EFB UNTUK PENINGKATAN PATIENT SAFETY DAN MENGENALI

DAN MERESPON TERHADAP ADVERSE EVENTS

Dosen Pengampu : Ns. Yunita Anggraeni M.Kep

Disusun Oleh :
Yully Hartika 821201025

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI PONTIANAK

PROGRAM STUDI S1 PROFESI NERS
2020/2021

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadiran tuhan yang maha Esa karena dengan
rahmat dan Karunia-nya kami dapat menyusun makalah mengenai EFB untuk
peningkatan patient safety dan mengenali dan merespon terhadap adverse
events yang dibimbing oleh dosen kami yaitu Ns. Yunita Anggraeni M.Kep ini
tanpa suatu halangan apapun. Makalah ini disusun guna memenuhi tugas pada
mata kuliah tersebut.
Kami menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini telah kami
kerjakan dengan berusaha semaksimal mungkin oleh karena itu kami berharap
kritik dan saran dari pembaca sehingga dalam pembuatan makalah lainnya dapat
lebih baik lagi. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua Aamin
Ya Robbal’ Alamin.

Selasa, 09 November 2021

Penulis

2
 DAFTAR ISI
Halaman
Kata Pengantar .................................................................................................................... 2
Daftar Isi ............................................................................................................................. 3
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................... 5
A. Latar Belakang ........................................................................................................ 5
B. Rumusan Masalah ................................................................................................... 5
C. Tujuan ..................................................................................................................... 5
BAB II PEMBAHASAN .................................................................................................... 6
A. Pengertian ............................................................................................................... 7
B. Budaya dalam lingkungan kerja perawat dalam peningkatan patients safety ......... 8
C. Peran manajemen resiko dalam patient saftety ....................................................... 10
D. Cara mengenali dan merespon terhadap adverse events ......................................... 10

BAB III PEMBAHASAN ................................................................................................... 11

BAB IV PENUTUP ............................................................................................................ 14
A. Kesimpulan ............................................................................................................. 14
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................................... 15

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang

3
 Evidence based practice (EBP) adalahsebuah proses yang akan membantu
tenaga kesehatan agar mampu uptodate atau cara agar mampu memperoleh
informasi terbaru yang dapat menjadi bahan untuk membuat keputusan klinis
yang efektif dan efisien sehingga dapat memberikan perawatan terbaik kepada
pasien (Macnee, 2011). Sedangkan menurut (Bostwick, 2013) evidence based
practice adalah starategi untuk memperolah pengetahuan dan skill untuk bisa
meningkatkan tingkah laku yang positif sehingga bisa menerapakan EBP
didalam praktik. Dari kedua pengertian EBP tersebut dapat dipahami bahwa
evidance based practice merupakan suatu strategi untuk mendapatkan
knowledge atau pengetahuan terbaru berdasarkan evidence atau bukti yang
jelas dan relevan untuk membuat keputusan klinis yang efektif dan
meningkatkan skill dalam praktik klinis guna meningkatkan kualitas
kesehatan pasien.Oleh karena itu berdasarkan definisi tersebut, Komponen
utama dalam institusi pendidikan kesehatan yang bisa dijadikan prinsip adalah
membuat keputusan berdasarkan evidence based serta mengintegrasikan EBP
kedalam kurikulum merupakan hal yang sangat penting.
menyatakan bahwa pengetahuan, sikap, dan kemampuan serta kemauan
mahasiswa keperawatan dalam mengaplikasikan evidence based practice
masih dalam level moderate atau menengah. Hal ini sangat bertolak belakang
dengan konsep pendidikan keperawatan yang bertujuan untuk mempersiapkan
lulusan yang mempunyai kompetensi dalam melaksanakan asuhan
keperawatan yang berkualitas. Meskipun mahasiswa keperawatan atau
perawat menunjukkan sikap yang positif dalam mengaplikasikan evidence
based namun kemampuan dalam mencari literatur ilmiah masih sangat kurang.
Beberapa literatur menunjukkan bahwa evidence based practice masih
merupakan hal baru bagi perawat. oleh karena itu pengintegrasian evidence
based kedalam kurikulum sarjana keperawatan dan pembelajaran mengenai
bagaimana mengintegrasikan evidence based kedalam praktek sangatlah
penting (Ashktorab et al., 2015).
Keamanan dan keselamatan pasien merupakan hal mendasar yang perlu
diperhatikan oleh tenaga medis saat memberikan pelayanan kesehatan kepada
pasien. Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit
memberikan asuhan kepada pasien secara aman serta mencegah terjadinya
cidera akibat kesalahan karena melaksanakan suatu tindakan atau tidak
melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya diambil. Sistem tersebut
meliputi pengenalan resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden, tindak lanjut dan implementasi solusi untuk
meminimalkan resiko (Depkes 2008).

