ASUHAN KEPERAWATAN

CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (COPD)

Dosen Pembimbing :

Yaslina M.Kep,Ns.Sp.Kep.Kom

Disusun Oleh :

1. DIVA SANDYRA
2. FIRA AFDILA
3. NURUL HENDRIANU
4. ORIZA SATIVA
5. PUTRI RAHMAWATI
6. REVIOLA AGUSTIN
7. SRI AYU NOVIA
8. WELQI VIRANTI PUTRI
9. IGA NUR MALA
10. FERNANDO

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA

TA 2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Pengkajian
Hari/ Tgl : Senin, 11 Oktober 2021
Jam : 08.59 Wib
1. Identitas
a. Nama : Tn. A
b. Tempat /tgl lahir : Baso, 18 September 1952
c. Umur : 70 th
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Status Perkawinan : Menikah
f. Agama : Islam
g. Suku : Caniago
2. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
a. Pekerjaan saat ini : Petani
b. Pekerjaan sebelumnya : Wirasswasta
c. Sumber pendapatan : Hasil sawah dan pekebunan
d. Kecukupan pendapatan : Penghasilan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-
hari
3. Lingkungan Tempat Tinggal
a. Kebersihan dan kerapian ruangan : Ruangan bersih dan rapi
b. Penerapan dan sirkulasi udara : Sirkulasi udara baik
c. Keadaan kamar mandi dan WC : Kamar mandi bersih dan tidak berbau
d. Pembuangan air kotor :Pembuangan melalui selokan
e. Sumber air minum :Air minum yang digunakan air sumur di rebus
f. Pembuangan sampah :Tempat pembuangan sampah ada
g. Sumber pencemaran :Tidak ada sumber pencemaran / baik
h. Penata halaman : Halaman bersih dan rapi
i. Privasi : Baik
 j. Resiko injuri : Tidak ada resiko injuri
4. Riwayat Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
1) Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Bp A mengeluh sejak nafas 1 minggu
ini, batuk berdahak, dan merasa sulit tidur
2) Gejala yang dirasakan : Sesak nafas, dan sulit tidur
3) Faktor pencetus : Beraktivitas berlebihan dan lingkungan
4) Timbulnya keluhan : ( √ ) Mendadak ( )Bertahap
5) Upaya mengatasi : Istirahat dan minum air hangat
6) Mengkomsumsi obat-obatan : sendiri dan obat tradisional
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah diderita : Pasien mempunyai riwayat sakit pinggang.
Pasien merupakan seorang perokok aktif selama kurang lebih 50 tahun.
Biasanya pasien menghabiskan sebanyak 1-2 bungkus rokok perhari. Pasien
mengatakan sudah berhenti merokok sejak 2 bulan yang lalu
2) Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, debu dll ) : Tidak ada riwayat alergi
makanan atau obat
3) Riwayat kecelakaan : Tidak ada
4) Riwayat pernah dirawat di RS : Tidak ada
5) Riwayat pemakaian obat : Pasien tidak memiliki riwayat pengobatan
sebelumnya
c. Pola Fungsional
1. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Bp A merupakan perokok aktif
2. Nutrisi metabolic
Bp.A makan 3 x sehari baik dirumah sakit maupun dirumah dengan porsi 1
piring,jenis makanan yang sering dimakan yaitu nasi dan makanan, jarang
mengemil.
3. Eliminasi
- Sehat : pasien mengatakan biasanya BAB 1x sehari dengan konsistensi
lunak dan bewarna kuning kecoklatan
 - Sakit : pasien mengatakan BAB 1x dengan konsistensi lunak dan bewarna
