LAPORAN PENDAHULUAN

DEMAM BERDARAH DENGUE

A. KONSEP MEDIS
1. Definisi
Demam Berdarah Dengue / DHF (Dengue Haemorrhagic Fever) ialah suatu penyakit yang
disebabkan oleh virus dengue (arbovirus) yang masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk
aedes aegypti. ( Padila, 2017 )
Demam Berdarah Dengue ialah suatu penyakit demam berat yang sering mematikan,
disebabkan oleh virus, ditandai oleh permeabilitas kapiler, kelainan hemostasis dan pada
kasus berat, sindrom syok kehilangan protein.( Nanda, 2016 )
DHF adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh empat serotipe virus dengue dan
ditandai dengan empat gejala klinis utama yaitu demam tinggi, manifestasi perdarahan,
hepatomegali, dan tanda kegagalan sirkulasi sampai timbul renjatan ( sindrom renjatan
dengue ). ( Effendy, 2017 )

2. Anatomi Fisiologi
Darah adalah cairan di dalam pembuluh darah yang mempunyai fungsi sangat penting dalam
tubuh yaitu fungsi transportasi dalam tubuh yaitu membawa nutrisi, oksigen dari usus dan
paru-paru untuk kemudian diedarkan ke seluruh tubuh. Darah mempunyai 2 komponen yaitu
komponen padat dan komponen cair. Darah berwarna merah, warna merah tersebut
keadaannya tidak tetap, tergantung kepada banyaknya O2 dan CO2 di dalamnya. Apabila
kandungan O2 lebih banyak maka warnanya akan menjadi merah muda. Sedangkan. Darah
juga pembawa dan penghantar hormon. Hormon dari kelenjar endokrin ke organ sasarannya.
Darah mengangkut enzim, elektrolit dan berbagai zat kimiawi untuk didistribusikan ke
seluruh tubuh.
Peran penting yang dilakukan darah yaitu dalam pengaturan suhu tubuh, karena dengan cara
konduksi darah membawa panas tubuh dari pusat produksi panas (hepar dan otot) untuk
didistribusikan ke seluruh tubuh dan permukaan tubuh yang ada akhirnya diatur pelepasannya
dalam upaya homeostasis suhu (termoregulasi). Jumlah darah manusia bervariasi tergantung
dari berat badan seseorang. Rata-rata jumlah darah adalah 70 cc/kgBB.

SEFRIANI SAROENGOE, S.Kep.,SST

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKes WIDYA NUSANTARA PALU2021
 Dalam komponen cair atau plasma ini mempunyai fungsi sebagai media transport, berwarna
kekuningan. Sedangkan pada komponen padat terdiri dari sel-sel darah eritrosit, leukosit dan
trombosit. Pada batas tertentu diatur oleh tekanan osmotik dalam pembuluh darah dan
jaringan. Bagian-bagian padat darah terendam dalam plasma.
Sel-sel darah :
a. Eritrosit
Eritrosit dibuat di dalam sumsum tulang, di dalam sumsum tulang masih berinti, inti
dilepaskan sesaat sebelum dilepaskan/keluar. Pada proses pembentukannya diperlukan Fe,
Vit. B12, asam folat dan rantai globulin yang merupakan senyawa protein. Selain itu
untuk proses pematangan (maturasi) diperlukan hormon eritropoetin yang dibuat oleh
ginjal, sehingga bila kekurangan salah satu unsur pembentukan seperti di atas (kurang
gizi) atau ginjal mengalami kerusakan, maka terjadi gangguan eritrosit (anemia). Umur
peredaran eritrosit sekitar 105-120 hari. Pada keadaan penghancuran eritrosit yang
berlebihan, misalnya pada hemodialisis darah, hepar kewalahan kewalahan mengolah
bilirubin yang tiba-tiba banyak jumlahnya. Maka akan timbul juga gejala kuning
walaupun hati tidak mengalami kerusakan. Eritrosit dihancurkan di organ lien terutama
pada proses penghancurannya dilepaskan zat besi dan pigmen bilirubin. Zat besi yang
digunakan untuk proses sintesa sel eritrosit baru, sedangkan pigmen bilirubin di dalam hati
akan mengalami proses konjugasi kimiawi menjadi pigmen empedu dan keluar bersama
cairan empedu ke dalam usus. Jumlah normal eritrosit pada laki-laki 5,5 juta sel/mm3,
pada perempuan 4,8 juta sel/mm3. Di dalam sel eritrosit didapat hemoglobin suatu
senyawa kimiawi yang terdiri dari atas molekul hem yang mempunyai ion Fe (besi) yang
terkait dengan rantai globulin (suatu senyawa protein). Hemoglobin berperan mengangkut
O2 dan CO2, jumlah Hb pada laki-laki 14-16 gr%, pada perempuan 12-14 gr%.
b. Leukosit
Fungsi utama leukosit adalah sebagai pertahanan tubuh dengan cara menghancurkan
antigen (kuman, virus, toksin) yang masuk. Ada 5 jenis leukosit yaitu neutrofil, eosinofil,
basofil, limfosit, monosit. Jumlah normal leukosit 5.000-9.000 /mm3. Bila jumlahnya
berkurang disebut leukopenia. Jika tubuh tidak membuat leukosit sama sekali disebut
agranulasitosis.

