LAMPIRAN 3 (FOTO COPY)

FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal masuk : Ruang Rawat : No. MR :

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : ………………………… Umur : Tgl/Bln/Thn :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status Kawin : K Kawin Belum Kawin
Agama : I Islam Kristen Hindu Budha
Pendidikan : Sarjana Diploma/Akademi SMU
SLTP SD Tidak Sekolah
Pekerjaan : PNS Swasta TNI/POLRI ………
Alamat :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :

PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Hub. dgn pasien : Suami/Istri Anak Ayah Ibu
Pekerjaan : PNS Swasta TNI/POLRI ………
Alamat :

II.KELUHAN UTAMA
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

PROVOKATIVE / PALLIATIVE
Hal-hal yang memperberat Istirahat Aktifitas
Hal-hal yang memperbaiki keadaan Istirahat Makan Obat
Tidak ada
QUALITY/QUANTITY
a. Bagaimana Dirasakan
Seperti tertusuk Seperti ditimpa beban berat
b. Bagaimana Terlihat
Meringis Sulit Bernafas Keringat Dingin Cyanosis
Gelisah Oedema
REGION
a. Lokasinya Dada Ulu hati
b. Menyebar Ya Tidak
SEVERITY
Menggangu aktifitas Ya Tidak
TIME < 15 menit > 15 menit
Kapan mulai timbul : ………
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Riwayat Keluarga yang menderita sakit jantung
Ayah Ibu Saudara kandung
2. Riwayat Merokok
Ada Tidak Ada
3. Riwayat Hipertensi
Ada Tidak Ada
4. Riwayat DM
Ada Tidak Ada
5. Riwayat Kelainan Jantung Katub
 Ada Tidak Ada
6. Riwayat Kelainan Jantung Bawaan
Ada Tidak Ada

V. GENOGRAM

VI. PSIKOLOGIS
1. Persepsi tentang penyakitnya
Yakin bisa sembuh Tidak yakin bisa sembuh
2. Konsep Diri
Dapat menerima kondisi tubuhnya Tidak dapat menerima
Merasa rendah diri Merasa percaya diri
Merasa tidak berarti bagi orang lain Merasa dibutuhkan orang lain
3. Keadaan Emosi Stabil Tidak stabil

VII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum Baik Lemah Jelek Anasarca
b. Tanda-tanda Vital
TD :……… HR:………… RR ………. T :…….. EKG :
BB :…….. TB:………… IMT :
c. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan Rambut
 Bentuk kepala Bulat Lonjong
 Kebersihan Kulit Kepala Bersih Kotor
Data Subjektive : ……………..
2. Mata
Icterus Anemi ………..
Data Subjektive : ……………..
3. Hidung
Pernafasan cuping hidung ………..
Data Subjektive : ……………..
4. Telinga
………..
Data Subjektive : ……………..
5. Mulut/Bibir
Cyanosis ………..
Data Subjektive : ……………..
6. Leher / Tekanan Vena Jugularis
Meningkat Normal
Data Subjektive : ……………..
d. Pemeriksaan Kulit
Lembab Kering
Data Subjektive : ……………..
e. Pemeriksaan Thorak / Dada
1. Inspeksi
 Bentuk Thorak Simetris Asimetris
 Irama Pernafasan Reguler Ireguler
  Tanda Kesulitan Bernafas Penggunaan otot-otot Bantu nafas Pernafasan Cuping
 Luka Operasi Kemerahan Pus/Basah Dll………
2. Palpasi Normal Tidak Normal
3. Perkusi Resonan Hiper resonan Dullness
4. Auskusltasi Vesikuler Ronchi
Data Subjektive : ……………..
f. Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi Ictus cordis ada Ictus cordis tidak ada
 Palpasi Ictus cordis teraba Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi (batas jantung) :
Batas kiri :
Atas :
Kanan :
 Auskultasi
 Frekuensi ………x/i
 Irama Reguler Irreguler
 S1 Normal Abnormal
 S2 Normal Abnormal
 Murmur Ada Tdk ada
 Gallop Ada Tdk ada
 Bising sistolik Ada Tdk ada
(tempat, tingkat kerasnya suara, skala I-IV) ……….
 Bising diastolik Ada Tdk ada
 Gesekan pericardium Ada Tdk ada
Data Subjektive : ……………..
g. Pemeriksaan abdomen
Peristaltik usus Ada Tdk ada
Frekuensi :
Nyeri tekan Ada Tdk ada
Hepar Teraba Tdk teraba
Ascites Ada Tdk ada
Data Subjektive : ……………..
h. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
Edema scrotum/labia Ad tdk ada
Data Subjektive : ……………..
i. Pemeriksaan ekstremitas
Edema pada ekstremitas atas Ada Tdk ada
Edema pada ekstremitas bawah Ada Tdk ada
Luka Bekas Tusukan Angiografi Perdarahan Hematom
Data Subjektive : ……………..
j. Pemeriksaan neurologis
Kesadaran :
GCS :
Kekuatan Otot : I II III IV
Data Subjektive : ……………..
VII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
a. Pola tidur dan kebiasaan
Masalah tidur : Ada Tdk ada
Data Subjektive : ……………..
b. Pola Eliminasi
1. Bab
Perdarahan Ada Tdkada
Terakhir Tgl:
2. Bak
Perdarahan Ada Tdk ada
Nyeri Bak Ada Tdk ada
Jumlah ……….
Data Subjektive : ……………..
c. Pola makan dan minum
Penurunan selera makan Ada Tdk ada
 Data Subjektive : ……………..
d. Kebersihan diri/personal hygiene
Badan Ada Tdk ada
Gigi dan Mulut Ada Tdk ada
Kuku Ada Tdk ada
Data Subjektive : ……………..
e. Aktivitas
Gangguan aktivitas Ada Tdk ada
Data Subjektive : ……………..
VIII. PENGETAHUAN MENGENAI KONDISI, PROGRAM PENGOBATAN, PENYEBAB,
PERAWATAN PASCA OPERASI/ PASCA ANGIOGRAFI
DO : …………….
DS : ……………..
IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK
a.Diagnosa Medis:
b. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laborattorium
Kesan :……………
2. Rontgen :
Kesan : …………
3. EKG :
Kesan : ………….
4. ECHO:
Kesan : ………
5. Dan lain - lain
X. PENATALAKSANAAN DAN THERAPI