4
 Setiap tindakan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien sudah
sepatutnya memberi dampak positif dan tidak memberikan kerugian bagi
pasien. Oleh karena itu, rumah sakit harus memiliki standar tertentu dalam
memberikan pelayanan kepada pasien. Standar tersebut bertujuan untuk
melindungi hak pasien dalam menerima pelayanan kesehatan yang baik serta
sebagai pedoman bagi tenaga kesehatan dalam memberikan asuhan kepada
pasien. Selain itu, keselamatan pasien juga tertuang dalam undang-undang
kesehatan. Terdapat beberapa pasal dalam undang-undang kesehatan yang
membahas secara rinci mengenai hak dan keselamatan pasien.
Keselamatan pasien adalah hal terpenting yang perlu diperhatikan oleh
setiap petugas medis yang terlibat dalam memberikan pelayanan kesehatan
kepada pasien. Tindakan pelayanan, peralatan kesehatan, dan lingkungan
sekitar pasien sudah seharusnya menunjang keselamatan serta kesembuhan
dari pasien tersebut. Oleh karena itu, tenaga medis harus memiliki
pengetahuan mengenai hak pasien serta mengetahui secara luas dan teliti
tindakan pelayanan yang dapat menjaga keselamatan diri pasien.

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana cara untuk meningkatkan patient safety dengan menggunakan
metode peningkatan kualitas
2. Bagaimana EFB untuk peningkatan patient safety
3. Bagaimana cara mengenali dan berespon terhadap adverse events

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui EFB peningkatan patient safety
2. Untuk mengetahui peran manajemen resiko dalam patient safety
3. Untuk mengetahui mengenal dan berespon terhadap adverse events

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian

5
 Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman, mencegah terjadinya cidera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Sistem tersebut meliputi
pengenalan resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden, tindak lanjut dan implementasi solusi untuk meminimalkan
resiko (Depkes RI, 2008).
Cooper et al (2000) telah mendefenisikan bahwa “patient safety as the
avoidance, prevention, and amelioration of adverse outcomes or injuries
stemming from the processes of healthcare.”Pengertian ini maksudnya
bahwa patient safety merupakan penghindaran, pencegahan, dan perbaikan
dari kejadian yang tidak diharapkan atau mengatasi cedera-cedera dari
proses pelayanan kesehatan (Depkes RI, 2008).
Menurut penjelasan Pasal 43 UU Kesehatan No. 36 tahun 2009 yang
dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam
suatu rumah sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman.
Termasuk didalamnya asesmen resiko, identifikasi, dan manajemen resiko
terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar
dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi
serta meminimalisir timbulnya risiko. Yang dimaksud dengan insiden
keselamatan pasien adalah keselamatan medis (medical errors), kejadian
yang tidak diharapkan (adverse event), dan nyaris terjadi (near miss).

B. Budaya dalam lingkup kerja perawat dalam peningkatan patients

safety

1. Budaya kerja
Schein (1992) mendefinisikan budaya kerja sebagai kebiasaan orang
bekerja dalam suatu kelompok, nilai, filosofi dan aturan-aturan dalam

