ASKEP ANAK DENGAN ISPA

1.      Pengertian

Infeksi saluran pernafasan adalah suatu keadaan dimana saluran pernafasan (hidung,

pharing dan laring) mengalami inflamasi yang menyebabkan terjadinya obstruksi jalan nafas

dan akan menyebabkan retraksi dinding dada pada saat melakukan pernafasan (Pincus Catzel

& Ian Roberts; 1990; 450).

ISPA merupakan singkatan dari Infeksi Saluran Pernapasan Akut. ISPA meliputi saluran

pernapasan bagian atas dan saluran pernapasan bagian bawah ISPA adalah infeksi saluran

pernapasan yang berlangsung sampai 14 hari. Yang dimaksud dengan saluran pernapasan

adalah organ mulai dari hidung sampai gelembung paru (alveoli), beserta organ-organ

disekitarnya seperti : sinus, ruang telinga tengah dan selaput paru. Sebagian besar dari infeksi

saluran pernapasan hanya bersifat ringan seperti batuk, pilek dan tidak memerlukan

pengobatan dengan antibiotik, namun demikian anak akan menderita pneumoni bila infeksi

paru ini tidak diobati dengan antibiotik dapat mengakibat kematian.

ISPA merupakan kepanjangan dari Infeksi Saluran Pernafasan Akut dan mulai

diperkenalkan pada tahun 1984 setelah dibahas dalam lokakarya Nasional ISPA di Cipanas.

Istilah ini merupakan padanan istilah bahasa inggris yakni Acute Respiratory Infections

(ARI).

ISPA adalah penyakit yang menyerang salah satu bagian dan atau lebih dari saluran nafas

mulai dari hidung (saluran atas) hingga alveoli (saluran bawah) termasuk jaringan

adneksanya, seperti sinus, rongga telinga tengah dan pleura. ISPA umumnya berlangsung

selama 14 hari. Yang termasuk dalam infeksi saluran nafas bagian atas adalah batuk pilek

biasa, sakit telinga, radang tenggorokan, influenza, bronchitis, dan juga sinusitis. Sedangkan

infeksi yang menyerang bagian bawah saluran nafas seperti paru itu salah satunya adalah

Pneumonia.(WHO)
 Infeksi saluran pernafasan adalah suatu penyakit yang mempunyai angka kejadian yang

cukup tinggi. Penyebab dari penyakit ini adalah infeksi agent/ kuman. Disamping itu terdapat

beberapa faktor yang turut mempengaruhi yaitu; usia dari bayi/ neonatus, ukuran dari saluran

pernafasan, daya tahan tubuh anak tersebut terhadap penyakit serta keadaan cuaca (Whaley

and Wong; 1991; 1419).

2.      Etiologi

Etiologi ISPA terdiri dari lebih dari 300 jenis bakteri, virus dan richetsia. Bakteri

penyebab ISPA antara lain adalah dari genus Streptococcus, Staphylococcus, Pneumococcus,

Haemophylus, Bordetella dan Corinebacterium. Virus penyebab ISPA antara lain adalah

golongan Miksovirus, Adenovirus, Coronavirus, Picornavirus, Micoplasma, Herpesvirus dan

lain-lain.

Etiologi Pneumonia pada Balita sukar untuk ditetapkan karena dahak biasanya sukar

diperoleh. Penetapan etiologi Pneumonia di Indonesia masih didasarkan pada hasil penelitian

di luar Indonesia. Menurut publikasi WHO, penelitian di berbagai negara menunjukkan

bahwa di negara berkembang streptococcus pneumonia dan haemophylus influenza

merupakan bakteri yang selalu ditemukan pada dua per tiga dari hasil isolasi, yakni 73, 9%

aspirat paru dan 69, 1% hasil isolasi dari spesimen darah. Sedangkan di negara maju, dewasa

ini Pneumonia pada anak umumnya disebabkan oleh virus.

a.      Faktor Pencetus ISPA

1)      Usia

Anak yang usianya lebih muda, kemungkinan untuk menderita atau terkena penyakit

ISPA lebih besar bila dibandingkan dengan anak yang usianya lebih tua karena daya tahan

tubuhnya lebih rendah.