SEFRIANI SAROENGOE, S.Kep.,SST

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKes WIDYA NUSANTARA PALU2021
 c. Trombosit
Trombosit bukan berupa sel, tetapi berupa/berbentuk keping yang merupakan bagian-
bagian kecil dari sel besar yang membuatnya yaitu megakaryosit, di sumsum tualng dan
lien. Ukurannya sekitar 2-4 mikron, dan umur peredarannya sekitar 10 hari. Trombosit
mempunyai kemampuan untuk melakukan :
1) daya aglutinasi (membeku dan menggumpal)
2) daya adhesi (melekat)
3) daya agregasi (berkelompok)
Jumlah trombosit 150.000-450.000/mm3, fungsinya sebagai hemostasis dan pembekuan
darah. Pembekuan darah proses kimiawi yang mempunyai pola tertentu dan berjalan
dalam waktu singkat. Bila ada kerusakan pada dinding pembuluh darah maka trombosit
akan berkumpul dan menutup lubang yang bocor dengan cara saling melekat,
berkelompok dan menggumpal dan kemudian dilanjutkan dengan proses pembekuan darah
.Kemampuan trombosit seperti ini karena trobosit mempunyai 2 zat yaitu Prostaglandin
dan Tromboxan yang segera dikeluarkan bila ada kerusakan dinding pembuluh darah atau
kebocoran, zat ini menimbulkan efek vassokontriksi pembuluh darah, sehingga aliran
darah berkurang dan membantu proses pembekuan darah.
d. Plasma
Plasma merupakan bagian cair dari darah. Plasma membentuk sekitar 5% dari berat badan
tubuh. Plasma adalah sebagai media sirkulasi elemen-elemen darah yang berbentuk (sel-
sel darah merah, sel-sel darah putih, trombosit). Plasma juga berfungsi sebagai media
transportasi bahan-bahan organik dan anorganik dari satu organ atau jaringan ke organ
atau jaringan lain.
Komposisi dari plasma :
1) Air : 91-92%
2) Protein plasma :
3) Albumin (bagian besar pembentuk plasma protein, dibentuk di hepar).
4) Globulin a, b, g (terbentuk di dalam hepar, limfosit dan sel-sel retikuloendotelial).
Immunoglobulin merupakan bentuk globulin.
5) Fibrinogen
6) Protrombin.

