Diagnosis : Retensi Urin

Defenisi : Pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap

Penyebab

1. Peningkatan tekanan uretra

2. Kerusakan arkus reflex
3. Blok spingter
4. Disfungsi neurologis
5. Efek agen farmakologis (misalnya atropine, belladonna, psikotropik, antihistamin, opiate)

Hasil yang diharapkan. Menurut standar luaran keperawatan Indonesia (PPNI, 2019), Luaran utama
adalah eliminasi urine. Defenisi eliminasi urine adalah pengosongan kandung kemih yang lengkap

Cukup Cukup
Kriteria Hasil Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
Sensasi berkemih 1 2 3 4 5

Kriteria Hasil Cukup Cukup

Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Desakan berkemih
1 2 3 4 5
(urgensi)
Distensi kandung
1 2 3 4 5
kemih
Berkemih tidak
1 2 3 4 5
tuntas (hesitancy)
Volume residu
1 2 3 4 5
urine
Urine menetes
1 2 3 4 5
(dribbling)
Nokturia 1 2 3 4 5
Mengompol 1 2 3 4 5
Enuresis 1 2 3 4 5
Disuria 1 2 3 4 5
Anuria 1 2 3 4 5

Kriteria Hasil Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

 memburuk membaik
Frekuensi BAK 1 2 3 4 5
Karakteristik urine 1 2 3 4 5

Sedangkan Luaran tambahan adalah Kontinensia urine, kontrol gejala, status kenyamanan, status
neurologis, tingkat nyeri (PPNI, 2019)

1. Kontinensia urine

Cukup Cukup
Kriteria Hasil Menurun Sedang Meningkat
Menurun meningkat
Kemampuan berkemih 1 2 3 4 5
Defenisi : Pola kebiasaan Buang air kecil

Cukup Cukup
Kriteria Hasil Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Nokturia 1 2 3 4 5
Residu volume urine
1 2 3 4 5
setelah berkemih
Distensi kandung kemih 1 2 3 4 5
Dribbling 1 2 3 4 5
Hesitancy 1 2 3 4 5
Enuresis 1 2 3 4 5
Verbalisasi pengeluaran
1 2 3 4 5
urine tidak tuntas

Cukup Cukup
Kriteria Hasil Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
Frekuensi Berkemih 1 2 3 4 5
Sensasi Berkemih 1 2 3 4 5

2. Kontrol gejala
Defenisi : Kemampuan untuk mengendalikan atau mengurangi perubahan fungsi fisik dan emosi
yang dirasakan akibat munculnya masalah kesehatan

Cukup Cukup
Kriteria Hasil Menurun Sedang Meningkat
Menurun meningkat
Kemampuan memonitor 1 2 3 4 5
 munculnya gejala secara
mandiri
Kemampuan memonitor
1 2 3 4 5
lama bertahannya gejala
Kemampuan memonitor
1 2 3 4 5
frekuensi gejala
Kemampuan menggunakan
1 2 3 4 5
sumber daya yang tersedia
Kemampuan melaporkan
1 2 3 4 5
gejala

3. Status kenyamanan
Defenisi : Keseluruhan rasa nyaman dan aman secara fisik, psikologis, spiritual, social, budaya dan
lingkungan

Cukup Cukup
Kriteria Hasil Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Keluhan sulit tidur 1 2 3 4 4
Mual 1 2 3 4 4
Lelah 1 2 3 4 4
Merintih 1 2 3 4 4
Menangis 1 2 3 4 4
Iritabilitas 1 2 3 4 4
Penggunaan obat 1 2 3 4 4

Intervensi. Menurut Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (PPNI, 2018), intervensi utama untuk
masalah retensi urin adalah kateterisasi urine

Kateterisasi Urine

Defenisi : Memasukkan selang kateter urine ke dalam kandung kemih

Tindakan
Observasi
 Periksa kondisi pasien (misalnya tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, daerah perineal, distensi
kandung kemih, inkontinensia urine, reflex berkemih)

Terapeutik
  Siapkan peralatan, bahan dan ruang tindakan
 Siapkan pasien dengan pakaian bagian bawah pasien dilepas dan posisikan dorsal rekumben
untuk wanita dan supine untuk laki-laki
 Pasang sarung tangan
 Bersihkan daerah perineal atau preposium dengan cairan NaCL atau aquades
 Lakukan insersi kateter urine dengan menerapakan prinsip aseptick
 Sambungkan kateter urine dengan urine bag
 Isi balon dengan NaCL 0,9% sesuai anjuran
 Fiksasi selang kateter diatas simpisis atau paha
 Pastikan kantong urine diletakkan lebih rendah dari kandung kemih
 Berikan label waktu pemasangan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter urine
 Anjurkan menarik napas saat insersi selang kateter

Sedangkan Intervensi pendukung diantaranya adalah irigasi kandung kemih, irigasi kateter urine,
pemantauan cairan, manajemen eliminasi urine, manajemen medikasi, promosi latihan fisik, teknik
distraksi, terapi aktivitas, terapi relaksasi

a. Pemantauan cairan
Defenisi : Mengumpulkan dan menganalisis data terkait pengaturan keseimbangan
Cairan.
Tindakan
Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
  Monitor hasil pemeriksaan serum
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hypovolemia
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia
 Identifikasi faktor resiko ketidakseimbangan cairan.
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan.
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan bila perlu

b. Manajemen eliminasi urin

Defenisi : Mengidentifikasi dan mengelola gangguan pola eliminasi urine
Tindakan
Observasi
 Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine
 Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia urine
 Monitor eliminasi urine (frekuensi, konsistensi, aroma, volume dan warna)
Terapeutik
 Catat waktu dan haluaran urine
 Batasi asupan cairan jika perlu
 Ambil sample urine atau kultur urine
Edukasi
 Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
 Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine
 Ajarkan mengambil specimen urine midstream
 Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk berkemih
 Anjurkan minum yang cukup jika tidak ada kontraindikasi.
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra jika perlu