Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

NOMINEE BAKAL CALON DEKAN PERIODE 2021-2026


UNIVERSITAS PERTAMINA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Pas foto


Nama lengkap (dengan gelar) : 3 x 4 cm
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Jurusan/Program Studi :
Jabatan Akademik : - PAS FOTO 3 X 4

Institusi Asal :
Jabatan :
Email :
Nomor HP :
mendaftarkan diri menjadi Nominee Bakal Calon Dekan dan Wakil Dekan
Universitas Pertamina Periode 2021-2026.

Jakarta,
Pendaftar,

( )

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan

Gedung Rektorat
Kawasan Universitas Pertamina
Jl. Teuku Nyak Arief
Simprug, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan 12220, Telp 021 - 722 3029

Anda mungkin juga menyukai