SEFRIANI SAROENGOE, S.Kep.,SST

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKes WIDYA NUSANTARA PALU2021
 Fungsi Protein Plasma :
a) Mempertahankan tekanan osmotik plasma yang diperlukan untuk pembentukan
dan penyerapan cairan jaringan.
b) Dengan bergabung bersama asam dan alkali protein plasma bertindak sebagai
penyangga dalam mempertahankan pH normal tubuh.
c) Fibrinogen dan protrombin adalah penting untuk pembekuan darah.
d) Immunoglobulin merupakan hal yang esensial dalam pertahanan tubuh melawan
infeksi.
( Morton, 2018 )

3. Etiologi
Virus dengue serotipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui vektor nyamuk Aedes Aegypti.
Infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe
bersangkutan tetapi tidak ada perlndungan terhadap serotipe lain.
Ciri-ciri nyamuk Aedes Aegypti :
Badannya kecil, warnanya hitam dan berbelang-belang, menggigit pada siang hari, badannya
datar saat hinggap, hidup di tempat-tempat yang gelap (terhindar dari sinar matahari, jarak
terbangnya kurang dari 100 M dan senang menggigit manusia). Aedes Aegypti betina
mempunyai kebiasaan berulang (multi diters) yaitu menggigit beberapa orang secara
bergantian dalam waktu singkat. ( Morton, 2018)

4. Patofisiologi
Virus dengue akan masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypti dan
kemudian bereaksi dengan antibodi dan terbentuklah komplek virus antibodi, dalam sirkulasi
akan mengakt,ivasi sistem komplemen. Akibat aktivasi C3 dan C5 akan dilepas C3a dan C5a,
dua peptida yang berdaya untuk melepaskan histamin dan merupakan mediator kuat sebagai
faktor meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangkan plasma mealui
endotel dinding itu.
Terjadinya trombositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagalasi
(protambin, faktor V, VII, IX, X dan fibrinogen) merupakan faktor penyebab terjadinya
perdarahan hebat, teutama perdarahan saluran gastrointestinal pada DHF.Yang menentukan
beratnya penyakit adalah meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya

SEFRIANI SAROENGOE, S.Kep.,SST

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKes WIDYA NUSANTARA PALU2021
 volume plasma, terjadinya hipotensi, trombositopenia dan diatesis hemoragik. Renjatan terjadi
secara akut. Nilai hematokrit meningkat bersamaan dengan hilangnya plasma melalui endotel
dinding pembuluh darah. Dan dengan hilangnya plasma klien mengalami hypovolemik.
Apabila tidak diatasi bisa terjadi anoksia jangan asidosis dan kematian. ( Peate, 2017 )

SEFRIANI SAROENGOE, S.Kep.,SST

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKes WIDYA NUSANTARA PALU2021
 5. Manifestasi Klinis
Infeksi virus dengue mengakibatkan manifestasi klinis yang bervariasi mulai dari
asimtomatik, penyakit paling ringan, demam dengue, demam berdarah dengue sampai
syndrome syok dengue. Timbulnya bervariasi berdasarkan derajat demam berdarah dengue.
a. Fase pertama yang relatif ringan dengan demam mulai mendadak, malaise muntah, nyeri
kepala, anoreksia, dan batuk.
b. Pada fase kedua ini penderita biasanya menderita ekstremitas dingin, lembab, badan
panas, maka merah, keringat banyak, gelisah, iritabel, dan nyeri mid-epigastrik. Seringkali
ada petekie tersebar pada dahi dan tungkai, ekimosis spontan mungkin tampak, dan mudah
memar serta berdarah pada tempat fungsi vena adalah lazim. Ruam makular atau
makulopopular mungkin muncul dan mungkin ada sianosis sekeliling mulut dan perifer.
Nadi lemah cepat dan kecil dan suara jantung halus. Hati mungkin membesar sampai 4-6
cm dibawah tepi costa dan biasanya keras agak nyeri. Kurang dari 10% penderita ekimosis
atau perdarahan saluran cerna yang nyata, biasanya pasca masa syok yang tidak terkoreksi.
Menurut patokan dari WHO pada tahun 1975, diagnosa DBD (DHF) harus berdasarkan
adanya gejala klinik sebagai berikut :
a. Demam tinggi mendadak dan terus menerus selama 2-7 hari (tanpa sebab jelas).
b. Manifestasi perdarahan: paling tidak terdapat uji turniket positif dari adanya salah satu
bentuk perdarahan yang lain misalnya positif, ekimosis, epistaksis, perdarahan yang lain
misalnya petekel, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, melena, atau hematomesis.
c. Pembesaran hati (sudah dapat diraba sifat permulaan sakit)
d. Syok yang ditandai nadi lemah, cepat, disertai tekanan nadi yang menurun (menjadi 20
mmHg atau kurang), tekanan darah menurun (tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg
atau kurang), disertai kulit yang teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung,
jari dan kaki, pasien menjadi gelisah, timbul sianosis disekitar mulut.
WHO (1975) membagi manifestasi klinis DHF dalam klasifikasi derajat :
DD/DBD Derajat keterangan Laboratorium
DD Demam disertai mialgia, Leukopeni,
nyeri retroorbital, sakit trombositopenia, tidak
kepala, artralgia ditemukan bukti adanya
kebocoran plasma
DBD I Sama seperti gejala diatas Trombositopenia, ada

