-12-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
47 07-06-2016 WURI KUSWIDAYATI WURIKUSWIDAYATI21081977HB191671104 38 TH JL KAPTEN A RIVAI LR KARYA NO 345 RT 04 RW 02 TDK IRT 3 G2P1AO 16 MINGGU 17-12-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
48 13-06-2016 DIAN SYLVIA MARETA DIANSYLVIAMARETA01031978HB191671104 37 TH JL INSPEKTUR YARZO LR HANAN NO 2128 RT 34 TDK IRT 3 G4P3A0 20 MINGGU 28-10-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
49 21-06-2016 JAMILAH SAPRO JAMILAHSAPRO11111984HB191671104 32 TH JL MACAN KUMBANG VII RT 40 RT 11 TDK IRT 3 G2P1AO 28 MINGGU 15-08-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR

FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B

PUSKESMAS SEI BAUNG KAB/KOTA PALEMBANG PROVINSI SUMATERA SELATAN
BULAN JUNI TAHUN 2016

REKOMENDASI JIKA
PERNAH MENGGUNAKAN HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI
PEKERJAAN STATUS GPA UMUR PERNAH PUNYA HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI PERNAH STATUS IMUNISASI HEP B PERNAH SERUMAH HUB DG PERNAH PERNAH HASIL PERIKSA CDA PERNAH MENDERITA REKOMENDASI JIKA HBSAG Reaktif TEMPAT TANGGAL & WAKTU PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)
PENDIDIKAN GEJALA PERNAH TEST HEP B HASIL TEST HIV
PEKERJAAN 1. PNS 2. Swasta (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN GEJALA HEPATITIS PERNAH TRANSFUSI MENJALANI PUNYA PASANGAN SEKS NARKOBA/JARUM SUNTIK DG PENDERITA HEP PENDERITA HEP TEST HIV PERIKSA CD4 PERNAH GEJALA PMS DLM1 HBSAg NON REAKTIF BAYI DILAHIRKAN
HBsAG ANTI HBs SGPT/ALT ANTI Hbe HBeAG HBV DNA TES HIV TES Sifilis MONITOR TERAPI
(YA/TDK) 3. Pedagang 1. SD 2.SMTP PARTUS, SEKARANG PARTUS (Ya/tdk) 1 2 TEMPAT WAKTU HBsAg ANTI HBs ANTI HBc SGPT/ALT ANTI Hbe HBeAg HBV DNA DARAH (Ya/tdk) HEMODIALISA LAIN (Ya/tdk) BERSAMA (Ya/tdk) BELUM 1X 2x 3x B (Ya/tdk) B. SERUMAH REAKTIV NON <=350 >350 DPT ARV BULAN TERAKHIR PERSALINAN (JAM) TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL IMUNISASI IBU KONSELING
NO TGL. REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) ALAMAT (Ya/tdk) (Ya/Tdk) HASIL PEMERIKSAAN KET
4. Lainnya 3. SMTA 4, PT ABORTUS (minggu) R NR Titer IU/I) R NR (W:<32) R NR R NR (IU/ML) (Ya/tdk) PERNAH (Ya/tdk) REAKTIV SEL/ML SEL/ML N NR (Titer IU/I) (W:<32) R NR R NR (IU/ml) R NR POSI-NEGA- PERIKSA ANTI HBs IMUNISASI HB IG (BAYI) IMUNISASI IMMUNISASI IMMUNISASI (Ya/tdk) IBU (Ya/tdk)
(Ya/tdk) (Ya/tdk)
TIF TIF (Ya/tdk) HB 0 (BAYI) PUKUL DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3 HBsAg Anti HBs
(PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI) R NR (Titer IU/I)

