LUARAN KEPERAWATAN

Keseimbangan cairan

Ekspektasi : meningkat

Kriteria hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

menurun meningkat

Asupan cairan 1 2 3 4 5

Haluaran urine 1 2 3 4 5

Kelembaban 1 2 3 4 5
membran
mukosa

Asupan 1 2 3 4 5
makanan

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun

Edema 1 2 3 4 5

Dehidrasi 1 2 3 4 5

Asites 1 2 3 4 5

Konfusi 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk membaik
Tekanan darah 1 2 3 4 5

Denyut nadi 1 2 3 4 5
radial

Tekanan arteri 1 2 3 4 5
rata-rata

Membran 1 2 3 4 5
mukosa

Mata cekung 1 2 3 4 5

Turgor kulit 1 2 3 4 5

Berat badan 1 2 3 4 5

Keseimbaangan elektrolit

Ekspektasi : meningkat

Kriteria hasil

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk membaik

Serum natrium 1 2 3 4 5

Serum kalium 1 2 3 4 5

Serum klorida 1 2 3 4 5

Serum kalsium 1 2 3 4 5

Serum 1 2 3 4 5
magnesium

Serum fosfor 1 2 3 4 5

Kontinensia fekal

Ekspektasi : membaik

Kriteria hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

menurun Meningkat

Pengontrolan 1 2 3 4 5
 pengeluaran
feses

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburuk membaik

Defekasi 1 2 3 4 5

Frekuensi 1 2 3 4 5
buang air
besar

Kondisi kulit 1 2 3 4 5
perianal

INTERVENSI KEPERAWATAN

Insersi selang nasogastrik

tindakan

Observasi

- identifikasi indikasi pemasangan NGT

- monitor tanda bahaya pernapasan

Terapeutik

- letakkan perlak di dada

- tentukan panjang selang dengan mengukur dari ujung hidung ke telinga lalu ke prosesus xiphoid

- tandai panjang selang (rata-rata rentang dewasa 56-66 cm)

- pertimbangkan penambahan 5cm untuk memastikan masuk ke dalam lambung

- periksa kepatenan lubang hidung

- lumasi ujung selang 15-20 cm dengan gel

- pasang spiut dan aspirasi isi lambung, jika isi lambung tidak keluar, masukkan selang 2,5 - 5cm dan
coba aspirasi isi lambung kembali
- uji PH hasil aspirasi lambung

- masukkan udara 30ml dan dengarkan bunyi udara dalam lambung dengan stetoskop

- fiksasi selang nasogastrik ke hidung pasien dengan plester hipoalergik

- posisikan semi-fowler

Edukasi

- jelaskan tujuan dan prosedur kepada pasien dan keluarga

- informasikan kemungkinan ketidaknyamanan pada hidung dan kemungkinan muntah

- anjurkan mengangkat kepala, pegang selang dengan ujung mengarah kebawah, dan masukkan
perlahan kedalam lubang hidung

- anjurkan menundukkan kepala saat selang mencapai nasofaring, putar selang 180° ke arah lubang
hidung yang berlawanan

- anjurkan menelan saat selang dimasukkan

Latihan eliminasi fekal

Tindakan

Observasi

- monitor peristaltik usus secara teratur

Terapeutik

- anjurkan waktu yang konsisten untuk buang air besar

- berikan privasi, kenyamanan dan posisi yang meningkatkan proses defekasi

- gunakan enema rendah, jika perlu

- anjurkan dilatasi rektal digital, jika perlu

- ubah program latihan eliminasi fekal, jika perlu

Edukasi

- anjurkan mengkonsumsi makanan tertentu sesuai program atau hasil konsultasi

- anjurkan asupan cairan yang adekuat sesuai kebutuhan

- anjurkan olahraga sesuai toleransi

Kolaborasi

- kolaborasi penggunaan supositoria, jika perlu

Manajemen cairan

Tindakan

Observasi

- monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembaban
mukosa, turgor kulit, tekanan darah)

- monitor berat badan harian

- monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis

- monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis Urine, BUN)

- monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, PAP, PCWP, jika tersedia)

Terapeutik

- catat intake output dan hitung balans cairan 24jam

- berikan asupan cairan sesuai kebutuhan

- berikan cairan intravena, jika perlu

Kolaborasi

- kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu.

Manajemen elektrolit

Tindakan

Observasi

- identifikasi tanda dan gejala ketidakseimbangan kadar elektrolit

- identifikasi penyebab ketidakseimbangan kadar elektrolit

- identifikasi kehilangan elektrolit melalui cairan (mis.diare, drainase ileostomi, drainase luka, diaforesis)

- monitor kadar elektrolit

- monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit

Terapeutik

- berikan cairan, jika perlu

- berikan diet yang tepat (mis. Tinggi kalium, rendah natrium)

- anjurkan pasien dan keluarga untuk memodifikasi diet, jika perlu

- pasang akses intravena, jika perlu

Edukasi

- jelaskan jenis, penyebab dan penanganan letidakseimbangan elektrolit

Kolaborasi

- kolaborasi pemberian suplemen elektrolit (mis. Oral, NGT, IV, sesuai indikasi)

Manajemen nutrisi

Tindakan

Observasi

- identifikasi status nutrisi

- identifikasi alergi dan intoleransi makanan

- identifikasi makanan yang disukai

- identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien

- identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik

- monitor asupan makanan

- monitor berat badan

- monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Terapeutik

- lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

- fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)

- sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai

- berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi

- berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

- berikan suplemen makanan, jika perlu

- hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastrik jika asupan oral bisa ditoleransi

Edukasi

- anjurkan posisi duduk, jika mampu

- ajarkan diet yang di programkan

Kolaborasi

- kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik) jika perlu

- kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika
perlu

Manajemen nyeri

Tindakan

Observasi

- identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

- identifikasi skala nyeri

- identifikasi respon nyeri non verbal

- identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

- identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

- identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

- monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan

- monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik
- berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)

- kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)

- fasilitasi istirahat dan tidur

- pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi

- jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

- jelaskan strategi meredakan nyeri

- anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

- anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

- ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

- kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Manajemen prolapsus rektum

Tindakan

Observasi

- identifikasi riwayat prolapsus rektum

- identifikasi frekuensi terjadinya prolapsus rektum

- monitor inkontinensia usus

- monitor status prolapsus rektum

- periksa daerah rektal 10 menit setelah pengurangan manual untuk memastikan bahwa prolapsus
berada pada posisi yang benar

Terapeutik

- berikan posisi miring kiri dengan lutut ditekuk ke arah pada saat terjadi prolapsus rektum
- tempatkan kain yang dilapisi air atau cairan NaCl pada rektum yang menonjol

- lakukan tindakan manual dengan menekan prolaps menggunakan tangan yang dilumasi dengan minyak
atau jeli, jika perlu

- dampingi dalam persiapan perioperatif untuk mengurangi ansietas

Edukasi

- anjurkan menghindari feses yang mengeras, mengangkat, dan berdiri berlebihan

- anjurkan mengatur fungsi colon melalui diet, olahraga, dan pengobatan

- anjurkan posisi berbaring untuk memfasilitasi kembalinya usus ke rektum secara alami

Kolaborasi

- kolaborasi untuk mengurangi prolapsus secara manual, jika perlu