asuhan keperawatan

Menyajikan Informasi Seputar Ilmu Keperawatan dan Asuhan Keperawatan

Selasa, 28 Agustus 2012

KONSEP MEDIS - MASA NIFAS

A.  PENGERTIAN
Masa nifas (Puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan sampai alat-alat
kandungan kembali seperti pra-hamil. Lama masa nifas ini yaitu :    6 – 8 minggu.
Nifas dibagi dalam 3 periode :

1. Puerperium dini yaitu kepulihan dimana ibu setelah diperbolehkan berdiri dan
berjalan-jalan. Dalam agama islam, dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah
40 hari.
2. Puerperium Intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya
6 – 8 minggu.
3. Remute Puerperium adalah waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna
terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu
untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan atau tahun.

Dalam masa nifas, alat-alat genetali interna maupun eksterna akan berangsur-angsur pulih
kembali seperti keadaan sebelum hamil. Perubahan-perubahan alat genetalia ini dalam
keseluruhannya involusio. Perubahan-perubahan yang lain yang penting yakni
hemokonsentrasi dan timbulnya laktsi. Yang terakhir ini karena pengaruh hormon laktogenik
dari kelenjar hipofisis terhadap kelenjar-kelenjar mamma.

B.  INVOLUSI ALAT-ALAT KANDUNGAN

1. Uterus secara berangsur-angsur menjadi kecil (involusio) sehingga akhirnya kembali

seperti sebelum hamil.
 Involusio Tinggi Fundus Uterus Berat Uterus

Bayi lahir Setinggi pusat 100 gram

Plasenta lahir 2 jari bawah pusat 750 gram
1 minggu Pertengahan pusat simfisis 500 gram
2 minggu Tidak teraba diatas simfisis 350 gram
6 minggu Bertambah kecil 50 gram
8 minggu Sebesar normal 30 gram

2.  Bekas implantasi palsenta: plasental bed mengecil karena kontraksi dan menonjol ke
kavum uteri dengan diameter 7,5 cm., dan akhirnya pulih.
3. Luka-luka pada jalan lahir bila tidak disertai infeksi akan sembuh dalam 6-7 hari.
4. Rasa sakit yang disebut after pain,  (meriang atau mules-mules) disebabkan kontraksi
rahim, biasanya berlangsung 2-4 hari pasca persalinan. Perlu diberikan pengertian
pada ibu mengenai hal ini dan bila terlalu mengganggu dapat diberikan obat-obat anti
sakit.
5. Lochia adalah cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa
nifas.

  Lochia rubra (cruenta) : berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua,
verniks kaseosa, lanugo, dan mekonium, selama 2 hari pasca persalinan.
  Lochia sanguinolenta : berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, hari ke 3 – 7 pasca
persalinan.
  Lochia serosa : berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi, pada hari 7 – 14 pasca persalinan.
  Lochia purulenta : terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk.
  Lochia statis : lochia tidak lancar keluarnya.

6. Serviks : setelah persalinan, bentuk serviks agak menganga seperti corong berwarna
merah kehitaman, konsistensinya lunak, terkadang terdapat perlukaan-perlukaan kecil,
setelah bayi lahir, tangan masih bisa masuk rongga rahim, setelah 2 jam dapat dilalui
oleh 2 – 3 jari dan setelah 7 hari hanya dapat dilalui 1 jari.
7. Ligamen – ligamen : ligamen fasia dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu
persalinan, setelah bayi lahir, secara berangsur-angsur menjadi ciut dan pulih kembali
sehingga tidak jarang uterus jatuh ke belakang dan menjadi retrofleksi karena
 ligamentum rotundum menjadi kendor. Tidak jarang pula wanita mengeluh
kandungannya turun.
8. Endometrium :

      Perubahan yang terdapat pada endometrium adalah timbulnya trombosis

     degenerasi dan nekrosis terutama di tempat implantasi plasenta :
  Pada hari pertama tebalnya 2 – 5 mm, permukaan kasar akibat pelepasan desidua dan selaput
janin.
  Setelah 3 hari permukaan mulai rata akibat lepasnya sel-sel dari bagian-bagian yang
mengalami degenerasi. Sebagian besar endometrium terlepas.
  Regenerasi endometrium terjadi dari sisa-sisa sel desidua basalis yang memakan  waktu 2 – 3
minggu.
C.  HEMOKONSENTRASI
ada masa hamil didapat hubungan pendek yang dikenal sebagai “shunt” antara sirkulasi ibu
dan plasenta. Setelah melahirkan, “shunt” akan hilang dengan tiba-tiba volume darah pada
ibu relatif bertambah. Keadaan ini menimbulkan beban pada jantung, sehingga dapat
menimbulkan dekompensasi dengan timbulnya hemokonsentrasi sehingga volume darah
kembali seperti semula.