kuning kecoklatan BAK
- Sehat : pasien mengatakan BAK sebanyak 5-6 kali dalam sehari berwarna
kuning tidak pekat sekitar 1500 cc dalam sehari.
- Sakit : pasien BAK melalui kateter berwarna kuning dengan volume sekitar
1500 cc dalam sehari.
4. Pola Tidur dan Istirahat
- Sehat : pasien mengatakan biasanya tidur kurang lebih 7 jam dalam sehari
dan jarang tidur pada siang hari.
- Sakit : pasien mengatakan selama sakit merasa sulit tidur akibat nafas terasa
sesak
5. Pola Aktivitas dan Latihan
- Sehat : pasien mengatakan biasanya dapat melakukan aktivitas sehari-
harinya tanpa dibantu.
- Sakit : pasien mengatakan sulit untuk beraktifitas dan hanya berada di atas
tempat tidur, aktivitas sehari-harinya dibantu oleh perawat dan keluarga
yang mendampingi.
d. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : compos mentis
TTV :
- TD : 130/90 mmHg
- N : 88x/i
- S : 36°c
- RR : 25 x/i
- BB/TB : 60 kg / 170 cm
1) Pemeriksaan kepala
I: pada kepala tidak ada lesi dan rambut tidak mudah patah
P: tidak teraba udem
2) Pemeriksaan wajah
I: wajah simetris kiri dan kanan, tampak pucat, dan tidak ada lesi
P: tidak ada udem
3) Pemeriksaan mata
I: konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor diameter 2mm/2mm
P: tidak teraba udem palpebra
4) Pemeriksaan telinga
I: simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada cairan atau darah yang keluar
dari lubang telinga
5) Pemeriksaan hidung
I: hidung simetris, tidak ada sianosis, tidak ada pernafasan cuping hidung,
P: tidak ada nyeri tekan sinus
6) Pemeriksaan mulut dan faring
I: bibir simetris, mukosa bibir kering
A : terdapat suara ngorok
7) Pemeriksaan leher
I: tidak ada pembesaran vena jugularis
P: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
8) Pemeriksaan thorak
I: simetris kiri dan kanan, penggunaan otot bantu pernafasan
P: premitus dada kanan sama dengan dada kiri melemah
P: sonor
A: bronkial, ronchi +/+
9) Pemeriksaan sistem kardiovaskuler
I: ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis teraba
P: pekak di batas-batas jantung
A: irama jantung reguler
10) Pemeriksaan abdomen
I: perut simetris
P: hepar tidak teraba
P: timpani
A: bising usus normal
11) Pemeriksaan genetalia
 I: genitalia bersih, dan terpasang kateter
12) Pemeriksaan integument
I: turgor kulit kurang baik, warna kulit pucat
13) Pemeriksaan anggota gerak/ ekstremitas
I: terpasang IVFD NaCl 0,9 % di tangan kiri dan syrimp pump , CRT >2 detik,
akral teraba dingin
P: teraba udem pada ekstremitas atas dan bawah
e. Fungsi kognitif SPMSQ :
Status kognitif : mengetahui fungsi intelektual, dengan shart pottable mental status
questionare (SPMSQ)
1) Tanggal berapa hari ini? 11
2) Hari apa sekarang? Senin,
3) Apa nama tempat ini? Bukitttinggi
4) Dimana alamat anda? Bukittinggi, Rt/Rw: 01/02 No. 22
5) Berapa umur anda? 70 tahun
6) Kapan anda lahir ? 18 september 1952
7) Siapa presiden Indonesia sekarang? JOKOWI
8) Siapa presiden sebelumnya ? SBY
9) Siapa nama kecil ibu anda? Lupa
10) 20 - 3 berapa ? 18
Penilaian SPMSQ
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh

