PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI SIDANG
Jl. Poros No. 1 Sungai Sidang Kec. Rawajitu Utara 34699
Email : pkm.sungaisidang@gmail.com Telp: 082375903400

AUDIT INTERNAL PUSKESMAS SUNGAI SIDANG TAHUN 2018

PEMERIKSAAN UMUM
Auditor : Sari Safitri, Amd. Keb
Audite : dr. Ferianis Setiawati
Unit : Pemeriksaan Umum
Tanggal :

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di ruang BP sesuai      
dengan yang ditetapkan
2 Peralatan yang tersedia di ruang BP sesuai dengan      
standar
3 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan      
standar kompetensi
4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif      
sebelum melakukan pelayanan
5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai      
standar
6 Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium      
terhadap pasien yang membutuhkan tes laboratorium
7 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang konseling      
terhadap pasien yang membutuhkan konsultasi gizi

8 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang tindakan      

terhadap pasien yang membutuhkan tindakan

9 Petugas melakukan inform consent sebelum      

melakukan tindakan yang memerlukan inform consent
10 Petugas menjelaskan kondisi pasien      
11 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien      
12 Petugas menganjurkan pasien untuk memeriksakan      
kembali kesehatannya
13 Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika penyakit      
pasien tidak dapat ditangani di puskesmas

14 Pencatatan hasil pemeriksaan di rekam medis      

menggunakan SOAP
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI SIDANG
Jl. Poros No. 1 Sungai Sidang Kec. Rawajitu Utara 34699
Email : pkm.sungaisidang@gmail.com Telp: 082375903400

AUDIT INTERNAL PUSKESMAS SUNGAI SIDANG TAHUN 2018

RUANG KIA/KB DAN MTBS

Auditor : Sari Safitri, Amd. Keb
Audite : Yeni Kurniani, Amd. Keb
Unit : KIA/KB dan MTBS
Tanggal :

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di ruang KIA      
sesuai dengan yang ditetapkan
2 Peralatan yang tersedia di ruang KIA sesuai      
dengan standar
3 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai      
dengan standar kompetensi
4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah      
efektif sebelum melakukan pelayanan
5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai      
standar
6 Petugas melakukan pemeriksaan dan klasifikasi      
sesuai format MTBM dan MTBS pada pasien
bayi dan balita
7 Petugas melakukan rujukan internal ke      
laboratorium terhadap ibu hamil yang
membutuhkan tes laboratorium
8 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang      
konseling terhadap bayi dan balita yang
membutuhkan konsul gizi
9 Petugas menyarankan pemeriksaan TB dan      
HIV/AIDS pada ibu hamil
10 Petugas menyarankan pemeriksaan IVA pada      
setiap wanita yang pernah melakukan hubungan
seksual
11 Petugas melakukan inform consent sebelum      
melakukan tindakan yang memerlukan inform
consent
12 Petugas menjelaskan kondisi pasien      
13 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien      
14 Petugas menganjurkan ibu hamil untuk      
memeriksakan kembali kehamilannya
15 Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika      
penyakit pasien tidak dapat ditangani di
puskesmas
16 Pencatatan hasil pemeriksaan di rekam medis      
menggunakan SOAP

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI SIDANG
Jl. Poros No. 1 Sungai Sidang Kec. Rawajitu Utara 34699
 Email : pkm.sungaisidang@gmail.com Telp: 082375903400

AUDIT INTERNAL PUSKESMAS SUNGAI SIDANG TAHUN 2018

RUANG PEMERIKSAAN GIGI

Auditor : Sari Safitri, Amd. Keb
Audite : drg. Khaula Dhanisya
Unit : Ruang Pemeriksaan Gigi
Tanggal :

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di ruang BP GIGI      
sesuai dengan yang ditetapkan
2 Peralatan yang tersedia di ruang BP GIGI sesuai      
dengan standar
3 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan      
standar kompetensi
4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif      
sebelum melakukan pelayanan
5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai      
standar
6 Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium      
terhadap pasien yang membutuhkan tes laboratorium
7 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang konseling      
terhadap pasien yang membutuhkan konsultasi gizi

8 Petugas melakukan inform consent sebelum      

melakukan tindakan yang memerlukan inform consent
 9 Petugas menjelaskan kondisi pasien      
10 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien      
11 Petugas menganjurkan pasien untuk memeriksakan      
kembali kesehatannya
12 Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika penyakit      
pasien tidak dapat ditangani di puskesmas
13 Pencatatan hasil pemeriksaan di rekam medis      
menggunakan SOAP

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI SIDANG
Jl. Poros No. 1 Sungai Sidang Kec. Rawajitu Utara 34699
Email : pkm.sungaisidang@gmail.com Telp: 082375903400
 AUDIT INTERNAL PUSKESMAS SUNGAI SIDANG TAHUN 2018