D.  LAKTASI
Perubahan-perubahan yang terjadi pada kedua mammae antara lain sebagai berikut

1. Proliferasi jaringan, terutama kelenjar-kelenjar dan alveolis mammae dan lemak.

2. Pada duktus laktiferus terdapat cairan yang kadang-kadang dikeluarkan berwarna
kuning (kolostrum).
3. Hipervaskularisasi terdapat pada permukaan maupun pada bagian dalam mammae.
Pembuluh-pembuluh vena berdilatsi dan tampak dengan jelas.
4. Setelah partus, pengaruh menekan dari estrogen dan progesteron terhadap hipofisis
hilang. Timbul pengaruh hormon-hormon hipofisis kembali, antara lain hormon
laktogenik (prolaktin) yang akan menyebabkan kelenjar-kelenjar susu berkontraksi
sehingga terjadi pengeluaran air susu.
 Umumnya produksi air susu baru berlangsung benar pada hari ke-2 sampai ke-3 postpartum,
selain pengaruh hormonal tersebut, salah satu rangsangan terbaik untuk mengeluarkan air
susu adalah dengan menyusui bayi itu sendiri.

E.  PERUBAHAN LAIN SAAT NIFAS

1. After pain atau mules-mules sesudah partus akibat kontraksi uterus kadang-kadang
sangat mengganggu selama 2 – 3 hari postpartum. Perasaan mules ini lebih terasa bila
wanita tersebut sedang menyusui, perasaan sakit ibupun timbul bila terdapat sisa-sisa
dan selaput ketuban, sisa plasenta atau gumpalan darah di dalam kavum uteri.
2. Vital Sign :

      Suhu  :
-      saat partus lebih 37,20C
-      sesudah partus naik + 0,50C
-      12 jam pertama suhu kembali normal

            Nadi :
-      60 – 80 x/mnt
-      Segera setelah partus bradikardi
            Tekanan darah :
-      TD meningkat karena upaya keletihan dan persalinan, hal ini akan normal kembali dalam
waktu 1 jam
            Vital sign setelah kelahiran anak :
            Temperatur :
Selama 24 jam pertama mungkin kenaikan menjadi 38 0C (100,40F) disebabkan oleh efek
dehidrasi dari persalinan. Kerja otot yang berlebihan selama kala II dan fluktuasi hormon
setelah 24 jam wanita keluar dari febris.
Nadi :
Nadi panjang dengan stroke volume dan cardiacc output. Nadi naik pada jam pertama. Dalam
8 – 10 minggu setelah kelahiran anak, harus turun ke rata-rata sebelum hamil.
Pernapasan :
Pernapasan akan jatuh ke keadaan normal wanita sebelum persalinan.
Tekanan darah :
 Tekanan darah berubah rendah semua, ortistatik hipotensi adalah indikasi merasa pusing atau
pusing tiba-tiba setelah terbangun, dapat terjadi 48 jam pertama.
Penyimpangan dari kondisi dan penyebab masalah :L
♣           Diagnosa sepsis puerpuralis adalah jika kenaikan pada maternal suhu menjadi 38 0C
(100,4F0)
♣           Kecepatan rata-rata nadi adalah satu yang bertambah mungkin indikasi hipovolemik akibat
perdarahan.
♣           Hipoventilasi mungkin mengikuti keadaan luar biasanya karena tingginya sub arachnoid
(spinal) blok.
♣           Tekanan darah rendah mungkin karena refleksi dari hipovolemik sekunder dari perdarahan,
bagaimana tanda terlambat dan gejala lain dari perdarahan kadang-kadang merupakan sinyal
tenaga medis.

