ASUHAN KEPERAWATAN CAP

A. PENGKAJIAN
Identitas Klien
1. Nama : Ny. S
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Umur : 30 tahun
4. Diagnosa Medis : CAP

Penanggung Jawab

1. Nama lengkap : Ny. N

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Umur : 32 tahun
4. Hubungan dg klien : Saudara

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengeluhkan sesak nafas yang dirasakan semakin memberat, dirasakan juga saat istirahat
sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan sesak nafas disertai dengan batuk berdahak
berwarna hijau dan demam. Sesak tidak disertai mengi. Keluhan sesak nafas saat beraktivitas telah
dirasakan sejak 1 bulan terakhir, dirasakan terutama bila mengerjakan pekerjaan rumah tangga dan
berkurang saat istirahat. 1 bulan SMRS keluhan sesak tidak disertai batuk berdahak hijau maupun
panas badan. Keluhan sesak disertai nyeri saat bernafas (skala 5 dari 1 – 10), bengkak di kedua
tungkai dan perut. BAK dirasa berkurang. Tidak ada keluhan sering terbangun karena sesak. Klien
nyaman berbaring dengan 3 – 4 bantal ditumpuk.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menderita sakit jantung sejak usia 2 tahun

C.PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Tampak lemas dan sesak napas
2. Tanda - Tanda Vital
TD : 170/80mmHg
RR : 24x/mnt
Pols : 103x/mnt
Temp : 370Cc
3. Kulit

Inspeksi: Kulit sawo matang dan cukup bersih

 Palpasi: Turgor kulit kembali dalam 2 detik3.

4. Kepala dan Leher

Inspeksi: Kepala dan leher simetris. Warna rambut keputihan

Palpasi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

5. Mata

Inspeksi : Penglihatan baik ( Dapat melihat semua yang ada di sekitar )

Konjungtiva anemis

Tidak menggunakan alat bantu penglihatan ( kacamata )

6. Penciuman dan Hidung

Inspeksi: Hidung simetris, tidak terdapat benjolan

Palpasi: Tidak terdapat benjolan pada hidung

7. Pendengaran dan Telinga

Inspeksi: Saat keluarga memanggil pasien langsung menoleh

Pasien dapat berkomunikasi dengan tenaga kesehatan dengan baik

Tidak menggunakan alat bantu dengar

8. Mulut dan Gigi

Inspeksi: Bibir keringTidak ada pendarahan pada gusi

Tidak terdapat gangguan menelan

9. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Inspeksi : Dada simetris, frekuensi nafas 30x/menit

terlasang oksigen nasal kanul 3liter/menit

Palpasi: Tidak terdapat benjolan

Perkusi: Redup

Auskultasi: Bunyi weezing (+) ronci (+)

10. Abdomen

Inspeksi: Perut simetris

Palpasi: Tidak terdapat benjolan

Perkusi: Bunyi timpani

Auskultasi: Bising usus 15x/menit

 11. Genetalia dan Reproduksi

Inspeksi: Tidak terpasang kateter

12. Ekstremitas atas dan bawah

Inspeksi: Pada ekstremitas atas kana terpasang infus

Palpasi: Suhu tubuh 37°C

D.KEBUTUHAN FISIK,PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1.Aktivitas dan Istirahat

Dirumah : Pasien dapat beraktivitas seperti biasa dan pasien istirahat setelah aktivitas 2 –3 jam
dan tidur 6-7 jam.

Di RS: Dalam beraktivitas pasien dibantu keluarga. Paien lebih sering berbaring dan duduk
ditempat tidur. Klien tidur 5-6 jam.

2.Personal Hygiene

Dirumah : Pasien mandi dan gosok gigi 3x sehari.

Cuci rambut apabila dirasa kotor.

Di RS: Pasien hanya diseka oleh keluarga.

3.Nutrisi

Dirumah : Pasien makan 3x sehari. Berupa nasi,ikan dan sayur. Pasien tidak memiliki pantangan
makanan.

DiRS: Pasien mengatakan hanya makan 3 sendok per porsi yang disediakan rumah sakit.

4.Eliminasi

Dirumah : Pasien BAB sehari sekali. BAK 3-4kali sehari

DiRS: Selama dirawat dirumah sakit pasien hanya BAB 1 kali. BAK 2-3 kali sehari

5.Seksualitas Tidak dikaji atas dasar privasi pasien

6.Psikososial Hubungan klien dan keluarga cukup baik, ini dapat dilihat dari banyaknya
keluarga yang berkunjung.

x7.SpiritualKlien tidak dapat melakukan ibadah shalat. Akan tetapi pasien dan keluarga selalu
berdoa akan kesembuhannya.