2)      Status Imunisasi

 Anak dengan status imunisasi yang lengkap, daya tahan tubuhnya lebih baik

dibandingkan dengan anak yang status imunisasinya tidak lengkap.

3)      Lingkungan

Lingkungan yang udaranya tidak baik, seperti polusi udara di kota-kota besar dan

asap rokok dapat menyebabkan timbulnya penyakit ISPA pada anak.

b.      Faktor Pendukung terjadinya ISPA

1)      Kondisi Ekonomi

Keadaan ekonomi yang belum pulih dari krisis ekonomi yang berkepanjangan

berdampak peningkatan penduduk miskin disertai dengan kemampuannya menyediakan

lingkungan pemukiman yang sehat mendorong peningkatan jumlah Balita yang rentan

terhadap serangan berbagai penyakit menular termasuk ISPA. Pada akhirnya akan

mendorong meningkatnya penyakit ISPA dan Pneumonia pada Balita.

2)      Kependudukan

Jumlah penduduk yang besar mendorong peningkatan jumlah populasi Balita yang

besar pula. Ditambah lagi dengan status kesehatan masyarakat yang masih rendah, akan

menambah berat beban kegiatan pemberantasan penyakit ISPA.

3)      Geografi

Sebagai daerah tropis, Indonesia memiliki potensi daerah endemis beberapa penyakit

infeksi yang setiap saat dapat menjadi ancaman bagi kesehatan masyarakat. Pengaruh

geografis dapat mendorong terjadinya peningkatan kaus maupun kemaian penderita akibat

ISPA. Dengan demikian pendekatan dalam pemberantasan ISPA perlu dilakukan dengan

mengatasi semua faktor risiko dan faktor-faktor lain yang mempengaruhinya.

4)      Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

PHBS merupakan modal utama bagi pencegahan penyakit ISPA. Perilaku bersih dan

sehat tersebut sangat dipengaruhi oleh budaya dan tingkat pendidikan penduduk. Dengan
 makin meningkatnya tingkat pendidikan di masyarakat diperkirakan akan berpengaruh positif

terhadap pemahaman masyarakat dalam menjaga kesehatan Balita agar tidak terkena penyakit

ISPA yaitu melalui upaya memperhatikan rumah sehat dan lingkungan sehat.

5)      Lingkungan dan Iklim Global

Pencemaran lingkungan seperti asap karena kebakaran hutan, gas buang sarana

transportasi dan polusi udara dalam rumah merupakan ancaman kesehatan terutama penyakit

ISPA. Demikian pula perubahan iklim gobal terutama suhu, kelembapan, curah hujan,

merupakan beban ganda dalam pemberantasan penyakit ISPA.

Agen infeksi adalah virus atau kuman yang merupakan penyebab dari terjadinya

infeksi saluran pernafasan. Ada beberapa jenis kuman yang merupakan penyebab utama

yakni golongan A -hemolityc streptococus, clamydia trachomatis, mycoplasma

danstaphylococus, haemophylus influenzae, pneumokokus.

Usia bayi atau neonatus, pada anak yang mendapatkan air susu ibu angka kejadian

pada usia dibawah 3 bulan rendah karena mendapatkan imunitas dari air susu ibu. Ukuran

dari lebar penampang dari saluran pernafasan turut berpengaruh didalam derajat keparahan

penyakit. Karena dengan lobang yang semakin sempit maka dengan adanya edematosa maka

akan tertutup secara keseluruhan dari jalan nafas.

Kondisi klinis secara umum turut berpengaruh dalam proses terjadinya infeksi antara

lain malnutrisi, anemia, kelelahan. Keadaan yang terjadi secara langsung mempengaruhi

saluran pernafasan yaitu alergi, asthma serta kongesti paru.

Infeksi saluran pernafasan biasanya terjadi pada saat terjadi perubahan musim, tetapi

juga biasa terjadi pada musim dingin (Whaley and Wong; 1991; 1420).

B.     Patofisiologi

Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 3 tahap yaitu :

1.      Tahap prepatogenesis : penyuebab telah ada tetapi belum menunjukkan reaksi apa-apa.

2.      Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa. Tubuh menjadi lemah

apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya rendah.