3. Sistem Muskuloskeletal ibu y6ang terjadi selama kehamilan merupak kebalikan dari
puerperium, adaptasi termasuk relaksasi dan hipermobilisasi dan tulang-tulang,
perubahan pusat gravitasi pada ibu disebabkan karena membesarnya uterus.
Stabilisasi tulang-tulang komlit 6 -8 minggu setelah kelahiran.

4. Sistem Integumen

Cloasma pada kehamilan kadang-kadang menghilang pada akhir kehamilan. Hiperpigmentasi

pada areola dan linea ligra mungkin tidak susut hilang secara sempurna setelah kelahiran
beberapa wanita akan mempunyai kelebihan pigmen pada daerah tersebut secara menetap.
Bagian tanda pada dada, abdomen, pinggul dan paha mungkin menghilang, tapi kadang-
kadang tidak.

F.  ADAPTASI PSIKOSOSIAL PADA POST PARTUM

Fase-fase transisi :
o   Fase antisipasi kehamilan :
      Fase antisipasi orang tua, membuat keputusan dan harapan, membagi pekerjaan dalam
keluarga.
o   Fase bulan madu (periode post partum)
      Kontak lebih lama dan intim, menggali keadaan anggota keluarga    yang    baru.
Menurut Rubin, fase adaptsi ibu meliputi :
1.      Taking In
-          Dependet
-          Pasif
-          Fokus pada diri sendiri
-          Perlu tidur dan makan
2.      Taking Hold
-          Dependent
-          Independent
-          Fokus melibatkan bayi
-          Melakukan perawatan diri sendiri
-          Waktu yang baik untuk penyuluhan
-          Dapat menerima tanggungjawab
3.      Letting Go
-          independence pada peran yang baru
-          letting go terjadi pada hari-hari terakhir pad minggu pertama persalinan.

            Adaptasi psikologis ayah :

1.      Respon ayah :
-          Bangga dan takut memegang bayi.
-          Diekspresikan secara berbeda-beda, dekat dengan keluarga, mengadakan pesta dengan
teman-teman.
-          Pada waktu immediately ; kelihatan lelah dan mengantuk.
-          Bila ada komplikasi bayi, maka ayah akan mencari informasi untuk ibu dalam merawat
bayinya.
2.      Psikologis ayah :
Tergantung keterlibatan selama proses kelahiran berlangsung. Biasanya ayah merasa lelah
dan ingin selalu dekat dengan istri dan anaknya. Bila ada masalah dengan bayinya dan harus
dirawat terpisah dengan ibunya, maka ayah merupakan sumber informasi bagi ibu mengenai
anaknya. Dalam hal ini ayah sering merasa khawatir tentang keadaan istri dan anaknya.
Ayah juga dapat mengalami post partum blue karena masalah keuangan keluarga, merasa
tidak yakin akan kemampuannya sebagai orang tua dan kesulitan beradaptasi terhadap
perubahan hubungan dengan istrinya.
 3.      Psikologi keluarga :
Kehadiran bayi yang baru lahir di dalam keluarga menimbulkan adanya perubahan-perubahan
paeran dan hubungan di dalam keluarga tersebut. Umpamanya anak yang lebih besar
sekarang menjadi kakak, orang tua menjadi kakek, suami-istri harus saling membagi
perhatian karena tuntutan dan ketergantungan bayi dalam memenuhi kebutuhannya. Bila
banyak anggota keluarga yang dapat membantu dalam merawat bay, mungkin keadaannya
tidal sesulit bila tidak ada yang membantu.
Mengingat kompleksnya tugas-tugas ibu pada masa sesudah melahirkan, dimana ibu harus
merawat dirinya, merawat bayinya dan melakukan tugas rumah tangga, maka perawat bidan
bertanggungjawab untuk mempersiapkan ibu sebelum melahirkan.
4.      Cara adaptsi Sibling :
ö        Ajak saudara kandung jenguk ke rumah sakit
ö        Telepon
ö        Waktu pulang ; ayah memegang bayi, ibu memegang peranan dalam siling
ö        Sibling merawat boneka, ibu merawat bayi
ö        Jangan mengurangi waktu
ö        Beri hadiah dari bayi untuk sibling
ö        Anjurkan pengunjung untuk menegur sibling

