LEMBAGA CHAKRA BRAHMANDA LENTERA

KOMISI ETIK PENELITIAN

HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Kodefikasi Kelembagaan KEPK Kemenkes RI 3506023S.
Jl. Perdana, Kwadungan Permai A 45, Ngasem, Kediri
email: ceocandle@gmail.com

FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN

NIP : Tanggal : 30 April 2021

1. Tim Peneliti
Nama Peneliti/Tim peneliti (tuliskan daftar tim peneliti beserta keahlian/spesialisasinya,
termasuk konsultan bila ada):

Lintang Rahma Vera (S1 Keperawatan)

Status ketua peneliti :

√ Mahasiswa :

DIII DIV √ S1 S2 S3

Dosen Lain-lain, sebutkan: .....................

Asal Institusi

Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya

2. Judul penelitian :
PENGARUH EDUKASI MELALUI ZOOM DAN LEAFLET TERHADAP SIKAP REMAJA
TENTANG KESEHATAN REPRODUKSI PADA SISWI DI PONDOK PESANTREN AL
AMANAH KRIAN
3. Subjek
√ Kelas X Kelas XI XII

Keterangan : Siswi MA BILINGUAL Pondok Pesantren Al Amanah Krian

4. Perkiraan waktu Penelitian yang dapat diselesaikan untuk tiap partisipan:
1 hari

5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup objektif / tujuan penelitian / manfaat / relevansi
dari hasil penelitian (Ket: pada prinsipnya sama dengan proposal, namun pada protokol
terdapat uraian secara rinci tentang metode penelitian termasuk rencana kerjanya).
1. Masalah/Latar Belakang
Kesehatan reproduksi adalah keadaan sejahtera baik fisik, mental, sosial yang
utuh dalam segala hal yang berkaitan dengan fungsi, peran dari system reproduksi
baik pria maupun wanita (Kinanti, 2009). Perlunya pendidikan sedini mungkin
mengenai kesehatan reproduksi pada remaja sangat penting agar remaja dapat
menjaga kesehatan reproduksinya terutama setelah mengalami menstruasi pertama
kali di lingkungan pondok pesantren, serta minimnya informasi yang di dapat dari

1
 LEMBAGA CHAKRA BRAHMANDA LENTERA
KOMISI ETIK PENELITIAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Kodefikasi Kelembagaan KEPK Kemenkes RI 3506023S.
Jl. Perdana, Kwadungan Permai A 45, Ngasem, Kediri
email: ceocandle@gmail.com

