Lembar Pengumpulan Data

Tanggal Pengambilan Data :

No. Rekam medis :
Tanggal Pemeriksaan :

No. Hp :
Nama Lengkap :
Usia :
Jenis Kelamin :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Alamat :
Riwayat Imunisasi : ada/tidak

Riwayat Penyakit: :
a. Demam :
b. Batuk :
c. Sesak :
d. Anemia :
e. Penurunan BB :
f. Lainnya :

Riwayat Kontak :
a. Ayah :
b. Ibu :
c. Adik/Kakak :
d. Kakek/Nenek :
e. Lainnya/tidak diketahui :

Riwayat Pengobatan :
Isoniazid (H) :
Rifampisin (R) :
Pirazinamid (Z) :
Etambutol (E) :
Streptomisin (S) :

Hasil Akhir : (Meninggal/Sembuh/Membaik/Tidak Diketahui)