G.  PERAWATAN PASCA PERSALINAN

1. Mobilisasi, karena lelah sehabis bersalin, ibu harus diistirahatkan tidur terlentang
selama 8 jam pasca persalinan, kemudian boleh miring-miring ke kanan dan ke kiri
untuk mencegah terjadinya trombosis, tromboemboli. Pada hari kedua diperbolehkan
duduk, hari ke-3 jalan-jalan dan hari keempat dan kelima sudah diperbolehkan
pulang.
2. diet : makan harus bermutu, bergizi dan cukup kalori. Sebaiknya makan makanan
yang mengandung protein, banyak cairan sayur-sayuran dan buah-buahan.
3. Miksi : hendaknya kencing dapat dilakukan sendiri secepatnya, kadang-kadang wanita
mengalami sulit kencing karena sfingter uretra ditekan oleh kepala janin dalam
spasme otot iritasi sfingter ani selama persalinan, juga karena adanya edema kandung
kemih yang terjadi selama persalinan. Bila kandung kemih penuh dan wanita hamil
sulit kencing, sebaiknya dilakukan kateterisasi.
 4. Defekasi : buang air besar harus dilakukan 3 – 4 hari pasca persalinan. Bila masih
sulit buang air besar dan terjadi obstipasi apalagi berak keras, dapat diberikan obat
laksans peroral, atau per rektal, jika belum bisa lakukan klisma.
5. Perawatan payudara (mamma) ; perawatan payudara dimulai sejak wanita hamil
supaya puting susu lemah tidak keras dan kering sebagai persiapan untuk menyusui
bayinya, bila bayi meninggal laktasi harus dihentikan dengan :

-   membebat payudara

-   memberi obat estrogen untuk supresi LH. Seperti tablet lynoral dan parlodel.

6. Laktasi untuk menghadapi masa laktasi (menyusukan) sejak dari kehamilan.

7. Cuti hamil dan bersalin ; menurut UU bagi wanita pekerja berhak mengambil cuti
hamil dan bersalin selama 3 bulan, 1 bulan sebelum bersalin dan 2 bulan setelah
bersalin.
8. Pemeriksaan pasca persalinan

      Pemeriksaan post natal antara lain :

a)      Pemeriksaan umum ; TD, nadi, keluhan dan sebagainya
b)      Keadaan umum ; suhu badan, selera makan dan lain-lain
c)      Payudara ; ASI, putting susu
d)     Dinding perut ; perineum, kandung kemih dan rektum
e)      Sekret yang keluar; lochia, flour albus
f)       Keadaan alat-alat kandungan

9. Nasehat untuk ibu post partum

a)      Fisioterapi postnatal sangat baik bila diberikan

b)      Sebaiknya bayi disusui
c)      Kerjakan gimnastik setelah bersalin
d)     Untuk kesehatan ibu, bayi dan keluarga sebaiknya melakukan KB untuk menjarangkan anak
e)      Bawalah bayi anda untuk memperoleh imunisasi.
 KONSEP DASAR KEPERAWATAN

→        Pengkajian data dasar klien

            Kontinuasi progresif dari dasar data untuk tahap I.V
→        Aktivitas istirahat
            Insomnia mungkin teramati
→        Sirkualsi
            Episode diaforetik lebih sering terjadi pada malam hari
→        Integritas ego
            Peka rangsang, takut menangis (“post partum blues” sering terlihat kira-kira 3
            hari setelah melahirkan
→        Eliminasi
            Diuresis diantara hari ke-2 dan hari ke-5
→        Makanan / cairan
             Kehilangan nafsu makan mungkin dikeluhkan kira-kira hari ke-3
→        Nyeri / ketidak-nyamanan
            Nyeri tekan payudara/pembesaran dapat terjadi diantara hari ke-3 sampai
            ke-5 post partum
→        Seksualitas
  Uterus 1 cm diatas umbilikus pada 12 jam setelah kelahiran menurun kira-kira 1 lebar jari
setiap harinya.
  Lochia rubra berlanjut sampai hari ke-2 & 3 berlanjut menjadi lochia serosa dengan aliran
tergantung pada posisi (misal ; rukemben, versus ambulsi berdiri) dan aktivitas (misalnya
menyusui)
  Payudara memproduksi kolostrum 48 jam pertama, berlanjut pada susu matur, biasanya pada
hari ke-3, mungkin lebih dini, tergantung kapan menyusui dimulai