3.      Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul gejala demam dan

batuk.

Tahap lanjut penyaklit, dibagi menjadi empat yaitu :

a)      Dapat sembuh sempurna.

b)      Sembuh dengan atelektasis.

c)      Menjadi kronos.

d)     Meninggal akibat pneumonia.

Saluran pernafasan selama hidup selalu terpapar dengan dunia luar sehingga untuk

mengatasinya dibutuhkan suatu sistem pertahanan yang efektif dan efisien. Ketahanan

saluran pernafasan tehadap infeksi maupun partikel dan gas yang ada di udara amat

tergantung pada tiga unsur alami yang selalu terdapat pada orang sehat yaitu keutuhan epitel

mukosa dan gerak mukosilia, makrofag alveoli, dan antibodi.

Antibodi setempat yang ada di saluran nafas ialah Ig A. Antibodi ini banyak

ditemukan di mukosa. Kekurangan antibodi ini akan memudahkan terjadinya infeksi saluran

nafas, seperti yang terjadi pada anak. Penderita yang rentan (imunokompkromis) mudah

terkena infeksi ini seperti pada pasien keganasan yang mendapat terapi sitostatika atau

radiasi.Penyebaran infeksi pada ISPA dapat melalui jalan hematogen, limfogen,

perkontinuitatum dan udara nafas.

Infeksi bakteri mudah terjadi pada saluran nafas yang sel-sel epitel mukosanya telah

rusak akibat infeksi yang terdahulu. Selain hal itu, hal-hal yang dapat mengganggu keutuhan

lapisan mukosa dan gerak silia adalah asap rokok dan gas SO2 (polutan utama dalam
 pencemaran udara), sindroma imotil, pengobatan dengan O2 konsentrasi tinggi (25 % atau

lebih).

C.    Manifestasi Klinis

1.      Batuk, pilek dengan nafas cepat atau sesak nafas

Pada umur kurang dari 2 bulan, nafas cepat lebih dari 60 x / mnt.

Penyakit ini biasanya dimanifestasikan dalam bentuk adanya demam, adanya obstruksi

hidung dengan sekret yang encer sampai dengan membuntu saluran pernafasan, bayi menjadi

gelisah dan susah atau bahkan sama sekali tidak mau minum (Pincus Catzel & Ian Roberts;

1990; 451).

1.      Demam.

Pada neonatus mungkin jarang terjadi tetapi gejala demam muncul jika anak sudah

mencaapai usia 6 bulan sampai dengan 3 tahun. Seringkali demam muncul sebagai tanda

pertama terjadinya infeksi. Suhu tubuh bisa mencapai 39,5OC-40,5OC.

2.      Meningismus.

Adalah tanda meningeal tanpa adanya infeksi pada meningens, biasanya terjadi selama

periodik bayi mengalami panas, gejalanya adalah nyeri kepala, kaku dan nyeri pada

punggung serta kuduk, terdapatnya tanda kernig dan brudzinski.

3.      Anorexia.

Biasa terjadi pada semua bayi yang mengalami sakit. Bayi akan menjadi susah minum dan

bhkan tidak mau minum.

4.      Vomiting, biasanya muncul dalam periode sesaat tetapi juga bisa selama bayi tersebut

mengalami sakit.

5.      Diare (mild transient diare), seringkali terjadi mengiringi infeksi saluran pernafasan akibat

infeksi virus.
6.      Abdominal pain, nyeri pada abdomen mungkin disebabkan karena adanya lymphadenitis

mesenteric.

7.      Sumbatan pada jalan nafas/ Nasal, pada saluran nafas yang sempit akan lebih mudah

tersumbat oleh karena banyaknya sekret.

8.      Batuk, merupakan tanda umum dari tejadinya infeksi saluran pernafasan, mungkin tanda ini

merupakan tanda akut dari terjadinya infeksi saluran pernafasan.

9.      Suara nafas, biasa terdapat wheezing, stridor, crackless, dan tidak terdapatnya suara

pernafasan (Whaley and Wong; 1991; 1419).

