BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS
Seorang laki-laki berusia 67 tahun tinggal bersama keluarga.Klien mengeluh nafas
agak sesak, batuk berdahak, lemah dan banyak mengeluarkan keringat.Hasil
pengkajian klien mengatakan batuk lebih dari 3 minggu, selama dirumah klien
pernah batuk bercampur darah, mual dan tidak nafsu makan.Hasil pemeriksaan
frekuensi nafas 26 kali permenit, frekuensI nadi 88 kali permenit, tekanan darah
130/80 mmHg
3.1 Pengkajian
a) Identitas Pasien
Nama Klien : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki- laki
Usia : 67 Tahun
Status Perkawinan : kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan : S1 Pendidikan
Bahasa yang Digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Pensiun
Alamat : Jl.melati No 50 Rt 3 Rw 1, bandung, Jawa
Barat
Sumber biaya : BPJS
Sumber Informasi : Klien, Keluarga, dan status rekam medis
b) Riwayat Kesehatan
1) Demam hilang timbul
2) Batuk purulent ( bersputum)
3) Sesak nafas
4) Malaise
5) Diketahui pasien tinggal bersama anggota keluarga yang
pernah terinfeksi TB paru
 c) Riwayat kesehatan keluarga
1) Keluarga pasien ada yang pernah menderita TB paru
d) Faktor pendukung
1) Riwayat lingkungan : pasien tinggal bersama anak dan
istrinya di lingkungan padat penduduk
2) Pola hidup : pasien merupakan seorang perokok berat,
nutrisi kurang terpenuhi
3) Tingkat pengetahuan : pasien dan keluarga mengerti
tentang penyakit yang di derita pasien
e) Pemeriksaan Fisik
1. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1) Antropometri
 Berat badan : 41 Kg (Saat ini)
 Tinggi badan : 160 cm
 IMT : 16
2) Tanda-tanda Vital
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 88 x/menit, Irama : Teratur
 Frekuensi nafas : 26x/menit
 Suhu tubuh : 37⁰C
3) Keadaan umum : ( - ) Ringan ( √ ) Sedang ( - ) Berat
4) Kesadaran : Composmentis
b. Penglihatan : Posisi mata (simetris), turun nya kelopak mata,
pergerakan bola mata (normal), Konjungtiva Anemis , sklera tidak
ikhterik ,tidak ada katarak, penglihatan mengalami penurunan.
c. Pendengaran : telingan tampak bersih, tidak ada bengkak, fungsi
pendengaran (kurang), tidak menggunakan alat bantu
d. Sistem Pernafasan
 Inspeksi : penggunaan otot bantu nafas, kadang terlihat
retraksi interkosta dan tarikan dinding dada
  Palpasi : fremitus paru melemah
 Perkusi dada : terdengar bunyi pekak
 Auskultasi dada : Jalan nafas bersih ada sumbatan, Suara
nafas ronchi
e. Sistem Kardiovaskuler
 Nadi 88 x/meni, Irama Teratur, Tidak Denyut nadi lemah,
 Tekanan darah : 130/80 mmHg mmHg
 Tidak ada edema
 Irama jantung teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung,
 Tidak ada nyeri
f. Sistem Persyarafan
 Tingkat kesadaran : Composmentis
 Glasgow Come Scale (GCS) : 15 (E:4, V:5, M:6)
g. Sistem Pencernaan : Sebagian gigi sudah terlihat tanggal, mukosa
sedikit kering, penurunan sensasi lidah, Bising usus lambat, tidak
ada nyeri, feses keras, abdomen lembek
h. Sisitem Perkemihan : BAK lebih dari 3x/hari, tidak ada rasa nyeri
i. Sistem Integumen : Turgor jelek, hilang lemak subkutan, kulit
tipis, tidak ada lesi/luka, kuku tebal dan keras, mengeluarkan
keringat, akral dingin, tampak pucat.
j. Sistem Muskuloskeletal : tidak ada nyeri pada ektremitas, tidak ada
fraktur, perlambatan reflek tendon.
2. Data Fokus
a. Data Subjektif
a) Klien mengeluh nafas agak sesak,
b) Klien mengeluh batuk berdahak,
c) Klien mengeluh lemah
d) Klien mengeluh banyak mengeluarkan keringat
e) klien mengatakan batuk lebih dari 3 minggu,
f) klien mengatakan selama dirumah klien pernah batuk bercampur
darah, mual dan tidak nafsu makan
b. Data Objektif
1) Klien hanya menghabiskan ¼ porsi makannya
2) Bising usus lambat
3) Tampak lemas
4) Tampak sesak
5) Turgor kulit jelek
6) Konjungtiva anemis
7) Tampak sputum pekat
8) TTV :
 TD; 130/80 mmHg
 Suhu 37oC
 Nadi 88x/mnt
 Frekuensi nafas 26 x/mnt
3) Antopometri :
IMT = 16 (BB: 41 kg, TB: 160 cm)
4) Pemeriksaan Lab :
 Darah :
1) Hb 11,2 gr%. (normal: 13,0-18,0)
2) Leu 11.000/ul (normal: 4,0-10,0 10^3/ul)
3) Ht: 34,0% (normal: 40,0-54,0% )
4) Eritrosit: 4,77 10^6/uL (normal: 4,50- 6,20
10^6/uL),
 Kultur sputum : Miobacterium TB positif
 Tes tuberkulin : mantoux test positif ( 10-15 mm
dalam 48-72 jam )
 Poto torak : terdapat infiltrasi lesi pada area paru
paru atas
 3.2 Analisa Data