teman sebaya, orang tua maupun guru tentang kesehatan reproduksi akan
membuat remaja ingin tahu lebih banyak mengenai kesehatan reproduksi. Para
remaja terutama remaja putri di pondok pesantren sedikit memahami mengenai
kesehatan reproduksi sehingga masih kurang memperhatikan kesehatan
reproduksinya seperti mengganti pembalut hanya ketika penuh saja, terkadang
tidak mengeringkan area genetalia setelah buang air kecil karena harus segera
bergantian dengan santri yang lain.
World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa masalah kesehatan
reproduksi wanita yang buruk mencapai 33% dari jumlah total beban penyakit yang
menyerang para wanita di penjuru dunia (dalam Prayono, 2016), salah satunya bisa
jadi penyakit infeksi menular seksual yang sangat berisiko pada kematian. WHO
juga menyatakan hampir seluruh wanita dan remaja pernah mengalami keputihan,
60% pada remaja dan 40% pada wanita usia subur (Ratna dalam Anggun Mita
Arismaya, et. al, 2016).
Perempuan jarang dalam memperhatikan kebersihan pada organ genetalia
eksternanya. Infeksi pada vagina setiap tahunnya menyerang perempuan di seluruh
dunia 10-15% dari 100 juta perempuan, contohnya remaja yang terkena infeksi
bakteri kandida sekitar 15% dan mengalami keputihan. Kejadian tersebut
dikarenakan remaja tidak mengetahui permasalahan seputar organ reproduksi
(Utami dalam Abrori et. al, 2017).
Di lingkungan pondok pesantren masalah sikap santri dalam ménjaga
kebersihan dan kesehatan reproduksi masih kurang dikarenakan mereka masih
megikuti kebiasaan dari orang terdekat misalnya seperti mengganti pembalut hanya
menunggu ketika penuh, membersihkan area genetalia dari depan ke
belakang,serta santriwati yang mengatakan bahwa mereka saling meminjam baju
maupun handuk. Minimnya informasi serta kurangnya ketersediaan akses untuk
menegetahui informasi mengenai kesehatan, khususnya reproduksi yang didapat
santriwati juga dapat mempengaruhi sikap dalam menjaga kesehatan reproduksi di
dalam pondok pesantren.
Data awal berdasarkan hasil wawancara dengan pihak pengurus pondok
pesantren Al Amanah krian sidoarjo yang dilakukan pada santri yang bermukim di
asrama putri pada tanggal 14 Desember 2020, terdapat sekitar 18 orang (60%)
yang memahami tentang kesehatan reproduksi namun dalam sikap dan perilaku
masih kurang, karena santriwati mengatakan mereka mengganti pembalut ketika
sudah penuh dikarenakan padatnya jadwal di pondok pesantren dan mereka berfikir
tidak masalah mengganti pembalut ketika penuh saja, responden mengatakan
bahwa mereka membersihkan area genetalia dari depan ke belakang, serta masih
terdapat santri yang tidak mengeringkan area genetalia nya sesudah buang air kecil
dikarenakan harus segera bergantian dengan santri lain di kamar mandi.
Keadaan pondok pesantren yang ramai dengan santri menjadikan kebersihan
pondok pesantren kurang terjaga serta padatnya jadwal para santri membuat para
santriwati kurang memperhatikan kesehatan reproduksinya. Keterbatasan kamar
mandi di pondok pesantren membuat santri enggan mengantri lama untuk
membersihkan organ genetalia dengan benar. Sehingga akan menyebabkan gatal-

2
 LEMBAGA CHAKRA BRAHMANDA LENTERA
KOMISI ETIK PENELITIAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Kodefikasi Kelembagaan KEPK Kemenkes RI 3506023S.
Jl. Perdana, Kwadungan Permai A 45, Ngasem, Kediri
email: ceocandle@gmail.com

gatal pada area genetalia , bau yang tidak sedap, serta keputihan.
Menurut Notoadmodjo (2014), agar terwujudnya suatu sikap menjadi suatu
perilaku nyata diperlukan faktor pendukung lain. Faktor tersebut berupa fasilitas dan
dukungan dari pihak lain yaitu personal reference di lingkungan tempat tinggal.
Fasilitas untuk mendapatkan pengetahuan tentang kesehatan reproduksi dapat
menggunakan media massa yang di sediakan di lingkungan tersebut atau dengan
dilakukan edukasi setiap 1 bulan sekali mengenai kesehatan reproduksi.
2. Rumusan Masalah
Apakah ada Pengaruh Edukasi Melalui Zoom dan Leaflet terhadap Sikap Remaja Tentang
Kesehatan Reproduksi Pada Siswi di Pondok Pesantren Al Amanah Krian Sidoarjo?
3. Tujuan Penelitian
Menganalisis pengaruh edukasi melalui zoom dan leaflet terhadap sikap remaja tentang
kesehatan reproduksi pada siswi di pondok pesantren Al Amanah Krian Sidoarjo.
4. Manfaat Penelitian
Penelitian ini diharapkan Siswi Kelas X di MA Bilingual Pondok Pesantren Al Amanah
Krian Sidoarjo dapat mengerti dan memahami mengenai kesehatan reproduksi
5. Kerangka Konsep

6. Keaslian Penelitian (jika ada)

Penelitian terdahulu hanya membahas perilaku siswi dalam menjaga kebersihan
kesehatan reproduksi.
7. Metode Penelitian
Metode Penelitian ini adalah Quasi eksperimen. Populasi dalam penelitian ini adalah siswi
kelas X di MA Bilingual Pondok Pesantren Al-Amanah Krian sebanyak 120 orang.
Sampling yang digunakan Simple Random Sampling, dengan besar sample sebesar 92
responden yang dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu kelompok eksperimen dan kelompok
kontrol. Waktu penelitian dilaksankan pada bulan Agustus 2021. Variabel dalam penelitian
ini adalah Pengaruh edukasi dan sikap remaja. Instrumen yang digunakan dalam
penelitian ini adalah lembar kuisioner, laptop, leaflet. Analisa data yang metode statistik