2.) Status fungsional (Katz Indeks ) :

Mandiri Tergant
Nilai ung
No Aktivitas
(1) Nilai
(0)
1. Mandi di kamar mandi ( Menggosok, membersihkan dan √
mengeringkan badan
2. Menyiapkan pakaian, membuka dan menggunakannya √
3. Memakan makanan yang disiapkan √
4. Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri ( Menyisir √
rambut, mencuci rambaut, menggosok gigi, mencukur kumis )
 5. BAB di WC ( memberikan dan mengeringkan daerah bokong ) √
6. Dapat mengontrol pengeluaran feses √
7. Membuang air kecil di kamar mandi ( Membersihakan dan √
mengeringkan daerah kemaluan )
8. Dapat mengontrol pengeluaran kemih √
9. Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau keluar rauangan tanpa √
alat bantu, seperti tongkat
10. Menjalankan agama sesuai agama dan kepercayaan yang di anut √
11. Melakukan pekerjaan rumah seperti merapikan tempat tidur, √
mencuci pakaian, memasak dan membersihakn ruangan
12. Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan keluarga √
13. Mengelola keuangan ( menyimpan dan mengunakan uang √
sendiri )
14. Menggunakan sarana transportasi umum untuk berpergian √
15. Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan ( takaran √
obat dan waktu minum obat tepat )
16. Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan √
keluarga dalam hal penggunaan uang, aktivitas sosialnyg
dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan
17. Melakukan aktivitas di waktu luang ( kegiatan keagamaan, √
sosial, rekreasi, olah raga dan menyalurkan hoi.
15
Jumlah

Analisis Hasil :

Point : 13 – 17 : Mandiri

3.) MMSE :
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
• Tahun
• Musim
• Tanggal
• Hari
• Bulan
2 Orietasi 5 5 Dimana sekarang kita berada
registrasi 3 3 • Negara
• Provinsi
• Kabupaten
Sebutkan 3 nama objek ( kursi , meja, kertas )
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab
1. Kursi
2. Meja
 3. Kertas
3 Perhatian 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100, kemudian
dan dikurangi 7 sampai 5 tingkat
kalkulasi 100, 93,......
4 Menging 3 3 Meminta klien untuk menyebutkan objek nomer 2
at 1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
5 Bahasa 9 9 Menyakan kepada klien tentang benda ( sambil
menunjuk bend tersebut )
1. Jendela
2. Jam dinding
Meminta klien untuk mengulangi kata berikut “
tidak ada jika, dan, atau, tetapi “
Klien menjawab dan, atau, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri dari 3 langkah
Ambil bolpoin ditangan anda, ambil kertas, menulis
saya mau tidur
1. Ambil bolpoin
2. Ambil ketas
3. ................
4. Perintah klien untuk melakukan hal tersebut
5. Perintahkan pada klien untuk menulis atau
kalimat dan menyalin.
Total 30 30
Analis hasil :
Nilai 24 – 30 : Normal
4.) APGAR keluarga :
No Uraian Fungsi Skor
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- 2
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu Adaptation
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan Partneship
masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima 2
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas Growth
atau arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi Affection
saya seperti marah, sedih atau mencintai
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya Resolve 2
menyediakan waktu bersama-sama
Analisi hasil:
 Selalu = 2,
Kadang-kadang = 1,
Hampir tidak pernah = 0

5.)Skala Depresi :
NO Apakah Bapak / Ibu dalam satu minggu YA TIDAK
terakhir :

1. Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani ? V

2. Banyak meninggalkan kesenangan / minat dan V

aktivitas anda ?

3. Merasa bahwa kehidupan anda hampa ? V

4. Sering merasa bosan ? V

5. Penuh pengharapan akan masa depan ? V

6. Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? V

7. Diganggu oleh pikiran – pikiran yang tidak dapat V

diungkapan?

8. Merasa bahagia disebahagian besar waktu ? V

9. Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda ? V

10. Sering kali merasa tidak berdaya ? V

11. sering merasa gelisah dan gugup V

12. memilih tinggal di rumah dari pada pergi melakukan V
sesuatu yang bermanfaat
13. Sering kali merasa kuatirakan masa depan ? V

14. Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan V

daya ingat dibandingkan orang lain ?

15. Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan V

sekarang ?

16. Sering kali merasa merana ? V

17. Merasa kurang bahagia ? V

18. Sangat khawatir terhadap masa lalu ? V

19. Merasakan hidup ini sangat mengairahkan ? V

20. Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang V

baru?

21. Merasa dalam keadaan penuh semangat ? V

22. Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? V

23. Berpikir bahwa banyak orang lain yang lebihbaik V

dari pada anda ?