PRIORITAS KEPERAWATAN

1. Meningkatkan kenyamanan dan kesejahteraan umum

2. Mencegah komplikasi
3. Mendukung ikatan keluarga
4. Memberikan informasi dan pedoman antisipasi

     Tujuan pulang :

1. Kebutuhan fisiologis / psikologis dipenuhi

2. Komplikasi dicegah / teratasi
3. Ikatan keluarga dimulai
4. Kebutuhan pasca partum dipahami
→         Diagnosa keperawatan
1)   Nyeri (akut) ketidak-nyamanan
-   Dapat dihubungkan dengan trauma mekanis, ecioma/pembesaran jaringan atau distensi, efek
hormonal.
-   Kemungkinan dibuktikan oleh : melaporkan kram (after pain), sakit kepala, ketidak-
nyamanan perineal, dan nyeri tekan payudara, perilaku melindungi/distraksi, wajah
menunjukkan nyeri.
-   Hasil yang diharapakan : mengidentifikasi dan menggunakan intervensi untuk mengatasi
ketidak-nyamanan dengan tepat. Mengungkapkan kurangnya ketidak-nyamanan.
      Intervensi dan Rasional
a)    Tentukan adanya lokasi dan sifat ketidak-nyamanan. Tinjau ulang persalinan dan catatan
kelahiran
      R/ mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat.
b)   Inspeksi perbaikan perineum dan episiotomi. Perhatikan edema, ekimosis, nyeri tekan lokal,
eksudat purulen atau kehilangan perlekatan jahitan (rujuk pada DK : infeksi, risiko tinggi
terhadap
      R/ dapat menunjukkan trauma pada jaringan perineal dan atau terjadinya
      kompliksi yang memerlukan evalusi / intervensi lanjut.
c)    Beri kompres es pada perineum, 24 jam pertama setelah kelahiran, selama 15 menit.
      memberi anastesi lokal. Meningkatkan vasokonstriksi dan mengurangi edema dan
vasodilatsi
d)   Berikan kompres panas lembab (misalnya rendam duduk/bak mandi) diantara 100 0 dan 1050F
(380C sampai 43,20C) selama 20 menit, 3 sampai 4 hari setelah 24 jam pertama.
      Meningkatkan sirkulasi pada perineum, meningkatkan oksigenasi dan nutrisi
pada jaringan, menurunkan edema dan menaikkan penyembuhan.
e)    Anjurkan untuk duduk dengan otot gluteal terkontraksi diatas perbaikan episiotomi.
      R/ penggunaan pengencangan gluteal saat duduk menurunkan stress dan tekanan langsung
pada perineum.                  
f)    Inspeksi payudara dan jaringan putting ; kaji adanya pembesaran dan puting pecah-pecah.
R/ pada 24 jam pasca partum, payudara harus lunak dan tidak perih, dan puting susu harus
bebas dari pecah-pecah atau area kemerahan.
g)   Anjurkan menggunakan bra penyokong
      R/ mengangkat payudara, mengakibatkan posisi lebih nyaman.
 KOLABORASI
→         Berikan bromokriptin mesilat (parlodel) dua kali sehari dengan makan selama 2-3 minggu,
kaji hipertensi pada klien; tetap bersama klien selama ambulasi pertama. Berikan informasi
tentang kemungkinan membengkaknya kembali payudara atau kongesti bila penggunaan obat
dihentikan.
R/ bekerja untuk menekan sekresi prolaktin, namun merupakan reseptor agonis dopamin dan
dapat menyebabkan hipotensi berat.
→         Berikan analgesik 30-60 menit sebelum menyusui. Untuk klien yang tidak menyusui, berikan
analgesik setiap 3-4 jam selama pembesaran payudara dan afterpain.
         R/ memberikan kenyamanan khususnya selama laktasi, bila afterpain paling hebat karena
pelepasan oksitosin
→         Berikan spesifik anastetik, salep topikal, dan kompres wite hitel untuk perineum bila
dibutuhkan.
         R/ meningkatkan kenyamanan lokal.
→         Bantu sesuai dengan kebutuhan dengan infeksi salin atau pemberian “blood paten” pada sisi
punksi aural. Pertahankan klien pada posisi horizontal setelah prosedur.
R/ efektif untuk menghilangkan sakit kepala spinal berat. Prosedur blood patch mempunyai
keberhasilan 90%-100% ; menciptakan bekuan darah yang menghasilkan tekanan dan
menyegel kebocoran.
2)     Menyusui (tergantung apakah ibu bayi menunjukkan kepuasan atau ketidakpuasan dengan
pengalaman menyusui)
→         Dapat berhubungan dengan ; tingkat pengetahuan, pengalaman sebelumnya, usia gestasi
bayi, tingkat dukungan struktur/karakteristik fisik payudara ibu.
→         Kemungkinan dibuktikan oleh : ungkapan ibu akan tingkat kepuasan, observasi proses
menyusui, respon/penambahan BB.
→         Hasil yang diharapkan : klien akan mendemonstrasikan teknih menyusui, mengungkapkan
pemahaman tentang proses/situasi menyusui, menunjukkan kepuasan regimen menyusui satu
lain dengan bayi dipuaskan setelah menyusui.
         Intervensi dan Rasional
a)    Kaji pengetahuan dengan : tingkat pengetahuan, pengalaman klien tentang menyusui
sebelumnya.
   R/ membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan saat ini dan mengembangkan rencana
perawatan.
 b)   Tentukan sistem pendukung yang tersedia pada klien, dan sikap pasangan/keluarga.
   R/ mempunyai dukungan yang cukup meningkat kesempatan untuk pengalaman menyusi
dengan berhasil. Sikap dan komentar negatif mempengaruhi upaya-upaya dan dapat
menyebabkan klien menolak mencoba untuk menyusui.
c)    Demonstrasikan dan tinjau ulang teknik-teknik menyusui, perhatikan posisi bayi selama
menyusui dan lama menyusui.
   R/ posisi yang tepat biasanya mencegah luka putting, tanpa memperhatikan lamanya
menyusui
d)   Kaji putting klien ; anjurkan klien melihat putting sehabis menyusui
   R/ identifikasi dan intervensi dini dapat mencegah/membatasi terjadinya luka atau pecah
putting yang dapat merusak proses menyusui.