3
 LEMBAGA CHAKRA BRAHMANDA LENTERA
KOMISI ETIK PENELITIAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Kodefikasi Kelembagaan KEPK Kemenkes RI 3506023S.
Jl. Perdana, Kwadungan Permai A 45, Ngasem, Kediri
email: ceocandle@gmail.com

metode kuantitatif yang kemudian hasil kuisioner diolah menjadi data berupa tabel grafik
dan penjelasan.Tahap penelitian: penyusunan proposal, pengajuan etik penelitian (laik
etik), informed concent, pengambilan data penelitian, analisis data, penyusunan laporan
dan publikasi.

8. Tempat dan Waktu Penelitian

Tempat penelitian: MA Bilingual Pondok Pesantren Al-Amanah Krian sidoarjo , Jl.
Junwangi No.43 Krian-Sidoarjo.
Waktu penelitian : Agustus 2021

9. Jenis Sampel, Tata cara Pengambilan Sampel, Besar Sampel, Kriteria Inklusi dan
Eksklusi
Sampling yang digunakan Simple Random Sampling, besar sample 92 responden dari
jumlah populasi yang dibagi menjadi kelompok eksperimen dan kelompok kontrol. Kriteria
inklusi: bersedia menjadi responden, sisiwi kelas X MA Bilingual; kriteria eksklusi: siswi
yang sakit, siswi yang mengundurkan diri menjadi responden.

10. Variabel Penelitian dan Definisi Operasional

No Variabel Definisi Kategori dan Alat Skala

Operasional Kriteria Ukur
1. Edukasi Media diberikan Ya jika diberikan Kuisioner Nominal
melalui berupa video (kode 1)
zoom selama 3-5
(Video dan menit .melalui Tidak jika tidak
leaflet) zoom sebanyak 2 diberikan ( kode 2)
kali
2. Sikap Merupakan SS : Sangat Setuju Skala Ordinal
Remaja ekspresi seorang likert
Tentang remaja untuk S : Setuju
Kesehatan memihak maupun RR : Ragu-ragu
reproduksi tidak mendukung
mengenai kondisi TS : Tidak Setuju
sehat yang STSS : Sangat
menyangkut Tidak Setuju
sistem, fungsi,
komponen, dan
proses reproduksi penilaian Sikap :
yang dimiliki oleh 1. Sikap kurang ,
remaja. jika nilai T ≤ dari
Mean T (kode
1)
Penyesuaian baik

4
 LEMBAGA CHAKRA BRAHMANDA LENTERA
KOMISI ETIK PENELITIAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Kodefikasi Kelembagaan KEPK Kemenkes RI 3506023S.
Jl. Perdana, Kwadungan Permai A 45, Ngasem, Kediri
email: ceocandle@gmail.com

jika nila T > Mean

T (kode 2)

11. Instrument Penelitian/Alat Untuk Mengambil Data/Bahan Penelitian

Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah lembar kuisioner, laptop, leaflet

12. Prosedur Penelitian: Intervensi Yang Diberikan/Dilakukan (Uraian Dengan Rinci

Langkah-Langkah Yang Dilakukan) /Cara Pengumpulan Data (uraikan Secara
Detail)
Langkah awal adalah mengajukan penelitian ini ke komite etik untuk dinyatakan laik etik.
Selanjutnya pengisian informed consent, dan jika sudah bersedia, responden mengisi
kuisioner. Pengisian kuisioner, dikumpulkan kembali (1 hari), rekapitulasi. Kuisioner kami
sajikan dalam bentuk offline.
Responden mendapatkan sovenir dari peneliti yaitu set peralatan makan (sendok dan
garpu). Setelah data lengkap dilakukan analisis data, penyajian hasil, penyusunan
pembahasan dan laporan serta publikasi.