24. Sering kali merasa kesal dengan hal yang sepele ? V

 25. Sering kali merasa ingin menangis ? V

26. Merasa sulit untuk berkosentrasi ? V

27. Menikmati tidur V

28. Memilih menghindar dari perkumpulan social ? V

29. Mudah mengambil keputusan V

30. Mempunyai pikiran yang jernih V

Jumlah item yang terganggu 11

Score :

Tingkat depresi : sedang

 ANALISA DATA

NO Data Etiologi Masalah

1. DS: Sekresi yang Bersihan
- Pasien mengatakan batuk yang disertai dahak yang sulit dikeluarkan tertahan jalan nafas
- Pasien mengatakan sesak nafas dan pasien merasa sesak meningkat tidak
ketika efektif
beraktifitas berat
DO :
- pasien tampak sesak
- pasien menggunakan
otot bantu pernafasan
- pasien tampak
berusaha mengeluarkan
dahak
- auskultasi terdengar
ronkhi
-Pco2 : 90 mmHg
-TTV
• TD : 130/90 mmHg
• N : 88x/i
• S : 36°c
• RR : 25 x/i
-BB/TB : 60 kg / 170 cm
2. DS : penggunaan Pola nafas
- Pasien mengatakan sesak nafas otot bantu tidak
- pasien mengatakan nafas bertambah sesak seiring dengan adanya pernafasan efektif
aktifitas berat
-pasien mengatakan perokok aktif semenjak 50 tahun yang lalu
DO :
- Pernafasan pasien 25 x/i
- pasien terlihat sulit mengeluarkan dahak
-pco2 : 90 mmHg
- pasien tampak sesak
- pasien tampak
menggunakan otot
bantu pernafasan
3. Ds : Klien mengatakan sulit tidur Hambatan Gangguan
-Klien mengatakan sering terjaga karena sesak lingkungan Pola Tidur
Do :
- pasien tampak kurang tidur
- Pasien tampak gelisah
- Pernafasan pasien 25x/i
-Pco2 : 90mmHg
 TABEL NCP

Luaran utama Luaran tambahan Intervensi utama Intervensi pendukung

DIAGNOSIS Bersihan jalan nafas Bersihan jalan 1. kontrol gejala 1. Latihan batuk efektif 1. Dukungan
tidak efektif ( D.0001 ) nafas (L.14127 ) (hal.05) (I.01006) (hal.142) kepatuhan program
(Hal.18 ) 2. pertukaran gas ( 2. Menajemen jalan pengobatan (
(L.01001 ) (hal.18
L.01003 ) (hal.94) nafas (I.01011) I.12361 ) (hal.26)
)
3. respon alergi local (hal.186 ) 2. Edukasi fisioterapi
(cat : lihat hal.154 (L.14131 ) (hal.102) dada (I.12372 )
(cat : lihat hal 454 )
) (hal.57)
3. Edukasi
Fisiologis
pengukuran
KATEGORI
respirasi (I.12413 )
(hal.85 )
Respirasi
SUB
KATEGORI

Defenisi Ketidak mampuan Kemammpuan 1. Kemampuan untuk 1. Melatih pasien yang 1. Memfasilitasi
membersihkan secret membrsihkan mengendalikan atau tidak memiliki ketepatan dan
atau obstruksi jalan nafas secret atau mengurangi kemampuan batuk keteraturan
untuk mempertahankan obstruksi jalan perubahan fungsi secara efektif untuk menjalani program
jalan nafas tetap paten nafas untuk fisik dan emosi membersihkan pengobatan yang
mempertahankan yang dirasakan laring,trakea dan sudah di lakukan
jalan nafas tetap akibat munculnya bronkiolus dari secret 2. Mengajarkan
paten masalah atau benda asing di mobilisasi sekresi
keperawatan jalan nafas jalan nafas melalui
2. Oksigenisasi dan / 2. Mengidentifikasi dan perkusi,getaran,dan
atau eliminasi mengelola kepatenan drainase postural
karbondiagnosa jalan nafas 3. Mengajarkan cara
pada membrane pengukuran
alveolus-kapiler frekuensi respirasi
dalam batas normal
3. Perubahan daya
reaksi tubuh secara
local akibat terpapar
allergen dan
mengalami
stimulasi respon
imunitas yang
berlebihan
Ekspetasi : Ekspetasi :
meningkst
1. Meningkat
2. Meningkat
3. Menurun
Penyebab : KH : KH: Tindakan :