SEFRIANI SAROENGOE, S.Kep.,SST

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKes WIDYA NUSANTARA PALU2021
 ditambah dengan uji kebocoran plasma
bendung positif
DBD II Derajat 1 ditambah
perdarahan spontan
misalnya epitaksis,
perdarahan gusi, perdarahan
bawah kulit
DBD III Kegagalan sirkulasi / pre
syok ( kulit teraba lembab,
dingin dan pasien gelisah,
nadi cepat dan lemah )
DBD IV Syok berat, disertai tekanan
darah dan nadi tidak terukur
( Padila, 2017)

6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Darah lengkap : hemokonsentrasi (hematokrit meningkat 20% atau lebih) trombositopeni
(100.00/mm3 atau kurang).
b. Serotogi : uji HI (Hemaglutination Inhibition test).
c. Rongten thorax : effusi pleura.
( Wijaya, 2018 )

7. Penatalaksanaan Terapeutik
a. Medis
1) Tanpa renjatan
a) Beri minum banyak ( 1 ½ - 2 liter sehari )
b) Antipiretik jika terdapat demam.
c) Antikonvulsan jika terdapat kejang.
d) Pemberian cairan melalui infus, dilakukan jika pasien mengalami kesulitan minum
dan nilai hematokrit cenderung meningkat.

2) DHF dengan renjatan

a) Pasang infus RL

SEFRIANI SAROENGOE, S.Kep.,SST

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKes WIDYA NUSANTARA PALU2021
 b) Jika dengan infus tidak ada respon beri plasma expander ( 20 – 30 ml/kgBB )
c) Tranfusi Hb dan Ht jika turun
b. Keperawatan
1) Pengawasan tanda vital secara kontinue
a) Pemeriksaan Hb dan Ht tiap 4 jam
b) Obesrvasi intake da output
c) Pada pasien DHF derajat 1 pasien diistrhatkan, observasi vital sign, beri kompres
dan perbanyak minum
d) Pada pasien DHF derajat II pemeriksaan tanda vital dan observasi hasil darah
lengkap
e) Pada pasien derajat III infus guyur, beri posisi semi fowler, berikan oksigen dan
pengawasan tanda vital tiap 15 menit, pasang kateter, observasi produksi urine tiap
jam
2) Resiko perdarahan
Observasi perdarahan : petechie, epitaksis, hematemesis dan melena, catat perdarahan,
3) Peningkatan suhu tubuh
Observasi tanda vital secara periodik, beri banyak minum dan beri kompres
( Nanda, 2016)

8. Komplikasi
Komplikasi tatalaksana syok yang tidak adekuat akan menimbulkan komplikasi asidosis
metabolik, hipoksia, perdarahan gastrointestinalhebat dengan prognosis buruk. Sebaliknya
dengan pengobatan yangtepat (termasuk syok berat) segera terjadi masa penyembuhan
dengancepat.( Hendarwanto, 2016 )