13. Cara Pencatatan Selama Penelitian, Termasuk Efek Samping dan Komplikasi Bila
Ada
data dicatat dalam softwere komputer untuk memudahkan analisis. Penelitian ini tidak
memiliki efeksamping karena dilakukan dengan mematuhi protokol kesehatan yang
berlaku.

14. Rencana Analisis Data

a. Analisa Univariat
Distribusi frekuensi

b. Analisa Bivariat
Uji wilcoxon rank test

6. Prosedur eksperimen (di isi apabila penelitian ekperimen):

Variabel penelitian ini yaitu pengaruh edukasi melalui zoom dan leaflet, dan sikap remaja.
Perlakuan yang diberikan pada responden yaitu memberikan edukasi video tentang
kesehatan reproduksi melalui zoom dan pemberian leaflet pada kelompok eksperimen.
Sedangkan pada kelompok kontrol hanya diberikan leaflet.

7. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung segera atau kemudian dan cara
mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain)
(Bisa terjadi risiko, atau tidak terjadi risiko):
Penelitian ini tidak memiliki efek samping.
Diperlukan kesabaran dan ketelatenan responden dalam mengisi kuisioner sikap terhadap
kesehatan reproduksi

5
 LEMBAGA CHAKRA BRAHMANDA LENTERA
KOMISI ETIK PENELITIAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Kodefikasi Kelembagaan KEPK Kemenkes RI 3506023S.
Jl. Perdana, Kwadungan Permai A 45, Ngasem, Kediri
email: ceocandle@gmail.com

8 Hasil penelitian terdahulu tentang tindakan yang hendak diterapkan :

Penelitian terdahulu cenderung membahas tentang perilaku dalam menjaga kesehatan
reproduksi (personal hygiene).

9 Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi manfaat untuk subjek yang
bersangkutan, uraikan manfaat itu :
Penelitian ini dilakukan pada siswi kelas X MA Bilingual, manfaat yang didapat dari penelitian
ini adalah diharapkan siswi kelas X dapat memahami dan mengerti mengenai kesehatan
reproduksi di pondok pesantren . Sehingga hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai
acuan dalam intervensi selanjutnya.
10 Bagaimana cara memilih responden?
Responden dipilih berdasarkan usia dan kelas siswi

11 Bila peneliti ini menggunakan subjek manusia, jelaskan hubungan antara peneliti utama
dengan subjek yang diteliti :
Pasien – pasien Non Penderita Hewan ________________

√ Tidak ada hubungan langsung

12 Bila peneliti ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan nama dokter yang
bertanggung jawab merawatnya. Bila menggunakan orang sehat jelaskan cara pemeriksaan
kesehatannya.
Penelitian ini dilakukan pada siswi kelas X MA Bilingual di pondok pesantren.

13 Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi bila ada:
data dicatat dalam softwere komputer untuk memudahkan analisis.
Penelitian ini tidak memiliki efek samping.

14 Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, jelaskan bagaimana cara memberitahu dan
mengajak subjek (lampirkan informed consent) bila pemberitahuan dan kesediaan subjek
bersifat lisan, atau bila karena sesuatu hal subjek tidak dapat atau tidak perlu dimintakan
persetujuan, berilah alasan yang kuat untuk itu:

15 Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia apakah subjek dapat ganti rugi bila ada
gejala efek samping? :

√ Ya Tidak

Reward yang akan diberikan : biaya pengobatan ditanggung oleh peneliti, dan responden

6
 LEMBAGA CHAKRA BRAHMANDA LENTERA
KOMISI ETIK PENELITIAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Kodefikasi Kelembagaan KEPK Kemenkes RI 3506023S.
Jl. Perdana, Kwadungan Permai A 45, Ngasem, Kediri
email: ceocandle@gmail.com

mendapat sovenir (masker dan handsanitiser) setelah mengisi kuisioner.

Peneliti/Peneliti Utama

No Nama Tanda Tangan

1. Lintang Rahma Vera

Pembimbing/Peneliti Anggota:
N Nama Tanda Tangan
o
1. Firdaus, S.Kep.,Ns.M.Kep