Fisiologis : 1) Batuk 1) Bunyi nafas 1) Observasi

efektif tambahan menurun • Identifikasi
1. Spasme jalan kemampuan batuk
meningkat 2) Gelisah menurun
nafas • Monitor adanya
( 5) 3) Pc02 membaik retensi sputum
2. Hipersekresi
2) Produksi 4) Pola nafas membaik • Monitor tanda dan
jalan nafas gejala infeksi saluran
sputum napas
3. Disfungsi neuro
menurun • Monitor input dan
moskuler output cairan ( mis.
(5) jumlah dan
4. Benda asing
karakteristik)
dalam jalan nafas 2) Terapeutik
5. Adanya jalan - Atur posisi
semi-Fowler
nafas buatan atau Fowler
6. Sekresi yang - Pasang perlak
dan bengkok
tertahan di pangkuan
7. Hyperplasia pasien
- Buang sekret
dinding jalan pada tempat
nafas sputum
3) Edukasi
8. Proses infeksi • Jelaskan tujuan dan
9. Respon alergi prosedur batuk efektif
• Anjurkan tarik napas
10. Efek agen dalam melalui hidung
farmakologis selama 4 detik,
ditahan selama 2
Situasional : detik, kemudian
keluarkan dari mulut
1) Merokok atif dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8
2) Merokok pasif detik
3) Terpapar polutan • Anjurkan mengulangi
tarik napas dalam
Gejala dan tanda mayor : hingga 3 kali
• Anjurkan batuk
Subyektif : dengan kuat langsung
setelah tarik napas
(tidak tersedia ) dalam yang ke-3
4) Kolaborasi
Objektif : • Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
1) Batuk tidak ekspektoran, jika
perlu
efektif
2) Tidak mampu
batuk
3) Sputum berlebuh
4) Mengi,wheezing
dan atau rongki
kering
5) Meconium di
jalan nafas (pada
neonates )
Gejala dan tanda minor :

Subjektif :

1. Dispnea.
2. Sulit bicara.
3. Ortopnea.

Objektif :

1. Gelisah.
2. Sianosis.
3. Bunyi napas
menurun.
4. Frekuensi napas
berubah.
5. Pola napas
berubah.

Kondisi Klinis Terkait

1. Gullian barre
syndrome.
2. Sklerosis
multipel.
3. Myasthenia
gravis.
4. Prosedur
diagnostik (mis.
bronkoskopi,
transesophageal
echocardiography
[TEE] ).
5. Depresi sistem
saraf pusat.
6. Cedera Kepala
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Sindron aspirasi
mekonium
10. Infeksi saluran
Napas.
 Luaran utama Luaran tambahan Intervensi utama Intervensi pendukung

DIAGNOSIS Pola nafas tidak efektif Pola nafas (L.01004 1) Berat badan Menajemen jalan nafas ( I.01011 ) 1) Dukungan
( D.0005) ( hal.26 ) ) (hal.95 ) (L.03018 ) emosional (
( Cat.lihat hal 186 )
(hal.17) I.09256 ) (hal.23
(cat : lihat hal.177)
2) Keseimbangan )
asam-basa 2) Dukungan
(L.02009 ) keputuhan
(hal.40) program
3) Konservasi pengobatan
Fisiologis energi ( L.05040 (I.12361)
KATEGORI
) ( hal.51 ) (hal.26 )
3) Dukungan
Respirasi
SUB ventilasi
KATEGORI (I.01002)
(hal.49)