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Biodata / Identitas
DHF dapat menyerang dewasa atau anak-anak terutama anak berumur < 15 tahun.
Endemik didaerah Asia tropik.
b. Keluhan Utama : Panas / demam.
c. Riwayat Penyakit Sekarang

SEFRIANI SAROENGOE, S.Kep.,SST

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKes WIDYA NUSANTARA PALU2021
 Demam mendadak selama 2-7 hari dan kemudian demam turun dengan tanda-tanda lemah,
ujung-ujung jari, telinga dan hidung teraba dingin dan lembab, demam disertai lemah,
nafsu makan berkurang, muntah, nyeri pada anggota badan, punggung, sendi, kepala dan
perut, nyeri ulu hati, konstipasi atau diare.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Ada kemungkinan klien yang telah terjangkit penyakit DHF bisa berulang DHF lagi,
Tetapi penyakit ini tidak ada hubungannya dengan penyakit yang pernah diderita dahulu.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit DHF bisa dibawa oleh nyamuk jadi jika dalam satu keluarga ada yang menderita
penyakit ini kemungkinan tertular itu besar.
f. Riwayat Kesehatan Keluarga
Daerah atau tempat yang sering dijadikan tempat nyamuk ini adalah lingkungan yang
kurang pencahayaan dan sinar matahari, banyak genangan air, vas and ban bekas.
g. ADL
1) Nutrisi : Dapat menjadi mual, muntah, anoreksia.
2) Aktifitas : Lebih banyak berdiam di rumah selama musim hujan dapat terjadi
nyeri otot dan sendi, pegal-pegal pada seluruh tubuh, menurunnya aktifitas bermain.
3) Istirahat tidur : Dapat terganggu karena panas, sakit kepala dan nyeri.
4) Eliminasi alvi : Dapat terjadi diare/ konstipasi, melena.
5) Personal hygiene : Pegal-pegal pada seluruh tubuh saat panas dapat meningkatkan
ketergantungan kebutuhan perawatan diri.
h. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum : Suhu tubuh tinggi (39,4 – 41,1 0C), menggigit hipotensi,nadi cepat
dan lemah.
2) Kulit : tampak bintik merah (petekil), hematom, ekimosit.
3) Kepala : mukosa mulut kering, perdarahan gusi, lidah kotor (kadang).
4) Dada : nyeri tekan epigastrik, nafas cepat dan sering berat.
5) Abdomen : pada palpasi teraba pembesaran hati dan limfe pada keadaan dehidrasi
turgor kulit menurun.
6) Anus dan genetalia : dapat terganggu karena diare/ konstipasi.
7) Ekstrimitas atas dan bawah : ekstrimitas dingin, sianosis.

SEFRIANI SAROENGOE, S.Kep.,SST

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKes WIDYA NUSANTARA PALU2021
 8) Pemeriksaan Penunjang : Pada pemeriksaan darah pasien DHF akan di jumpai: Hb dan
PCV meningkat (≥20%), Trombositopenia (≤100.000/ml), Leukopenia (mungkin
normal atau leukositosis), Ig.D.dengue positif, Hasil pemeriksaan kimia darah
menunjukan: hipoprotinemia, hipokloremia, dan hiponatremia, Urium dan PH darah
mungkin meningkat, Asidosis metabolik: pCO <35-40 mmHg HCO rendah,
SGOT/SGPT memungkinkan meningkat.
( Padila, 2017 )

2. Diagnosa Keperawatan
Masalah keperawatan yang lazim muncul pada pasien DHF adalah :
a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hipoventilasi
b. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi virus dengue
c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kebocoran plasma darah
d. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan dinding mukosa lambung
e. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke
ektravaskuler
f. Resiko syok hipovolemik dengan faktor resiko perdarahan; perpindahan cairan
intravaskuler ke ektravaskuler
g. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
nutrisi yang tidak adekuat ; mual muntah
h. Resiko perdarahan dengan faktor resiko penurunan faktor pembekuan darah
(trombositopeni)
( Nanda, 2015 )