50 26-07-2016 SARTIKA SARI SARTIKASARI18091989HB191671104 27 TH JL.KAPTEN A RIVAI NO 07 RT 01 RW 03 TDK IRT 3 G3P2A0 28 MINGGU 31-09-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
51 26-07-2016 YANTI YANTI20061980HB191671104 36 TH JL NIAS NO 05 RT 01 RW 03 TDK IRT 1 G4P3A0 28 MINGGU 20-09-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
52 26-07-2016 SRI FRIYANTI SRIFRIYANTI20021980HB19161671104 36 TH JL KAPTEN A RIVAI NO 265 RT 01 RW 03 TDK IRT 3 G2P1AO 16 MINGGU 22-01-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
53 26-07-2016 MAJIDAH MAJIDAH13091988HB191671104 28 TH JL.NIAS RT 33 RW 3 TDK IRT 3 G2P1A0 16 MINGGU 19-01-2017 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
54 26-07-2016 OKTAVIANI OKTAVIANI13101994HB191671104 22 TH JL NIAS NO RT 33 TDK IRT 3 G1P0A0 20 MINGGU 17-12-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
55 26-07-2016 RENI JULIANI RENIJULIANI23071991HB191671104 25 TH JL MANDI API NO 1737 RT 32 RW 10 TDK IRT 3 G1P0A0 28 MINGGU 08-09-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
56 28-07-2016 OKTARIA GUSTIDAPINI OKTARIAGUSTIDAPINI29101992HB191671104 24 TH JL KANCIL PUTIH 6 RT 46 YA 2 4 G1P0A0 8 MINGGU 22-02-2017 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
57 28-07-2016 ULAN JULAIHA ULANJULAIHA02051995HB191671104 21 TH JL KANCIL PUTIH RT 35 RW 10 TDK IRT 3 G1P0A0 20 MINGGU 03-12-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
58 28-07-2016 MUSRIAYANI MUSRIAYANI29021980HB191671104 36 TH JL LUNJUK JAYA RT 062 RW 014 TDK IRT 1 G4P3A0 20 MINGGU 27-12-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
59 28-07-2016 YENI YENI04051984HB191671104HB191671104 32 TH JL KANCIL PUTIH RT 36 YA 2 2 G2P1A0 16 MINGGU 29-12-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
60 28-07-2016 EVA FITRIANI EVAFITRIANI13041991HB191671104 25 TH JL KANCIL PUTIH RT 47 TDK IRT 3 G2P1A0 32 MINGGU 15-09-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
61 28-07-2016 EKMAWATY EKMAWATY11051981HB191671104 35 TH JL KANCIL PUTIH VI NO 4615 RT 36 YA 2 4 G2P1A0 16 MINGGU 31-12-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
62 28-07-2016 LENI SUSANTI LENISUSANTI10071988HB191671104 28 TH JL KANCIL PUTIH VI RT 46 TDK IRT 2 G5P3A1 28 MINGGU 16-10-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
63 29-07-2016 DEVI YULIANI DEVIYULIANI09071983HB191671104 33 TH JL MACAN KUMBANG VII RT 40 RW 11 TDK IRT 3 G3P2A0 10 MINGGU 27-02-2017 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR

FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B

PUSKESMAS SEI BAUNG KAB/KOTA PALEMBANG PROVINSI SUMATERA SELATAN
BULAN JAGUSTUS TAHUN 2016

REKOMENDASI JIKA
PERNAH MENGGUNAKAN HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI
PEKERJAAN STATUS GPA UMUR PERNAH PUNYA HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI PERNAH STATUS IMUNISASI HEP B PERNAH SERUMAH HUB DG PERNAH PERNAH HASIL PERIKSA CDA PERNAH MENDERITA REKOMENDASI JIKA HBSAG Reaktif TEMPAT TANGGAL & WAKTU PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)
PENDIDIKAN GEJALA PERNAH TEST HEP B HASIL TEST HIV
PEKERJAAN 1. PNS 2. Swasta (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN GEJALA HEPATITIS PERNAH TRANSFUSI MENJALANI PUNYA PASANGAN SEKS NARKOBA/JARUM SUNTIK DG PENDERITA HEP PENDERITA HEP TEST HIV PERIKSA CD4 PERNAH GEJALA PMS DLM1 HBSAg NON REAKTIF BAYI DILAHIRKAN
HBsAG ANTI HBs SGPT/ALT ANTI Hbe HBeAG HBV DNA TES HIV TES Sifilis MONITOR TERAPI
(YA/TDK) 3. Pedagang 1. SD 2.SMTP PARTUS, SEKARANG PARTUS (Ya/tdk) 1 2 TEMPAT WAKTU HBsAg ANTI HBs ANTI HBc SGPT/ALT ANTI Hbe HBeAg HBV DNA DARAH (Ya/tdk) HEMODIALISA LAIN (Ya/tdk) BERSAMA (Ya/tdk) BELUM 1X 2x 3x B (Ya/tdk) B. SERUMAH REAKTIV NON <=350 >350 DPT ARV BULAN TERAKHIR PERSALINAN (JAM) TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL IMUNISASI IBU KONSELING
NO TGL. REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) ALAMAT (Ya/tdk) (Ya/Tdk) HASIL PEMERIKSAAN KET
4. Lainnya 3. SMTA 4, PT ABORTUS (minggu) R NR Titer IU/I) R NR (W:<32) R NR R NR (IU/ML) (Ya/tdk) PERNAH (Ya/tdk) REAKTIV SEL/ML SEL/ML N NR (Titer IU/I) (W:<32) R NR R NR (IU/ml) R NR POSI-NEGA- PERIKSA ANTI HBs IMUNISASI HB IG (BAYI) IMUNISASI IMMUNISASI IMMUNISASI (Ya/tdk) IBU (Ya/tdk)
(Ya/tdk) (Ya/tdk)
TIF TIF (Ya/tdk) HB 0 (BAYI) PUKUL DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3 HBsAg Anti HBs
(PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI) R NR (Titer IU/I)