Defenisi Inspirasi dan atau Inspirasi dan atau 1) Akumulasi Mengidentifikasi dan mengelola 1) Memfasilitasi
ekspirasi yang tidak eksperasi yang bobot tubih kepatenan jalan nafas penerimaan
memberikan venrilasi memberikan sesuai dengan kondisi
adekuat ventilasi adekuat usia dan jenis emosional
kelamin selama masa
stress
 2) Ekulibrium 2) Memfasilitasi
antara ion ketepatan dan
hydrogen keteraturan
diruang menjalani
intraselular dan program
ekstraselular pengobatan
tubuh yang sudah di
3) Kemampuan lakukan
menggunakan 3) Memfasilitasi
energi secara dalam
efektif dan mempertahanka
efesien n pernapasan
spontan untuk
memaksimalkan
pertukaran gas
di paru-paru

Ekspetasi : Ekspetasi :

Membaik 1) Membaik
2) Meningkat
3) Konservasi
meningkat
Penyebab : KH : KH : Tindakan :

1. Depresi pUsat 1. Penggunaan 1. berat badan a. Observasi

pernapasan
otot nafas membaik • Monitor pola napas (frekuensi,
2. Hambatan
kedalaman, usaha napas)
upaya napas menurun 2. tebal lipatan
(mis. nyeri saat • Monitor bunyi napas tambahan
2. dipsnea kulit membaik (mis. Gurgling, mengi,
bernapas,
kelemahan otot weezing, ronkhi kering)
menurun 3. indeks masa
pernapasan) • Monitor sputum (jumlah,
3. frekuensi tubuh membaik warna, aroma)
3. Deformitas
dinding dada. nafas b. Terapeutik
4. Deformitas • Pertahankan kepatenan jalan
membaik napas dengan head-tilt dan
tulang dada.
5. Gangguan chin-lift (jaw-thrust jika curiga
neuromuskular. trauma cervical)
6. Gangguan • Posisikan semi-Fowler atau
neurologis (mis Fowler
elektroensefalo • Berikan minum hangat
gram [EEG] • Lakukan fisioterapi dada, jika
positif, cedera perlu
kepala ganguan • Lakukan penghisapan lendir
kejang). kurang dari 15 detik
7. maturitas • Lakukan hiperoksigenasi
neurologis. sebelum
8. Penurunan • Penghisapan endotrakeal
energi. • Keluarkan sumbatan benda
9. Obesitas. padat dengan forsepMcGill
10. Posisi tubuh • Berikan oksigen, jika perlu
yang c. Edukasi
menghambat • Anjurkan asupan cairan 2000
ekspansi paru. ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
 11. Sindrom • Ajarkan teknik batuk efektif
hipoventilasi. d. Kolaborasi
12. Kerusakan • Kolaborasi pemberian
inervasi bronkodilator, ekspektoran,
diafragma mukolitik, jika perlu.
(kerusakan
saraf CS ke
atas).
13. Cedera pada
medula spinalis.
14. Efek agen
farmakologis.
15. Kecemasan.

Gejalan dan Tanda

Mayor :

Subjektif :

1. Dispnea

Objektif :

1. Penggunaan otot
bantu
pernapasan.
2. Fase ekspirasi
memanjang.
3. Pola napas
abnormal (mis.
takipnea.
bradipnea,
hiperventilasi
 kussmaul
cheyne-stokes).

Gejala dan Tanda

Minor :

Subjektif :

1. Ortopnea

Objektif :

1. Pernapasan
pursed-lip.
2. Pernapasan
cuping hidung.
3. Diameter
thoraks
anterior—
posterior menin
gkat
4. Ventilasi
semenit
menurun
5. Kapasitas vital
menurun
6. Tekanan
ekspirasi
menurun
7. Tekanan
inspirasi
menurun
 Luaran utama Luaran tambahan Intervensi utama Intervensi
pendukung

DIAGNOSIS Gangguan pola tidur ( D.0055) (hal.126) Pola tidur ( 1) Penampilan peran Dukungan tidur ( 1) Dukungan
L.05045) (hal.96 ( L.13119 ) I.05174 ) (hal.48 ) kepatuhan
) (hal.74) pengobatan (
( Cat : lihat hal 464 )
2) Status I.12361) (
Cat : lihat hal.160
kenyamanan ( hal.26)
L.08064 ) ( 2) Dukungan
hal.110) meditasi (
3) Tingkat depresi I.05172)
(L.09097 ) (hal.28 )
KATEGORI Fisiologis
(hal.138 ) 3) Fototerapi
gangguan
SUB Aktivitas / istirahat mood/tidur (
KATEGORI I.05175 )
(hal.119 )