6
 kelompok yang membuat mereka bisa bekerjasama. Karakteristiknya
antara lain: budaya kerja sebagai suatu pola yang dibentuk
berdasarkan asumsi-asumsi dasar; dibentuk oleh kelompok sebagai
upaya untuk mengatasi masalah-masalah yang muncul dalam
lingkungan kerja dan untuk beradaptasi dengan lingkungan eksternal;
mencerminkan tradisi yang dianggap berjalan dengan baik, diajarkan
kepada anggota-anggota baru dalam organisasi, dianggap sebagai cara
terbaik untuk berfikir, berperilaku dan berfikir. Secara singkat budaya
kerja adalah bagaimana kita menyelesaikan pekerjaan ditempat kerja.
Budaya kerja berperan penting dalam keberhasilan atau kegagalan
suatu organisasi pelayanan kesehatan dan juga dalam konteks patient
safety.
Budaya kerja ini berada dalam tiga level, level inti, strategis, dan
manifestasi. Di tingkat inti, budaya kerja ini dipegang kuat dan
seringkali berupa ideologi, nilai, dan asumsi yang tidak tertulis. Di
tingkat strategis, nilai-nilai dan pemahaman yang ada dalam
organisasi diekspresikan untuk mencerminkan budaya yang
diharapkan organisasi itu. Di tingkat manifestasi, budaya organisasi
ditunjukkan dalam perilaku dan kondisi organisasi sehari-haro yang
seringkali merupakan kompromi antara budaya organisasi ditingkat
inti dan strategis, dan mencerminkan situasi terkini.
Berdasarkan tipenya, budaya kerja dibedakan menjadi 3, yaitu budaya
yang konstruktif, pasif-defensif, dan agresif-defensif. Budayayang
konstruktif mengutamakan interaksi antar individu dalam organisasi,
saling membantu, memiliki norma afiliasi, bisa mencapai tujuannya
atau memenuhi kebutuhan organisasi, bisa mengaktualisasi diri,
humanistik, dan saling mendorong untuk menjadi lebih baik. Individu
dalam lingkungan organisasi yang berbudaya pasifdefensif akan
saling berinteraksi dengan cara yang tidak mengancam dirinya
sendiri. Umumnya konvensional, menghindari masalah, dan
cenderung mudah menyetujui keputusan pihak lain. Sebaliknya,
individu dengan budaya kerja yang agresif-defensif akan
memaksakan kehendaknya untuk melindungi statusnya, bersikap
oposisi, mengutamakan kekuasaan, sangat kompetitif dan
perfeksionis.

2. Budaya patient safety

7
 Pentingnya mengembangkan budaya patient safety juga ditekankan
dalam salah satu laporan Institute of Medicine “To Err Is Human”
yang menyebutkan bahwa organisasi pelayanan kesehatan harus
mengembangkan budaya keselamatan sedemikian sehingga
organisasi tersebut berfokus pada peningkatan reliabilitas dan
keselamatan pelayanan pasien”. Hal ini ditekankan lagi oleh Nieva
dan Sorra dalam penelitiannya yang menyebutkan bahwa budaya
keselamatan yang buruk merupakan faktor resiko penting yang bisa
mengancam keselamatan pasien. Vincent (2005) dalam bukunya
bahkan menyebutkan bahwa ancaman terhadap keselamatan pasien
tersebut tidak dapat diubah, jika budaya patient safety dalam
organisasi tidak diubah.
Budaya patient safety adalah produk dari nilai, sikap, kompetensi,
dan pola perilaku individu dan kelompok yang menentukan
komitmen, style dan kemampuan suatu organisasi pelayanan
kesehatan terhadap program patient safety. Jika suatu organisasi
pelayanan kesehatan tidak mempunyai budaya patientsafety maka
kecelakaan bisa terjadi akibat dari kesalahan laten, gangguan
psikologis dan physiologis pada staf, penurunan produktifitas,
berkurangnya kepuasan pasien, dan bisa menimbulkan konflik
interpersonal.

C. Peran manajemen resiko dalam patient safety

Manajemen Risiko Manajemen risiko (risk management) adalah
keseluruhan proses mengenai identifikasi bahaya (hazards identification),
penilaian risiko (risk assessment), dan menentukan pengendaliannya (risk
control) (Ramli, 2010).
1. Penentuan Konteks
Penentuan konteks diselaraskan dengan visi dan misi organisasi serta
sasaran yang ingin dicapai. Lebih lanjut ditetapkan pula kriteria risiko
yang sesuai bagi organisasi.
2. Identifikasi Bahaya
OHSAS 18001 mensyaratkan prosedur identifikasi bahaya dan
penilaian risiko terdiri dari factor internal organisasi dan eksternal
organisasi, antara lain individu, barang dan jasa, kegiatan proses, dan
kondisi lingkungan.