D.    Pemeriksaan Diagnostik

Diagnosis ISPA oleh karena virus dapat ditegakkan dengan pemeriksaan laboratorium

terhadap jasad renik itu sendiri. Pemeriksaan yang dilakukan adalah :

1.      Biakan virus

2.      Serologis

3.      Diagnostik virus secara langsung.

Sedangkan diagnosis ISPA oleh karena bakteri dilakukan dengan pemeriksaan

sputum, biakan darah, biakan cairan pleura.

Fokus utama pada pengkajian pernafasan ini adalah pola, kedalaman, usaha serta irama

dari pernafasan.

1.      Pola, cepat (tachynea) atau normal.

2.      Kedalaman, nafas normal, dangkal atau terlalu dalam yang biasanya dapat kita amati melalui

pergerakan rongga dada dan pergerakan abdomen.

3.      Usaha, kontinyu, terputus-putus, atau tiba-tiba berhenti disertai dengan adanya bersin.

4.      Irama pernafasan, bervariasi tergantung pada pola dan kedalaman pernafasan.
5.      Observasi lainya adalah terjadinya infeksi yang biasanya ditandai dengan peningkatan suhu

tubuh, adanya batuk, suara nafas wheezing. Bisa juga didapati adanya cyanosis, nyeri pada

rongga dada dan peningkatan produksi dari sputum.

6.      Riwayat kesehatan:

a.       Keluhan utama (demam, batuk, pilek, sakit tenggorokan)

b.      Riwayat penyakit sekarang (kondisi klien saat diperiksa)

c.       Riwayat penyakit dahulu (apakah klien pernah mengalami penyakit seperti yang dialaminya

sekarang)

d.      Riwayat penyakit keluarga (adakah anggota keluarga yang pernah mengalami sakit seperti

penyakit klien)

e.       Riwayat sosial (lingkungan tempat tinggal klien)

Pemeriksaan fisik difokuskan pada pengkajian sistem pernafasan :

a.       Inspeksi

1)      Membran mukosa hidung-faring tampak kemerahan

2)      Tonsil tampak kemerahan dan edema

3)      Tampak batuk tidak produktif

4)      Tidak ada jaringan parut pada leher

5)      Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping hidung.

b.      Palpasi

1)      Adanya demam

2)      Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada nodus limfe

servikalis

3)      Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid

c.       Perkusi : Suara paru normal (resonance)

d.      Auskultasi : Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru

E.     Penatalaksanaan

Penemuan dini penderita pneumonia dengan penatalaksanaan kasus yang benar

merupakan strategi untuk mencapai dua dari tiga tujuan program (turunnya kematian karena

pneumonia dan turunnya penggunaan antibiotik dan obat batuk yang kurang tepat pada

pengobatan penyakit ISPA) .

Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan memberikan petunjuk standar pengobatan

penyakit ISPA yang akan berdampak mengurangi penggunaan antibiotik untuk kasus-kasus

batuk pilek biasa, serta mengurangi penggunaan obat batuk yang kurang bermanfaat. Strategi

penatalaksanaan kasus mencakup pula petunjuk tentang pemberian makanan dan minuman

sebagai bagian dari tindakan penunjang yang penting bagi pederita ISPA.

Penatalaksanaan ISPA meliputi langkah atau tindakan sebagai berikut :

1.      Upaya pencegahan

Pencegahan dapat dilakukan dengan :

a.       Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.

b.      Immunisasi.

c.       Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.

d.      Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA.

2.      Pengobatan dan perawatan

Prinsip perawatan ISPA antara lain :

a.       Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari

b.      Meningkatkan makanan bergizi

c.       Bila demam beri kompres dan banyak minum

d.      Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu tangan yang bersih

e.       Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak terlalu ketat.

f.       Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut masih menetek

3.      Pengobatan antara lain :

a.       Mengatasi panas (demam) dengan memberikan parasetamol atau dengan kompres, bayi

dibawah 2 bulan dengan demam harus segera dirujuk. Parasetamol diberikan 4 kali tiap 6 jam

untuk waktu 2 hari. Cara pemberiannya, tablet dibagi sesuai dengan dosisnya, kemudian

digerus dan diminumkan. Memberikan kompres, dengan menggunakan kain bersih, celupkan

pada air (tidak perlu air es).

b.      Mengatasi batuk. Dianjurkan memberi obat batuk yang aman yaitu ramuan tradisional yaitu

jeruk nipis ½ sendok teh dicampur dengan kecap atau madu ½ sendok teh , diberikan tiga kali

sehari.