3. Intervensi
No Diagnosa Intervensi
Tujuan / Kriteria Hasil ( NOC )
Keperawatan ( NIC )
1 Ketidakefektifa Respiratory status : Ventilation Airway Management
n pola napas Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik
berhubungan Vital sign Status chin lift atau jawthrust bila perlu
dengan KriteriaHasil :  Posisikan pasien untuk
hipoventilasi  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara memaksimalkan ventilasi
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan  Identifikasi pasien perlunya
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, pemasangan alat jalan nafas
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada buatan

SEFRIANI SAROENGOE, S.Kep.,SST

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKes WIDYA NUSANTARA PALU2021
 pursed lips  Pasang mayo bila perlu
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
tidak merasa tercekik, irama nafas,frekuensi  Keluarkan sekret dengan batuk atau
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suction
suara nafas abnormal)  Auskultasi suara nafas, catat adanya
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal suara tambahan
(tekanan darah, nadi, pernafasan)  Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yangmelebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

2 Hipertermia Thermoregulation Fever Treatment

SEFRIANI SAROENGOE, S.Kep.,SST

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKes WIDYA NUSANTARA PALU2021
 berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan,
dengan proses diharapkan suhu tubuh klien normal dengan
kriteria hasil :
infeksi virus
 Tanda vital normal TD (systole 110-
dengue 130mmHg, diastole 70-90mmHg), HR(60-
100x/menit), RR (16-24x/menit), suhu
(36,5-37,50C)
 Tidak ada perubahan warna kulit
3 Ketidakefektifa Circulation status
n perfusi Tissue perfusion
Kriteria hasil :
jaringan perifer
 Mendemontrasikan status sirkulasi yang
berhubungan ditandai dengan
dengan  Tekanan sistole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan
kebocoran
 Tidak ada otostatik hipertensi
plasma darah
 Tidak ada peningkatatan TIK > 15
mmhg
 Medemonstrasikan kemampuan kognitif
 Menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran membaik,
tidak ada gerakan involunter
4 Nyeri akut Pain level
Pain control
berhubungan
Confort level
dengan agen
Kriteria Hasil:
injuri biologis  Klien mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
 TD (systole 110-130mmHg, diastole 70-
SEFRIANI SAROENGOE, S.Kep.,SST
PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKes WIDYA NUSANTARA PALU2021
 Monitor tanda vital
 Monitor iwl
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor wbc, hb dan hct
 Kompres pada lipatan paha dan
axila
 Monitor intake dan output
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Kolaborasi pemberian cairan
intravena dan antipiretik
Temperatur Regulation
 Monitor suhu per 2 jam
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu
 Beri tahu tentang penanganan
emergency yang diperlukan
Peripheral sensation management :
 Monitor daerah tertentu yang peka
terhadap panas/ dingin/ tajam/
tumpul
 Monitor terhadap adanya paretese
 Instruksikan keluarga untuk
memonitor adaya lesi atau luka
 Batasi pergerakan kepala leher dan
punggung
 Monitor kemam[uan BAB
 Kolaborasi pemberian antibiotik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Dikusikan penyebab perubahan
sensasi
Manajemen Nyeri
 Kaji secara menyeluruh tentang
nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik,
waktu kejadian, lama, frekuensi,
kualitas, intensitas/beratnya nyeri,
dan faktor-faktor pencetus
 Observasi isyarat-isyarat non verbal
dari ketidaknyamanan
 Berikan analgetik sesuai dengan
anjuran
 Gunakan komunkasi terapeutik agar
 90mmHg), HR(60-100x/menit), RR (16-
24x/menit), suhu (36,5-37,50C)
 Klien tampak rileks mampu tidur/istirahat
 Mampu mengenali nyeri ( skala, frekuensi,
tanda nyeri )
SEFRIANI SAROENGOE, S.Kep.,SST
PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKes WIDYA NUSANTARA PALU2021
klien dapat mengekspresikan nyeri
 Kaji latar belakang budaya klien
 Tentukan dampak dari ekspresi
nyeri terhadap kualitas hidup: pola
tidur, nafsu makan, aktifitas mood,
hubungan, pekerjaan,
tanggungjawab peran
 Kaji pengalaman individu terhadap
nyeri,  keluarga dengan nyeri kronis
 Evaluasi  tentang keefektifan dari
tindakan mengontrol nyeri yang
telah digunakan
 Berikan dukungan terhadap klien
dan keluarga
 Berikan informasi tentang nyeri,
seperti: penyebab, berapa lama
terjadi, dan tindakan pencegahan
 Kontrol faktor-faktor lingkungan
yang dapat mempengaruhi respon
klien terhadap ketidaknyamanan 
 Anjurkan klien untuk memonitor
sendiri nyeri
 Ajarkan penggunaan teknik non-
farmakologi, ex: relaksasi, guided
imagery, terapi musik, distraksi,
aplikasi panas-dingin, massase)
 Evaluasi keefektifan dari tindakan
mengontrol nyeri
 Beritahu dokter jika tindakan tidak
berhasil atau terjadi keluhan
Pemberian Analgetik
 Tentukan lokasi nyeri, karakteristik,
kualitas,dan keparahan sebelum
pengobatan
 Berikan obat dengan prinsip 5 benar
 Cek riwayat alergi obat
 Libatkan klien dalam pemilhan
analgetik yang akan digunakan
 Pilih analgetik secara tepat
/kombinasi lebih dari satu analgetik
jika telah diresepkan
 Tentukan pilihan analgetik
(narkotik, non narkotik, NSAID)
berdasarkan tipe dan keparahan
 nyeri
 Monitor tanda-tanda vital, sebelum
dan sesudah pemberian analgetik,
monitor reaksi obat dan
efeksamping obat
 Dokumentasikan respon dari
analgetik dan efek-efekyang tidak
diinginkan
Manajemen lingkungan :
kenyamanan
 Batasi pengunjung
 Tentukan hal-hal yang
menyebabkan ketidaknyamanan
seperti pakaian lembab,   Perhatikan
hygiene pasien untuk menjaga
kenyamanan
 Sediakan tempat tidur yang nyaman
dan bersih
 Tentukan temperatur ruangan yang
paling nyaman
 Sediakan lingkungan yang tenang
 Atur posisi pasien yang membuat
nyaman.