8
 3. Penilaian Risiko (Analisa Risiko Dan Evaluasi Risiko) Tingkat Uraian
Contoh Rinci
A. Hampir pasti terjadi Dapat terjadi setiap saat dalam kondisi normal.
B. Sering terjadi Terjadi beberapa kali dalam periode waktu tertentu.
C. Dapat terjadi Risiko dapat terjadi namun tidak sering. D Kadang-
kadang Kadang-kadang terjadi.
D. Jarang sekali Dapat terjadi dalam keadaan tertentu.
4. Pengendalian Risiko
Eliminasi Eliminasi adalah teknik pengendalian dengan menghilangkan
sumber bahaya.
Substitusi Substitusi adalah teknik pengendalian bahaya dengan mengganti
alat, bahan, system atau prosedur yang berbahaya dengan yang lebih aman
atau lebih rendah bahayanya.
Pengendalian teknis Sumber bahaya biasanya berasal dari peralatan atau
sarana teknis yang ada di lingkungan kerja. Karena itu, pengendalian bahaya
dapat dilakukan melalui perbaikan pada desain, penambahan peralatan, dan
pemasangan peralatan pengamanan.
Pengendalian administrative Pengendalian bahaya dapat dilakukan secara
administrative misalnya dengan mengatur jadwal kerja, istirahat, cara kerja,
atau prosedur kerja yang lebih aman, rotasi, atau pemeriksaan kesehatan.
Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) Pilihan terakhir untuk
mengendalikan bahaya adalah dengan memakai alat pelindung diri misalnya
pelindung kepala, sarung tangan, pelindung pernafasan (respirator atau
masker), pelindung jatuh, dan pelindung kaki. Hal ini disebabkan karena alat
pelindung diri bukan untuk mencegah kecelakaan (reduce likehood) namun
hanya sekadar mengurangi efek atau keparahan kecelakaan (reduce
consequences). Patient Safety.

D. Cara mengenali dan merespon terhadap adverse events

Rumah sakit merupakan pelayanan kesehatan yang beresiko tinggi akan
kecelakaan kerja, tidak hanya para pekerja rumah sakit yang beresiko
dalam kecelakaan tetapi juga pasien. Keselamatan pasien harus diutamakan
dikarenaka pasien dalam penanganan medis. Keselamatan pasien adalah

9
suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan yang lebih aman melalui
upaya- upaya, mengidentifikasi resiko, pengelolaan resiko, belajar dari
resiko yang terjadi agartidakterulangdimasayangakandatang.Dengan lebih
sederhana dapat dikatakan keselamatan pasien rumah sakit adalah
mencegah kejadian yang tidak diinginkan, apabila tidak dapat dicegah
diupayakan agar tidak terulang, melalui upaya belajar dari
kesalahan.Keselamatan merupakan prinsip dasar dalam pelayanan pasien
dan komponen kritis dari manajemen mutu.
Banyak jenis kecelakaan atau insiden diantaranya adalah Kejadian tidak
diharapkan (KTD)/adverse event. Kejadian tidak diharapkan
(KTD)/adverse event yang disebabkan lebih oleh kesalahan pengobatan
(treatment) dan bukan karena kondisi pasien. Korban Kejadian tidak
diharapkan (KTD)/adverse event bervariasi dari yang ringan seperti mual,
gatal-gatal dan diare sehingga harus dirawat lebih lama sampai pada akibat
yang fatal seperti misalnya cacat seumur hidup dan bahkan meninggal.
Kejadian tidak diharapkan (KTD)/adverse event jelas merugikan pasien,
selain mereka harus membayar lebih untuk pengobatan karena suatu
kesalahan namun juga kesehatan fisik dan juga jiwa mereka turut terancam.
Ketidak perdulian akibat keselamatan pasien akan menyebabkan kerugian
bagi pasien dan pihak rumah sakit, seperti biaya yang harus dipertanggung
jawabkan oleh pasien menjadi lebih besar, pasien akan semakin lama
dirawat di rumah sakit dan terjadinya resistensi obat. Keruggian bagi
rumah sakit yang harus dikeluarkan menjadi lebih besar yaitu, pada upaya
tindakan pencegahan terhadap kejadian luka tekan, infeksi nosocomial,
pasien jatuh dengan cidera, kesalahan obat yang mengakibatkan
cidera.Banyaknya jenis obat, jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah
pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar terutama untuk tenaga
perawat yang memiliki jumlah terbesar dalam jumlah kepegawaian rumah
sakit, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan medis.
Kesalahan medis merupakan sebagai suatu kegagalan tindakan medis yang
sebelumnya telah direncanakan. Kesalahan yang terjadi dalam proses
asuhan medis ini akan mengakibatkan atau cedera pada pasien, bisa berupa
Near Miss atau Adverse Event (Kejadian Tidak Diharapkan/ KTD).