Data Problem Etiologi

DS : Gangguan Pertukaran gas Perubahan membran

alveolus-kapiler
-Klien mengatakan nafas
agak sesak

DO :
-Klien tampak gelisah
-Klien tampak sesak
-Klien tampak pucat
-Sistem pernafasan :
Inspeksi : Terdapat
penggunaan otot bantu nafas
Palpasi : Fremitus paru
melemah
Auskultasi : Terdapat ronchi
-TTV :
TD : 130/80 mmHg
RR : 26x/menit
N : 88x/menit
S : 37
-Konjungtiva anemis
-Hb : 11,2 gr%

DS : Bersihan Jalan Napas Tidak Hipersekresi jalan napas

Efektif
-Klien mengatakan batuk
berdahak lebih dari 3
minggu
-Klien mengatakan selama
dirumah klien pernah batuk
bercampur darah
DO :
-Klien tampak gelisah
-Klien tampak pucat
-Terdapat sputum pekat
-Batuk tidak efektif
-Sistem pernafasan :
Auskultasi : Terdapat ronchi
-TTV :
TD : 130/80 mmHg
RR : 26x/menit
N : 88x/menit
S : 37

DS : Defisit Nutrisi Ketidakmampuan menelan

makanan
-Klien mengatakan mual dan
tidak nafsu makan
-Klien mengeluh lemah
DO :
-Klien tampak lemas
-Klien tampak pucat
-Klien hanya menghabiskan
¼ porsi makannya
-Bising usus lambat
-Turgor kulit jelek
-Antropometri :
BB sebelum sakit : 50 kg
BB saat sakit : 41 kg
IMT = 16
 3.3 Diagnosa keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b.d Perubahan membran alveolus-kapiler.
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Hipersekresi jalan napas.
3. Defisit nutrisi b.d Ketidakmampuan menelan makanan.

3.4 Intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
1. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor pola nafas
gas b.d Perubahan keperawatan selama … (bradipnea, takipnea,
membran alveolus- x24 jam diharapkan tidak hiperventilasi, kusmaul, dll)
kapiler terjadi gangguan 2. Auskultasi bunyi nafas dan
pertukaran gas catat peningkatan ventilasi
Kriteria hasil : 3. Monitor kemampuan batuk
- Peningkatan dan efektif
oksigenisasi yang 4. Periksa mulut, hidung, dan
adekuat sekret trakea.
- Memelihara 5. Pertahankan jalan nafas yang
kebersihan paru paten.
- Dapat melakukan
batuk efektif dan
suara nafas bersih.
2. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan asuhan 1. Auskultasi bunyi nafas, catat
tidak efektif b.d keperawatan selama … adanya bunyi nafas (mengi,
Hiperseksi jalan nafas x24 jam diharapkan jalan ronchi)
nafas klien efektif.
2. Kaji pasien untuk posisi yang
Kriteria Hasil:
nyaman (peninggian kepala
- Mempertahankan
tempat tidur, duduk dan
jalan nafas paten
sandaran tempat tidur)
dengan bunyi
nafas bersih atau 3. Bantu klien mengeluarkan

jelas sekret dengan batuk atau

- Klien dapat batuk suction.

 efektif dan 4. Pertahankan jalan nafas yang
mengeluarkan paten.
sekret.
5. Berikan bronkodilator bila
perlu
3. Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi indikasi
ketidakmampuan keperawatan selama … pemberian nutrisi parenteral
mengabsorbsi nutrien x24 jam diharapkan (gangguan absorbsi makanan,
nutrisi klien adekuat mengistirahatkan usus,
Kriteria hasil : gangguan motilitas usus)
- Nafsu makan 2. Monitor asupan nutrisi
meningkat 3. Monitor adanya mual dan
- Adanya perubahan muntah
pola hidup untuk 4. Jelaskan jenis makanan yang
meningkatkan dan bergizi tinggi, namun tetap
mempertahankan terjangkau.
berat 5. Kolaborasi dengan dokter
monitor hasil lab, seperti
glukosa, elektrolit, albumin,
hemoglobin.

3.5 Evaluasi keperawatan

No. Tgl/Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

1. - S : Klien mengatakan bisa
melakukan batuk efektif.
O : TD :130/80 mmhg, RR : 20x /
menit, nadi : 88x / menit
A : Masalah teratasi sebagian
P:
a. monitor TTV
b. pertahankan jalan nafas yang
paten
2. - S : Klien mengatakan bisa
mengeluarkan sekret dengan batuk
efektif
O : klien tampak bernafas dengan
normal
A : masalah teratasi sebagian
P:
a. Anjurkan pasien untuk
mempertahankan posisi yang
nyaman
b. monitor TTV

3. - S : Klien mengatakan makan

bubur, serta sayur-sayuran yang
berkuah dan terkadang memakan
nasi dan tempe serta Buah
O : klien tampak tenang tampak
berbaring ditempat tidur
A : masalah teratasi sebagian
P : Motivasi klien untuk
mengonsumsi vitamin c dan
protein