F.     Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

1.      Bersihan jalan nafas tidak  efektif  berhubungan dengan  penurunan ekspansi paru.

2.      Hipertermi berhubungan dengan invasi mikroorganisme.

3.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan  ketidak mampuan

dalam memasukan dan mencerna makanan

4.      Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan ISPA berhubungan dengan kurang informasi.
 KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A.    Pengkajian

1.      Pengkajian

a.       Keluhan Utama : Klien mengeluh demam, batuk , pilek, sakit tenggorokan.

b.      Riwayat penyakit sekarang : Dua hari sebelumnya klien mengalami demam mendadak, sakit

kepala, badan lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit

tenggorokan.

c.       Riwayat penyakit dahulu : Kilen sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit sekarang

d.      Riwayat penyakit keluarga : Menurut pengakuan klien,anggota keluarga ada juga yang

pernah mengalami sakit seperti penyakit klien tersebut

e.       Riwayat sosial : Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan

padat penduduknya

2.      Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa I : Bersihan jalan nafas tidak  efektif  berhubungan dengan  penurunan ekspansi

paru.
 Tujuan kriteria hasil :

1.      Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan

dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed

lips)

2.      Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi

pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

3.      Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Intervensi :

1.      Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

2.      Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

3.      Lakukan fisioterapi dada jika perlu

4.      Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

5.      Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

6.      Lakukan suction pada mayo

7.      Berikan bronkodilator bila perlu

8.      Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

9.      Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

10.  Monitor respirasi dan status O2

11.  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

12.  Pertahankan jalan nafas yang paten

13.  Atur peralatan oksigenasi

14.  Monitor aliran oksigen

15.  Pertahankan posisi pasien

16.  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

17.  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Diagnosa II : Hipertermi berhubungan dengan invasi mikroorganisme

Tujuan Kriteria Hasil :

1.      Suhu tubuh dalam rentang normal

2.      Nadi dan RR dalam rentang normal

3.      Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing

Intervensi :

1.      Monitor suhu sesering mungkin

2.      Monitor warna dan suhu kulit

3.      Monitor tekanan darah, nadi dan RR

4.      Monitor intake dan output

5.      Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

6.      Berikan pasien kompres air hangat, hindari pemberian kompres dingin.

7.      Tingkatkan sirkulasi udara.

8.      Kolaborasi pemebrian cairan intravena.

9.      Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas.

10.  Kolaborasi pemberian antipiretik.

11.  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Diagnosa III : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

ketidak mampuan dalam memasukan dan mencerna makanan

 Tujuan Kriteria Hasil :

1.      Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

2.      Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

3.      Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

4.      Tidak ada tanda tanda malnutrisi

5.      Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

6.      Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Intervensi :

1.      Kaji adanya alergi makanan

2.      Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan

pasien.

3.      Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

4.      Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

5.      Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

6.      Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

7.      Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

8.      Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

9.      Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

10.  BB pasien dalam batas normal

11.  Monitor turgor kulit

12.  Monitor mual dan muntah

13.  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

14.  Monitor pertumbuhan dan perkembangan

 Diagnosa IV: Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan ISPA berhubungan dengan

kurang informasi.

Tujuan Kriteria Hasil :

1.      Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan

program pengobatan.

2.      Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar.

3.      Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan

lainnya.

Intervensi :

1.      Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik.

2.      Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan

fisiologi, dengan cara yang tepat.

3.      Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

4.      Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat.

5.      Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat.

6.      Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di

masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit.