BAB III
PEMBAHASAN

10
Keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam suatu Rumah Sakit
yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk di dalamnya
asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen risiko terhadap pasien, pelaporan
dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden,
dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya
risiko. Pasien bebas dari harm /cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas
dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik / sosial /
psikologis, cacat, kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan.
Standar keselamatan pasien tersebut terdiri dari:
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk Melakukan evaluasi
dan program
peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan Pasien
Hal yang dapat menyebabkan kecelakaan pasien adalah:
1. Kesalahan dalam mengidentifikasi pasien
2. Komunikasi yang tidak efektif
3. Penggunaan obat high alert yang tidak aman
4. Tidak tepat lokasi, prosedur, dan pasien operasi
5. Pencegahan risiko infeksi yang buruk
6. Pencegahan pasien jatuh yang buruk
Sasaran keselamatan pasien terdiri dari:
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai (HIGH-ALERT)
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat pasien operasi

11
5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan kesehatan
Adverse Events (AE) didefinisikan sebagai suatu kejadian yang tidak
diharapkan (KTD)
yang disebabkan oleh kesalahan pengobatan/treatment serta dapat berdampak
negatif bahkan fatal pada pasien. Pada dasarnya, Adverse Events (AE) bersifat
ketidak sengajaan. Jadi tidak direncanakan untuk merugikan orang lain.
Namun apa pun alasannya hal tersebut tidak boleh terjadi karena bisa
berdampak negatif dan bahkan fatal pada pasien. Salah satu contoh seorang
pasien yang berpenyakit rematik tulang tetapi ia diagnosis menderita kanker
tulang stadium empat sehingga harus segera dioperasi, dan tindakan medis
(operasi) dilakukan padahal penyakit tersebut tidak perlu dilakukan maka
dapat dibayangkan apa yang akan terjadi pada pasien tersebut. Selain secara
ekonomis dan psikologis pasien dirugikan, mungkin juga ia menderita seumur
hidup atau bahkan mungkin meninggal. Kasus Adverse Events (AE) banyak
terjadi di mana-mana oleh karena harus diperhatikan.
Klasifikasi Insiden Adverse Events (AE) :
1. Kejadian Sentinel
Yaitu kejadian yang dapat mengakibatkan kematian atau cedera yang serius
2. Kejadia Nyaris Cedera (KNC)
Kecelakaan tetapi belum sampai terpapar ke pasien
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)Kecelakaan yang mengakibatkan pasien
terpapar, tetapi tidak menimbulkan cedera 4. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Kecelakaan yang berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadinya insiden Penyebab Kejadian tidak diharapkan (KTD)/adverse event
di Rumah Sakit :
1. Alat Kesehatan
− Defect (bawaan pabrik)
− Pemeliharaan yang tidak memadai
− Alat kesehatan dimodifikasi sendiri
− Penyimpanan alat kesehatan yang tidak memadai
− Penggunaan yang tidak sesuai prosedur
− Alat kesehatan tidak mengacu pada SOP