Defenisi Gangguan kualitas dan kuantitas waktu Keadekuatan 1) Pola perilaku Memfasilitasi siklus 1) Memfasilitasi
tidur akibat factor eksternal kualitas dan sesuai dengan tidur dan terjaga yang ketepatan dan
kuantitas tidur harapan,norma,dan teratur keteraturan
lingkungan menjalani
program
2) Keseluruhan rasa pengobatan
nyaman dan aman yang sudah di
secara fisik , lakukan
psikologis , 2) Memfasilitasi
spiritual , social , perubahan
budaya,dan tingkat
lingkungan. kesadaran
3) Perasaan sedih dengan
yang berdampak berfokus
negatif secara khusus
padapikiran , pada
Tindakan pemikiran
,perasaan,dan dan perasaan
Kesehatan 3) Memberikan
dosis
pencahayaan
untuk
meningkatkan
mood dan
atau
menormalkan
 jam internal
tubuh

Ekspetasi : Ekspetasi :

Membaik 1) Membaaik
2) Meningkat
3) Menurun

Penyebab : KH : KH : Tindakan :

1) Hambatan lingkungan (mis. a. Kesulitan a. Minat beraktivitas Observasi :

kelembapan lingkungan sekitar,
sulit tidur meningkat
suhu lingkungan, pencahayaan, a. Identifikasi
kebisingan, bau tidak sedap, meningkat b. Aktivitass sehari-
jadwal pola aktivitas
b. Kesulitan hari meningkat
pemantauan/pemeriksaan/tindakan) dan tidur
2) Kurang kontrol tidur sulit c. Kosentrasi
3) Kurang privasi b. Identifikasi
terjaga meningkat
4) Restraint fisik factor
5) Ketiadaan teman tidur meningkat
6) Tidak familiar dengan peralatan penganggu
c. Kesulitan
tidur tidur
tidak puas
Gejala dan Tanda Mayor c. Identifikasi
tidur
makanan dan
Subjektif meningkat
minuman yang
1) Mengeluh sulit tidur menganggu
2) Mengeluh sering terjaga
3) Mengeluh tidak puas tidur tidur
 4) Mengeluh pola tidur berubah d. Identifikasi
5) Mengeluh istirahat tidak cukup
obat tidur yang
Objektif : dikonsumsi

Tidak tersedia Terapeutik :

Gejala dan Tanda Minor a. Modifikasi

Subjektif : lingkungan
b. Batasi waktu
• Mengeluh kemampuan beraktivitas
tidur siang
menurun
c. Fasilitasi
Objektif :
menghilangkan
Tidak tersedia stress sebelum
tidur
Kondisi Klinis Terkait :
d. Tetapkan
• Nyeri/kolik jadwal tidur
• Hypertirodisme
• Kecemasan rutin
• Penyakit paru obstruktif kronis e. Lakukan
• Kehamilan
• Periode pasca partum prosedur untuk
• kondisi pasca operasi meningkatkan
kenyamanan
f. Sesuaikan
jadwal
 pemberian obat
dan atau
Tindakan
untuk
menunjang
siklus tidur
terjaga

Edukasi :

a. Jelaskan
pentingnya
tidur cukup
selama sakit
b. Anjurkan
menepati
kebiasaan
waktu tidur
c. Anjurkan
menghindari
makanan atau
minuman yang
 mengganggu
tidur
d. Anjurkan
menggunakan
obat tidur yang
tidak
mengandung
supresor
terhadap tidur
REM
e. Ajarkan factor-
faktor yang
berkontribusi
terhadap
gangguan pola
tidur
f. Ajarkan
relaksasi otot
auto genik
ataua cara non-
farmakologi
lainya