7.      Diskusikan pilihan terapi atau penanganan.

8.      Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan

kesehatan, dengan cara yang tepat

B.     Evaluasi :

Evaluasi addalah stadium pada proses keperawatan dimana taraf keberhasilan dalam

pencapaian tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi tujuan atau
 intervensi keperawatan ditetapkan (Brooker, 2001).Evaluasi yang diharapkan pada pasien

dengan myocarditis (Doenges, 1999) adalah :

1.      Bersihan jalan nafas efektif, tidak ada bunyi atau nafas tambahan.

2.      Suhu tubuh pasien dalam rentang normal antara 36 -37,5 C

3.      Klien dapat mencapai BB yang direncanakan mengarah kepada BB normal.

4.      Pengetahuan adekuat serta tidak terjadi komplikasi pada klien.

Asuhan Keperawatan Ispa

1. Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : Gilang
Umur : 4 bulan
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Jalan Merpati 1
Tanggal Masuk : 23 oktober 2010
Diagnosa medis : ISPA
Nama Ayah : T.indra
Umur :35 tahun
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : sunda
Alamat : Jalan Merpati 1
Nama Ibu : Bu fitri
Umur : 31 tahun
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : sunda
Alamat : Jalan Merpati 1

2. Keluhan Utama:
Klien mengeluh demam

3. Riwayat penyakit sekarang

Dua hari sebelumnya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri
otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan.

4. Riwayat penyakit dahulu

Klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit sekarang

5. Riwayat penyakit keluarga

Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien
tersebut.

6. Riwayat sosial
Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya
7. Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan
 Inspeksi
• Membran mukosa hidung-faring tampak kemerahan
• Tonsil tampak kemerahan dan edema
• Tampak batuk tidak produktif
• Tidak ada jaringan parut pada leher
• Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping hidung.
 Palpasi
• Adanya demam
• Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada nodus limfe
servikalis
• Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
 Perkusi
• Suara paru normal (resonance)
 Auskultasi
• Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru.

8. Diagnosa Keperawatan
Peningkatan suhu tubuh bd proses infeksi
Tujuan :
• Suhu tubuh normal berkisar antara 36 – 37, 5 ‘ C
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b. d anoreks
Tujuan:
• Klien dapat mencapai BB yang direncanakan mengarah kepada BB normal.
• Klien dapat mentoleransi diet yang dianjurkan.
• Tidak menunujukan tanda malnutrisi.
Nyeri akut b.d inflamasi pada membran mukosa faring dan tonsil.
Tujuan :
• Nyeri berkurang / terkontrol
Resiko tinggi penularan infeksi b.d tidak kuatnya pertahanan sekunder (adanya infeksi
penekanan imun)
Tujuan:
• Tidak terjadi penularan
• Tidak terjadi komplikasi

9. Intervensi

a. NIC :
• Observasi tanda – tanda vital
• Anjurkan pada klien/keluarga umtuk melakukan kompres dingin ( air biasa) pada
kepala /axial
• Anjurkan klien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan yang dapat menyerap
keringat seperti terbuat dari katun.
• Atur sirkulasi udara.
• Anjurkan klien untuk minum banyak ± 2000 – 2500 ml/hr.
• Anjurkan klien istirahat ditempat tidur selama fase febris penyakit
• Kolaborasi dengan dokter :
 Dalm pemberian therapy, obat antimicrobial
 antipiretik
Rasionalisasi
• Pemantauan tanda vital yang teratur dapat menentukan perkembangan perawatan
selanjutnya.
• Dengan menberikan kompres maka aakan terjadi proses konduksi / perpindahan
panas dengan bahan perantara .
• Proses hilangnya panas akan terhalangi untuk pakaian yang tebal dan tidak akan
menyerap keringat.
• Penyedian udara bersih.
• Kebutuhan cairan meningkat karena penguapan tubuh meningkat.
• Tirah baring untuk mengurangi metabolism dan panas
• Untuk mengontrol infeksi pernapasan
• Menurunkan panas

b. NIC :
• Kaji kebiasaan diet, input-output dan timbang BB setiap hari
• Berikan makan pporsi kecil tapi sering dan dalam keadaan hangat
• Beriakan oral sering, buang secret berikan wadah husus untuk sekali pakai dan tisu
• dan ciptakan lingkungan beersih dan menyenamgkan.
• Tingkatkan tirai baring.
• Konsul ahli gizi untuk memberikan diet sesuai kebutuhan klien