12
− Kurangnya pengetahuan atau kurang pelatihan dalam penggunaan alat
kesehatan
2. Sumber Daya Manusia
Interaksi sumber daya manusia (SDM) dengan teknologi, system, ataupun
situasi yang dinamis.
Akibat
yang ditimbulkan :
− Diagnose yang salah akan menimbulkan pengobatan yang tidak tepat
− Memerlukan rawat inap yang berkepanjangan
− Perlunya intervensu medis atau pembedahan
− Menyebabkan kesalahan berkelanjutan
− Menurunnya kondisi kesehatan atau gangguan permanen fungsi dan struktur
tubuh
− Menyebabkan cacat permanen hingga sampai kematian
Salah satu pencegahan yang dapat dilakukan dalam pencegahan Kejadian
tidak diharapkan (KTD)/adverse event di Rumah Sakit. Dicegah dengan
sistem rancangan yang mempersulit orang berbuat salah, sebaliknya
mengarahkan orang untuk berbuat benar. Dengan perkataan lain, para
penganut pendekatan sistem berpendapat bahwa kesalahan dapat dicegah atau
dikendalikan dengan sistem, misalnya supaya orang tidak salah menekan
tombol maka tombol tersebut diberi warna yang sangat mencolok, supaya
perawat tidak kelelahan sehingga berbuat kelasahan maka penjadwalan
dilakukan berdasarkan sistem yang mengacuh pada jumlah jam kerja
maksimum.

BAB IV
PENUTUP

13
Kesimpulan
Adverse Events (AE) didefinisikan sebagai suatu kejadian yang tidak
diharapkan (KTD) yang disebabkan oleh kesalahan pengobatan/treatment
serta dapat berdampak negatif bahkan fatal pada pasien. Kejadian tidak
diharapkan (KTD)/adverse event merupakan kejadian yang tidak diharapkan
yang biasanya terjadinya kelupaan pada manusia. Banyak kasus yang terjadi
dikarenakan lupa yang dapat berdampak pada pasien di rumah sakit. Dampak
yang paling parah dari Kejadian tidak diharapkan (KTD)/adverse event adalah
kematian.Standarnya adalah rumah sakit harus mendisain proses baru atau
memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis secara intensif Kejadian Tidak Diharapkan
dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan
pasien. Disarankan untuk tetap berhati-hati dalam melakukan segala hal,
apapun dapat terjadi. Banyak hal yang dapat menyebabkan kecelakaan,
terutama pada pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Budiharjo, A (2012). Pentingnya Safety Culture dirumah sakit upaya meminimalkan Adverse
Events, Internasional Journal of Business Studies 1(1).

14
Cahyono, A (2018). Hubungan karakteristik dan tingkat pengetahuan perawat terhadap
pengelolaan keselamatan pasien dirumah sakit, Jurnal Ilmiah WIDYA, 4(3).

Ismaniar, H (2015), keselamatan pasien dirumah sakit, Deepublish

Mulyana, D.S. (2013). Analisis penyebab insiden keselamatan pasien oleh perawat diunit rawat
inap rumah sakit X Jakarta. Universitas Indonesia,3.

Nursery, S.M. (2018). PELAKSANAAN ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN OLEH PERAWAT
DALAM MENCEGAH ADVERSE EVENT DIRUMAH SAKIT, JURNAL KEPERAWATAN SUAKA INSAN
(JKSI), 1-10.

Purba, H,I,D Girsang. V.I & Malay, U,S (2018). Studi kebijakan,perencanaan dan pelaksanaan
keselamatan dan kesehatan kerja dirumah sakit (K3RS) dirumah sakitumum (RSU), mitra sejati
media tahun 2018. Jurnal mutiara kesehatan masyarakat, 3(2). 113-124

Salawati, L.(2020). Penerapan keselamatan pasien dirumah sakit AVERROUS : jurnal kedokteran
dan kesehatan malikussaleh 6(1), 98-107).

Sakit, K. K. P. R. (2015). Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)(Patient Safety

Incident Report).

Simamora, R. H. (2019). Buku ajar pelaksanaan identifikasi pasien. Uwais Inspirasi Indonesia

Tutiany, L., & Paula, K. (2017). Manajemen Keselamatan Pasien. Kementrian Kesehatan republik
indonesia

Yasmi, Y., & Thabrany, H. (2018). Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Budaya Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit Karya Bhakti Pratiwi Bogor Tahun 2015. Jurnal Administrasi Rumah Sakit
Indonesia, 4(2).

15