KOLABORASI
→         Rujuk klien pada kelompok pendukung; misalnya posyandu
         R/ memberikan bantuan terus-menerus untuk meningkatkan kesuksesan hasil
→         Identifikasi sumber yang tersedia di masyarakat sesuai indikasi misalnya program Kesehatan
Ibu dan Anak (KIA)
R/ pelayanan ini mendukung pembinaan ASI melalui pendidikan klien dan nutrisional.
3)   Cedera, risiko tinggi terhadap
→         Faktor risiko dapat meliputi : biokimia, fungsi regulator, efek-efek anastesi,
tromboembolisme
→         Kemungkinan dibuktikan oleh : (tidak dapat diterapkan, adanya tanda-tanda gejala untuk
menegakkan diagnosa aktual)
→         Hasil yang diharapkan klien akan : mendemonstrasikan pelaku untuk menurunkan faktor-
faktor risiko/melindungi diri. Bebas dari komplikasi.
         Intervensi dan Rasional
a)    Tinjau ulang kadar Hb darah dan kehilangan darah pada waktu melahirkan. Catat tanda-tanda
anemia.
     R/ anemia adalah kehilangan darah mempredesposisikan sinkope klien karena
ketidakadekuatan pengiriman oksigen ke otak
b)   Biarkan klien duduk dilantai atau kursi kursi dengan kepala diantara kaki atau berbaring pada
posisi datar bila ia merasa pusing.
     R/ membantu mempertahankan atau meningkatkan sirkulasi dan pengiriman oksigen ke
otak
 c)    Berikan kompres panas lokal : meningkatkan tirah baring dengan meninggikan tungkai yang
sakit
     R/ merangsang sirkulasi dan menurunkan penumpukan pada vena di ekstremitas bawah,
menurunkan edema dan meningkatkan penyembuhan

