SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap :
Alamat tempat tinggal :
Pekerjaan :

Adalah orang tua/wali dari :

Nama lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Alamat tempat tinggal :
Sekolah :

Menyatakan secara sadar dan iklas memberikan ijin / tidak memberikan ijin* kepada anak
saya tersebut di atas untuk mengikuti latihan praktek selama masa Pandemi Covid 19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Blora, ...... Agustus 2021

Orang tua / Wali

( )

Catatan :
*coret yang tidak perlu