Rasionali
• Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori menyusun tujuan berat badan, dan evaluasi
keadekuatan rencana nutrisi.
• Untuk menjamin nutrisi adekuat/ meningkatkan kalori total
• Nafsu makan dapt dirangsang pada situasi rilek, bersih dan menyenangkan.
• Untuk mengurangi kebutuhahan metabolic
• Metode makan dan kebutuhan kalori didasarkan pada situasi atau kebutuhan individu untuk
memberikan nutrisi maksimal.

c. NIC :
• Teliti keluhan nyeri ,catat intensitasnya (dengan skala 0 – 10), factor memperburuk atau
meredakan lokasimya, lamanya, dan karakteristiknya.
• Anjurkan klien untuk menghindari allergen / iritan terhadap debu, bahan kimia,
asap,rokok.Dan mengistirahatkan/meminimalkan berbicara bila suara serak.
• Anjurkan untuk melakukan kumur air garam hangat
Rasional
• Identifikasi karakteristik nyeri & factor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat
penting untuk memilih intervensi yang cocok & untuk mengevaluasi ke efektifan dari terapi
yang diberikan.
• Mengurangi bertambah beratnya penyakit
• Peningkatan sirkulasi pada daerah tenggorokan serta mengurangi nyeri tenggorokan.
• Kortikosteroid digunakan untuk mencegah reaksi alergi / menghambat pengeluaran
histamine dalam inflamadi pernapasan.
• Analgesic untuk mengurangi rasa nyeri
d. NIC :
• Batasi pengunjung sesuai indikasi
• Jaga keseimbangan antara istirahat dan aktifitas
• Tutup mulut dan hidung jika hendak bersin, jika ditutup dengan tisu buang segera
ketempat sampah
• Tingkatkan daya tahan tubuh, terutama anak usia dibawah 2 tahun, lansia dan penderita
penyakit kronis. Dan konsumsi vitamin C, A dan mineral seng atau anti oksidan jika kondisi
tubuh menurun / asupan makanan berkurang
• Kolaborasi Pemberian obat sesuai hasil kultur

Rasional
• Menurunkan potensial terpalan pada penyakit infeksius.
• Menurunkan konsumsi /kebutuhan keseimbangan O2 dan memperbaiki pertahanan
• Klien terhadap infeksi, meningkatkan penyembuhan.
• Mencegah penyebaran pathogen melalui cairan
• Malnutrisi dapat mempengaruhi kesehatan umum dan menurunkan tahanan terhadap infeksi
• Dapat diberikan untuk organiasme khusus yang teridentifikasi dengan kultur dan sensitifitas
/atau di berikan secara profilatik karena resiko tinggi
10. Implementasi
 Peningkatan suhu tubuh b.d proses infeksi
• Mengukur tanda tanda vital
• Mengompres kepala atau aksila dingan mengunakan air dingin
• Memerikan penjelasan kepada klien tentang manfaat mengunakan pakaian berbahan tipis
• Memberikan obat penurun panas sesuai dengan dosis dan tepat waktu
 Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d anoreksia
• Membantu jenis dan makanan yang dimakan klien
• Membuat catatan makanan harian
• Monitor lingkungan selama klien makan.
• Monitor intake nutrisi
 Nyeri akut b.d inflamasi pada membrane mukosa faring dan tonsil
• Tingkatkan istirahat
• Berikan informasi tentang nyeri kepada keluarga anak ,seperti penyebab nyeri berapa lama
nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidak nyamanan dari prosedur
• Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesic pertama kali.
 Resiko tinggi penularan infeksi b.d tidak kuatnya pertahanan sekunder
• Membatasi pengunjung
• Mempertahankan teknik isolasi
• Memperbanyak istirahat

11. Evaluasi
Evaluasi addalah stadium pada proses keperawatan dimana taraf keberhasilan dalam
pencapaian tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi tujuan atau
intervensi keperawatan ditetapkan (Brooker, 2001).Evaluasi yang diharapkan pada pasien
dengan myocarditis (Doenges, 1999) adalah :
• Suhu tubuh pasien dalam rentang normal antara 36 -37,5 C
• Klien dapat mencapai BB yang direncanakan mengarah kepada BB normal.
• Nyeri hilang atau terkontrol
• Tidak terjadi komplikasi pada klien