SURAT PERNYATAAN

AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI

TERKAIT PERSYARATAN REGISTRASI BIDAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rully Zulyani, Amd. Keb
Tempat dan Tanggal Lahir : Gresik, 02 April 1990
Alamat Rumah : Jl. Kemasan RT.08 RW.03 No.48 Gumeno Manyar
Gresik, Jawa Timur 61151
Asal Perguruan Tinggi : STIKes INSAN CENDEKIA MEDIKA Jombang
Tahun Lulus : 2010
No. Sertifikat Kompetensi :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan
melaksanakan ketentuan etika profesi bidan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan terbukti
melanggar kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan sanksi.

Gresik, 15 November 2019

Yang membuat pernyataan,

Rully Zulyani, Amd. Keb*)

*) Ditandatangani melintas di atas Materai