APOTIK
Auditor : Sari Safitri, Amd. Keb
Audite : Rara Rosita, S.Farm.,Apt
Unit : Apotik
Tanggal :

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di ruang apotik sesuai      
dengan yang ditetapkan
2 Peralatan yang tersedia di ruang apotik sesuai dengan      
standar
3 Obat-obatan yang tersedia di ruang apotik sesuai dengan      
standar
4 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar      
kompetensi
5 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif      
sebelum melakukan pelayanan
6 Petugas apotik memanggil nama pasien    
 
7 Petugas apotik memastikan alamat pasien    
 
8 Petugas apotik memeriksa ulang identitas dan alamat pasien      

9 Petugas apotik menyerahkan dan memberikan obat sesuai      

resep
10 Petugas apotik menjelaskan kepada pasien tentang cara      
penggunaan obat sesuai dengan label yang telah ditulis

11 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien    

 
12 Petugas apotik memastikan pasien mengerti dan memahami      
tentang informasi yang telah disampaikan
13 Petugas apotik mencatat resep di register kunjungan pasien      

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI SIDANG
Jl. Poros No. 1 Sungai Sidang Kec. Rawajitu Utara 34699
Email : pkm.sungaisidang@gmail.com Telp: 082375903400

AUDIT INTERNAL PUSKESMAS SUNGAI SIDANG TAHUN 2018

LABORATORIUM
Auditor : Sari Safitri, Amd. Keb
Audite : Isnul Wanity Adhini,Amd. AK
Unit : Laboratorium
Tanggal :

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di laboratorium      
sesuai dengan yang ditetapkan
2 Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan      
standar kompetensi
3 Apakah pelaksanaan interpretasi dilakukan oleh petugas      
terlatih
4 Apakah petugas tertib menggunakan APD      
5 Apakah penyerahan hasil laboratorium sesuai dengan      
ketentuan yang berlaku
6 Apakah pelaporan hasil laboratorium yang kritis dilakukan      
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
7 Apakah penyimpanan reagensia memenuhi kebutuhan yang      
ditetapkan
8 Apakah semua reagensia diberi label      
9 Apakah ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil      
pemeriksaan laboratorium
10 Apakah ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium      
11 Apakah ada bukti pelaksanaan kalibrasi      
12 Apakah ada penerapan manajemen resiko laboratorium      

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI SIDANG
Jl. Poros No. 1 Sungai Sidang Kec. Rawajitu Utara 34699
Email : pkm.sungaisidang@gmail.com Telp: 082375903400

AUDIT INTERNAL PUSKESMAS SUNGAI SIDANG TAHUN 2018

PENDAFTARAN
Auditor : Sari Safitri, Amd. Keb
Audite : Selpi Susana, Amd. Keb
Unit : Pendaftaran
Tanggal :

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Terdapat prosedur pendaftaran      
2 Tersedia alur pendaftaran      
3 Petugas memahami dan melaksanakan prosedur      
pendaftaran
4 Tersedia SOP penilaian kepuasan pelanggan      
5 Tersedia form penilaian kepuasan pelanggan      
6 Tersedia hasil survey kepuasan pelanggan      
7 Tersedia hasil tindak lanjut survey kepuasan pelanggan      
8 Terdapat SOP Identifikasi Pasien      
9 Terdapat bukti / catatan yang menjamin keselamatan pasien      
10 Tersedia media informasi di tempat pendaftaran      
11 Terdapat bukti / catatan evaluasi penyampaian informasi      
ditempat pendaftaran
12 Terdapat bukti / catatan evaluasi petugas memberikan      
tanggapan terhadap pertanyaan pelanggan
13 Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan unit      
jejaring (MOU Rujukan)
14 Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban pelanggan      
15 Terdapat bukti / catatan petugas memperhatikan hak dan
kewajiban pasien
     
16 Terdapat SOP Penyampaian hak dan kewajiban pelanggan      
17 Terdapat bukti / catatan pelaksanaan pemberian informasi      
18 Terdapat persyaratan kompetensi,pola ketenagaan,
kesesuaian persyaratan      
19 Tersedia SOP koordinasi dan komunikasi dengan unit lain      
20 Tersedia bukti / catatan sosialisasi hak dan kewajiban pasien
(brosur, Leaflet)      
21 Terdapat SOP alur pelayanan pasien      
22 Terdapat bukti / catatan pemberian informasi tentang alur
pelayanan klinis      
23 Tersedia jenis dan jadwal pelayanan puskesmas      
24 Terdapat bukti / catatan identifikasi hambatan selama
proses pendaftaran      
25 Terdapat bukti / catatan tindak lanjut mengatasi hambatan