KOLABORASI        
→         Beri MgSO4 melalui pompa infus, sesuai indikasi
         R/ membantu matikan kepekaan serebral pada adanya titik atau eklamsia
→         Berikan kaos kaki penyokong atau balutan elastis untuk kaki bila risiko-risiko ada atau
gejala-gejala flebitis ada.
         R/ menurunkan statis vena melalui aliran balik vena
→         Berikan anti koagulan : evaluasi faktor-faktor koagulasi dan perhatikan tanda-tanda
kegagalan pembekuan
R/ meskipun biasanya tidak diperlukan, anti koagulan dapat mencegah terjadinya trombus
lebih lanjut.
4)   Infeksi, risiko tinggi terhadap
→         Faktor risiko dapat meliputi : trauma jaringan/kerusakan kulit, penurunan Hb, prosedur
invasif, peningkatan pemajanan lingkungan, ruptur ketuban lama, malnutrisi
→         Kemungkinan dibuktikan oleh : (tidak dapat diterapkan, adanya tanda/gejala untuk
menegakkan diagnosa aktual)
→         Hasil yang diharapkan klien akan : mendemonstrasikan teknik-teknik untuk menurunkan
risiko atau menaikkan penyembuhan, menunjukkan luka yang bebas dari drainase purulen.
Bebas dari infeksi, tidak febris dan mempunyai aliran lochia dan karakter normal.
         Intervensi dan Rasional
a)    Kaji catatan pranatal dan antenatal, perhatikan frekuensi pemeriksaan vagina dan komplikasi
seperti ketuban pecah dini, persalinan lama, hemoragi dan tertahannya plasenta
R/ membantu mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang dapat mengganggu penyembuhan
dan kemunduran pertumbuhan epitel jaringan endometrium dan memberi kecenderungan
klien terkena infeksi.
b)   Pantau suhu dan nadi secara rutin den sesuai dengan indikasi, catat tanda-tanda menggigil,
anoreksia atau malaise.
R/ kenaikan suhu sampai 100F (38,30C) dalam 24 jam pertama sangat menandakan infeksi.
c)    Evaluasi kondisi puting ; perhatikan adanya pecah-pecah, kemerahan atau nyeri tekan.
Anjurkan pemeriksaan rutin payudara.
       R/ terjadinya fissura pecah-pecah pada putting menimbulkan potensial risiko terkena
mastitis.
5)   Eliminasi urin, perubahan
→         Dapat dihubungkan dengan ; efek hormonal, trauma mekanis, edema jaringan, efek-efek
anastesi
→         Kemungkinan dibuktikan oleh ; peningkatan pengisian/distensi kandung kemih, perubahan
pada jumlah/frekuensi berkemih.
→         Hasil yang diharapkan klien akan ; berkemih tidak dibantu dalam 6-8 jam setelah kelahiran.
Mengosongkan kandung kemih setiap berkemih
         Intervensi dan Rasional
a)    Palpasi kandungan kemih, pantau tinggi fundus uteri dan lokasi serta jumlah aliran lochia
      R/ aliran plasma ginjal yang menaikkan 25% - 50% selama periode pranatal, tetap tinggi
pada periode pertama pasca partum, mengakibatkan peningkatan pengisian kandung kemih.
b)   Perhatikan edema laserasi/episiotomi dan jenis anatesi yang digunakan
      R/ trauma kandung kemih atau uretra, atau edema dapat mengganggu berkemih, anatesi
dapat mengganggu sensasi penuh pada kantong kemih
c)    Tes urin terhadap albumin dan aseton
      R/ proses katalitik dihubungkan dengan involusi uterus dapat mengakibatkan protemuria
(+) pada : 2 hari pertama pasca partum.

KOLABORASI
→         Kateterisasi, dengan kateter lurus atau indwelling, sesuai indikasi
         R/ mungkin perlu untuk mengurangi distensi kandung kemih untuk memungkinkan
involusi uterus, dan mencegah anatomi kandung kemih karena distensi berlebihan.
→         Dapatkan spesimen urin dengan menggunakan teknik penampungan yang bersih atau
kateterisasi.
         R/ adanya bakteri atau kultur dan sensitifitas positif adalah diagnosis ISK.
 DAFTAR PUSTAKA

1.          Moctar, Rustam. Sinopsis obstruksi : Obstetri Fisiologis, obstetri patologis,

Edisi 2, Jilid 1. Jakarta. EGC, 1998
2.          Bobak, Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Edisi 4, Jakarta, EGC, 2004
3.          Wikojosostro, Hanifa, Ilmu Kebidanan. Edisi 3, cetakan 3, Jakarta,
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiraharjo, 1994.
4.          Doengus, Merillyn E. Rencana Perawatan Maternal/bayi, Pedoman untuk
Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien, edidi 2, jakarta, EGC, 2001.