5 Kekurangan Fluid balance Fluid management

Hydration  Timbang popok/pembalut jika
volume cairan
Nutritional Status : Food and Fluid diperlukan
berhubungan Intake  Pertahankan catatan intake dan
Kriteria Hasil : output yang akurat
dengan
 Mempertahankan urine output sesuaidengan  Monitor status hidrasi ( kelembaban
pindahnya usia dan BB, BJ urine normal,HT normal membran mukosa, nadi adekuat,
cairan  Tekanandarah, nadi, suhutubuhdalam batas tekanan darah ortostatik ), jika
normal diperlukan
intravaskuler  Tidak ada tanda tandadehidrasi,  Monitor hasil lAb yang sesuai
ke  Elastisitas turgor kulit baik, dengan retensi cairan (BUN ,
membranmukosa lembab, tidak ada rasa Hmt , osmolalitas urin )
ektravaskuler hausyang berlebihan  Monitor vital sign
 Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intakekalori
harian
 Kolaborasi pemberian cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
 Dorong masukan oral

SEFRIANI SAROENGOE, S.Kep.,SST

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKes WIDYA NUSANTARA PALU2021
  Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih munculmeburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

6 Resiko syok Syok prevention Syok Prevention

hipovolemik Syok management  monitor status sirkulasi HR, warna
Kriteria hasil kulit, suhu, nadi perifer dan CRT
dengan faktor
 Nadi, pernapasan, dalam batas yang  monitor tanda inadekuat oksigenasi
resiko diharapkan  monitor suhu dan pernapasan
perdarahan;  Irama jantung dalam batas normal  monitor input dan output
perpindahan  Laboratorium dalam batas normal (Na, K,  pantai nilai laboratorium
Cl, Mg, PH, Hct)  monitor tanda asites
cairan
 Tidak ada tanda dehidrasi  monitor tanda awal syok
intravaskuler  tempatkan pasien dalam posisis
ke supine
ektravaskuler  pantau kepatenan jalan napas
 berikan cairan IV yang tepat
 ajarkan keluarga dan pasien tanda
awal syok
 ajarkan keluarga dan klien cara
mengatasi syok
syok management
 monitor fungsi neurologis
 monitor fungis renal
 monitor tekanan nadi
 monitor status cairan
 catat gas darah arteri dan oksigen
 monitor nilai laboratorium

7 Ketidakseimba Setelah dilakukan asuhan keperawatan Nutrition Manajemen

ngan nutrisi diharapkan kebutuhan nutrisi dapat  kaji adanya alergi makanan
dipertahankan dengan kriteria hasil:  kaji kemampuan pasien
kurang dari
 Adanya peningkatan berat badan mendapatkan nutrisi yang
kebutuhan  Mampu mengidentifikasikan kebutuhan dibutuhkan
tubuh nutrisi  kolaborasi ahli izi
berhubungan  turgor kulit baik  yakinkan diet yang dikonsumsi
 tidak ada tanda malnutrisi mengandung tinggi serat
dengan intake
 peningkatan fungsi menelan Nutrition Monitoring
SEFRIANI SAROENGOE, S.Kep.,SST
PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKes WIDYA NUSANTARA PALU2021
 nutrisi yang  tidak terjadi penurunan berat badan yang  monitor penurunan berat badan
tidak adekuat berarti  monitor lingkungan selama makan
 jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak saat makan
 monitor turgor kulit
 monitor mula muntah
 monitor kadar albumin, hct, total
protein dan hb

8 Resiko Blood lose severity Bleeding precautions

perdarahan Blood koagulasi  monitor ketat tanda perdarahan
Kriteria hasil :  Pantau Hb dan Ht
dengan faktor
 tidak ada hematuri dan hematemesis  Monitor TTV
resiko  kehilangan darah yang terlihat  Pertahankan bedrest selama
penurunan  tekanan darah dalam batas normal perdarahan aktif
faktor  tidak ada perdarahan dan distensi abdomen  Kolaborasi dalam pemberian
 laboratorium dalam batas normal produk darah
pembekuan
 Anjurkan pasien untuk
darah mengkonsumsi makanan yang
(trombositopen mengandungnvitamin K
Bleeding reduction
i)
 Identifikasi penyebab perdarahan
 Monitor status cairan
 Monitor penentu pengiriman
oksigen ke jaringan
 Pertahankan patensi IV line

DAFTAR PUSTAKA

SEFRIANI SAROENGOE, S.Kep.,SST

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKes WIDYA NUSANTARA PALU2021
Effendy, Christantie. (2015). Perawatan Pasien DHF. EGC . Jakarta.

Hendarwanto. (2016). Ilmu Penyakit Dalam. jilid I. edisi ketiga. FKUI. Jakarta.

Morton, G. (2018). Kapita Selekta Kedokteran jilid 1 dan 2. Media Aesculapius. Jakarta

Nanda (2016), Diagnosis Keperawatan, Definisi Dan Klasication, 2015-2017. Edisi 10. EGC, Jakarta

___________, Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis Dan Nanda Nic-Noc.
Jilid 1. EGC. Jakarta

Padila, (2017), Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam. Nuha Medika. Jogjakarta

Peate, M. N. (2017). Dasar-dasar Patofisiologi Terapan edisi 2. Bumi Medika. Jakarta

Wijaya, S. A. & Putri, M. Y. (2018). Keperawatan Medikal Bedah: Keperawatan Dewasa, Teori,
Contoh Askep. Nuha Medika.

SEFRIANI SAROENGOE, S.Kep.,SST

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKes WIDYA NUSANTARA PALU2021