INSTRUMEN SURVEI KEBUTUHAN DAN KESIAPAN PROGRAM TELEMEDICINE RUMAH SAKIT/PUSKESMAS PENERIMA KONSULTASI
(TELE-KONSULTASI, TELE-EKG, TELE-RADIOLOGI, TELE-USG)
A. DATA DASAR
A.1 Nama Rumah Sakit/Puskesmas
A.2 No. Registrasi
A.3 Alamat
A.4 Kelas RS*
A.5 Jenis Puskesmas*
A.6 Tenaga Dokter Umum
A.7 Tenaga Dokter Spesialis
(Khusus Rumah Sakit)
A.7 Tenaga Kesehatan
A.8 Tenaga Lain
A.9 Data 10 Penyakit Terbanyak
A.0 Jumlah Rujukan Pelayanan
A.11 Tempat Rujukan
: UPTD Puskesmas DTP Cidahu
: 1030763
: Jalan Raya Cidahu No. 63 Desa Cidahu
: D / C / B / A (Khusus Rumah Sakit) (*coret salah satu)
: Perawatan (*coret salah satu)
: Ada
Jumlah : 2 Orang Pelatihan EKG dasar : Sudah/Belum* (*coret salah satu)
Pelatihan USG dasar : Sudah/Belum* (*coret salah satu)
Pelatihan Radiologi : Sudah/Belum* (*coret salah satu)
: : Ada / Tidak Status Pegawai:
Spesialis Radiologi Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Jantung dan Pembuluh darah Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Penyakit Dalam Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Obgyn Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Anak Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Bedah Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Mata Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis THT Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Paru Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Kulit Kelamin Jumlah : …….…orang PNS/WKDS/Honor…..kali seminggu
Spesialis Lainnya .....
: Perawat Jumlah : 16 orang
Bidan Jumlah : 28 orang Pelatihan USG dasar : Sudah
Radiografer Jumlah : …….…orang (*coret salah satu)
: Petugas IT Jumlah : 1 orang
1. Dyspepsia 6. Hedache
2. Myalgia 7. Non InsulineDependent DM
3. Acute Upper Respiratory Infection, Unsipecfi 8. Faringitis
4. Essensial Hypertensi 9. Artritis Lainya
5. Dermatitis Lainya 10. Scabies
1. EKG :. 10/Bulan Alasan merujuk : . . . . . . . . . . . . . .
2. USG :. 25 /Bulan Alasan merujuk : . . . . . . . . . . . . . .
3. Radiologi :. . . . . . . . . . ./Bulan Alasan merujuk : . . . . . . . . . . . . . .
: - RSUD :…………………………….. Kelas : A/B/C/D Jarak:………….KM
Waktu Tempuh:………………..
Sarana Transportasi: Darat/Laut/Udara
- RS swasta :…………………………….. Kelas : A/B/C/D Jarak:………….KM
Waktu Tempuh:………………..
Sarana Transportasi: Darat/Laut/Udara
- Layanan Kesehatan Lainnya :…………………………….. Kelas : A/B/C/D Jarak:………….KM
Waktu Tempuh:………………..
 Sarana Transportasi: Darat/Laut/Udara
A.12 Kebutuhan Pelayanan 1 Sistem Informasi Kesehatan : Ya
2 Elektrokardiografi : Ya
3 Radiologi : Ya/Tidak
4 Ultrasonografi : Ya/Tidak

B. PELAYANAN/JENIS PELAYANAN
B.1 Sistem informasi kesehatan RS : Ada
Fungsi : Lancar
Membantu
Nama Aplikasi : SITB, SISDMK, DLL
Aplikasi yg ada berfungsi utk : Administrasi / Pelayanan / Pendidikan

B.2 Elektrokardiografi - Pelayanan EKG : Tidak

Merk: Aplikasi: Manual/Digital Berfungsi: Ya/Tidak
1 1 1
2 2 2
3 3 3
Dst Dst Dst

Konektor LAN : Ada/Tidak Jumlah Alat:…….Unit Jumlah Layanan :………./Bulan

1 1
2 2
3 3
Dst Dst

- Pelayanan USG : Tidak Tampilan 2/3/4 Dimensi Berfungsi : Ya/Tidak

1 1 1
2 2 2
3 3 3
Dst Dst Dst

Warna/Hitam Putih Mesin:Output VGA ada/Tidak

1 1 Jumlah Layanan :………./Bulan
2 2
3 3
Dst Dst

- Pelayanan Radiologi Aplikasi: Manual/Digital Berfungsi : Ya/Tidak

Merk: Merk: 1
1 1 2
2 2 3
3 3 Dst
Dst Dst

Konektor LAN : Ada/Tidak Mesin:Output VGA ada/Tidak Jumlah Alat :………….unit

1 1 1
2 2 2
3 3 3
 Dst Dst Dst
Jumlah Layanan :………./Bulan

C. SARANA PENUNJANG DAN JARINGAN KOMUNIKASI

C.1 Akses internet - Speedy/Astinet/Indihome : Ada Kecepatan : ......... Mbps
- Modem portable/mobile : Ada Kecepatan : ......... Mbps
- VPN Kemenkes : Ada / Tidak Kecepatan : ......... Mbps
- lainnya........................ : Ada / Tidak Kecepatan : ......... Mbps
- Jenis Router (pengatur jaringan) : Ada / Tidak Merk/jenis :
- Penanggungjawab Lokal dan Provider : Ada / Tidak Kontak :
- Surat Kontrak(Service Level Agreement) : Ada / Tidak Fotocopy untuk arsip
- Sistem Kontrak : Bulanan/Tahunan
- Kapasitas Internet : Kuota Mbps
Unlimited 40 Mbps
C.2 Komputer (berfungsi) : Jumlah : 15
: Merk : Lenovo
: Ruangan : Unit Pelayanan
Sistem Operasi : Microsoft/Windows/IOS
Anti Virus : : Ada Merk/jenis :
Penanggungjawab Lokal dan Vendor : Ada / Tidak Kontak :

C.3 Jaringan Local Area Network : Ada / Tidak

- Switch (pengatur jaringan lokal) : Ada / Tidak Merk/jenis :
- Denah (gambar) jaringan : Ada / Tidak Fotocopy untuk arsip
- Penanggungjawab Lokal dan Vendor : Ada / Tidak Kontak :

C.4 Server : Ada / Tidak

Ruangan : ........................................................
Spesifikasi : ........................................................
Sistem Operasi :
Anti Virus : : Ada/tidak Merk/jenis :
Remote Management : Ada/tidak
Penanggungjawab Lokal dan Vendor : Ada/tidak Kontak :

C.5 Jaringan Listrik : Ada

Lama aliran : 24 jam
Daya listrik : 13.200 KVH
Genset : Ada Daya Genset 12.000 KVH
UPS : Ada Jumlah 1 buah

Kontak Hubung RS/Puskesmas Nama dan Jabatan

No Hp/WA
Alamat Email
Mengetahui Petugas yang Menjelaskan Petugas Survei
Kepala Puskesmas DTP Cidahu 1. Nama 3. Nama

dr. Hj. DIAN MARDIANI (Nama) 2. Nama

 Pembina Tk.I (Jabatan)

Catatan : Mohon dilampirkan 1 lb fotokopi SK pengangkatan Direktur RS/Kepala Puskesmas