64 04-08-2016 LUSI LUSI21011999HB191671104 18 TH JL.MACAN LINDUNGAN RT 05 RW 03 TDK IRT 3 G1P0A0 32 MINGGU 23-09-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
65 04-08-2016 JAIRUL HIDAYANI JAIRULHIDAYANI28011983HB191671104 33 TH JL DWIKORA RT 05 RW 02 YA 2 3 G1P0A0 36 MINGGU 31-09-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
66 04-08-2016 SEPTRI DERA SEPTRIDERA26091983HB191671104 33 TH RESIDENCE TALANG KELAPA BLOK C1 TDK IRT 4 G3P2A0 36 MINGGU 01-09-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
67 04-08-2016 SITI MAHARANI LUBIS SITIMAHARANILUBIS 18121993HB191671104 23 TH JL MUSI RAYA NO 48 RT 38 YA 2 3 G1P0A0 20 MINGGU 16-12-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
68 04-08-2016 DEWI ASTUTI DEWIASTUTI05061987HB191671104 28 TH JLBINTAN NO 926 RT 14 RW 04 YA 2 4 G1P0A0 24 MINGGU 17-12-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
69 04-08-2016 ANDRIANI ANDRIANI11111980HB191671104 36 TH JL SANGKURIANG INDAH BLOK N 15 TDK IRT 2 G3P2A0 16 MINGGU 28-01-2017 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
70 04-08-2016 SARIULANAPRIANA SARIULANAPRIANA13041994HB191671104 22 TH JL TAMAN SARI NO 1124 RT 23 RW 07 TDK IRT 2 G2P1A0 24 MINGGU 15-11-2016 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
71 04-08-2016 HERWANI HERWANI13061982HB191671104 34 TH JL IRIGASI RT 54 TDK IRT 3 G3P2A0 16 MINGGU 20-01-2017 TDK TDK TDK TDK TDK √ TDK TDK TDK TDK NR
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS SEI BAUNG KAB/KOTA PALEMBANG PROVINSI SUMATERA SELATAN
TAHUN 2016

PEKERJAAN STATUS GPA

PENDIDIKAN
1. PNS 2. Swasta
PEKERJAAN (GRAVIDA,
(YA/TDK)3. Pedagang1. SD 2.S PARTUS,
NOTGL. REGISTRASI
NAMA
KODE SPESIMEN
UMUR (TH)ALAMAT 4. Lainnya 3. SMTA 4ABORTUS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 UMUR PERNAH PUNYA HASIL PEMERIK
GEJALA PERNAH TEST HEP B
KEHAMILAN TAKSIRAN
GEJALA HEPATITIS
SEKARANGPARTUS (Ya/tdk) 1 2 TEMPAT WAKTU HBsAg ANTI HBs
(minggu) R NR Titer IU/I)
HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI PERNAH
PERNAH TRANSFUSI
MENJALANI
ANTI HBc SGPT/ALT ANTI Hbe HBeAg HBV DNA
DARAH (Ya/tdk)
HEMODIALISA
R NR (W:<32) R NR R NR (IU/ML) (Ya/tdk)
 PERNAH MENGGUNAKAN
STATUS IMUNISASI HEP B PERNAH SERUMAH HUB DG PERNAH
HASIL TEST HIV
NARKOBA/JARUM
PUNYA PASANGAN SEKS SUNTIK DG PENDERITA
PENDERITA
HEP HEP
TEST HIV
LAIN (Ya/tdk)
BERSAMA (Ya/tdk)
BELUM 1X 2x 3x B (Ya/tdk)
B. SERUMAH REAKTIV
(Ya/tdk)
PERNAH (Ya/tdk) REAKTIV
 HASIL PEMERIK
PERNAHHASIL PERIKSA CDA PERNAH MENDERITA
HASIL TEST HIV
PERIKSA CD4 PERNAH
GEJALA PMS DLM1
HBsAG ANTI HBsSGPT/ALT
NON <=350 >350 DPT ARV
BULAN TERAKHIR
(Ya/Tdk)
REAKTIV SEL/ML SEL/ML N NR (Titer IU/I) (W:<32)
(Ya/tdk) (Ya/tdk)
HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI
REKOMENDASI JIKA
HBSAg NON REAKTIF
ANTI Hbe HBeAG HBV DNA TES HIV TES Sifilis

R NR R NR (IU/ml) R NR POSI- NEGA-

PERIKSA ANTI HBs
TIF TIF (Ya/tdk)
 REKOMENDASI JIKA
TANGGAL & WAKTU PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)
HBSAG Reaktif TEMPAT
BAYI DILAHIRKAN
MONITOR TERAPI
PERSALINAN(JAM) TANGGALTANGGALTANGGAL TANGGALTANGGAL
HASIL PEMERIKSAAN
IKSA ANTI HBs IMUNISASI
HB IG (BAYI)
IMUNISASI
IIMMUNISASI
IIMMUNISASI
HB 0 (BAYI)PUKUL DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3 HBsAg
(PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI) R
PAI UMUR 12 BULAN)

IMUNISASIKONSELING
IBU
HASIL PEMERIKSAAN KET
(Ya/tdk)IBU (Ya/tdk)
HBsAg Anti HBs
NR (Titer IU/I)