DEPRESI

1. Bismillah, salam
2. Perkenalkan saya …. yang bertugas pada hari ini, Ibu silahkan duduk
3. Saya akan menulis identitas ibu terlebih dahulu. Ibu Namanya siapa?
Usianya berapa?
Agamanya apa?
Suku bangsanya berasal dari mana?
Pendidikan terakhirnya apa bu?
Pekerjaan atau kegiatan sehari-harinya apa?
4. Baik bu, Ibu bisa menceritakan keluhan yang mendorong Ibu datang berobat.
Op: gangguan tidur dan gangguan makan
5. Gangguan makan dan gangguan tidurnya sudah berapa lama, Bu?
Op: 2 minggu
MINIMAL 2 YA (6-8)
6. Apakah ibu merasa sedih atau murung secara terus-menerus?
Apakah terjadi hampir sepanjang hari dari pagi sampai malam atau pada waktu tertentu?
Apakah terjadi hampir setiap hari atau selang seling atau hanya beberapa hari dalam seminggu?
7. Ibu hobinya apa, Bu?
Apakah ibu masih melakukan hobinya?
8. Apakah ibu merasa Lelah atau tidak bertenaga hampir sepanjang hari?
MINIMAL 2 YA (9-15)
9. Nafsu makannya bagaimana bu apakah ada perubahan?
Apakah berat badan ibu meningkat atau menurun secara tidak disengaja?
10. Apakah ibu mengalami kesulitan tidur?
Kesulitan tidurnya bagaimana bu? Apakah kesulitan mulai tidur, atau terbangun tengah malam, atau
terbangun lebih pagi, atau tidur berlebihan?
11. Apakah ibu merasa menjadi lebih lambat saat berbicara atau beraktivitas?
12. Untuk kepercayaan diri ibu bagaimana apakah ada perubahan?
13. Ada ngga bu perasaan seperti rasa bersalah?
14. Apakah ibu mengalami sulit berkonsentrasi?
15. Apakah ibu pernah berniat untuk mengakhiri hidup? (kalo iya) Bagaimana caranya, bu?

Baik bu, saya memahami apa yang ibu rasakan. Dari apa yang ibu jelaskan, ibu
mengalami keluhan….. dari keluhan tersebut, saya mendiagnosis bahwa ibu mengalami
depresi. Saya akan meresepkan obat Amitriptilin yg diminum3X sehari Selama 2
minggu. Jika dalam 2 minggu keluhannya belum membaik, ibu dapat kembali ke saya
untuk saya pertimbangkan psikoterapi. Saya juga menyarankan ibu untuk menceritakan
masalah kepada orang terdekat dan saat ada masalah untuk mengingat Allah. Sebelumnya
apakah sudah cukup jelas, Bu?
16. Alhamdulillah, terima kasih bu, salam

GANGGUAN PANIK
1. Bismillah, salam
2. Perkenalkan saya …. yang bertugas pada hari ini, ibu silahkan duduk.
3. Sebelumnya saya akan menanyakan identitas ibu terlebih dahulu, ibu Namanya siapa?
Usianya berapa?
Agamanya apa?
4. Baik bu, Ibu bisa menceritakan keluhan yang mendorong Ibu datang berobat.
Op: jantung berdebar, berkeringat, sesak napas
5. Ibu mengalami jantung berdebar, berkeringat, dan sesak napasnya sudah berapa lama?
Op: 1 minggu
6. Apakah ibu juga merasa cemas, takut, tidak tenang atau tidak nyaman secara mendadak dalam
situasi yang orang lain tidak merasa demikian?
7. Apakah serangan tersebut datang secara tak terduga?
MINIMAL 1 YA (8-11)
8. Tadi ibu mengatakan ya bu bahwa ibu mengalami jantung berdebar.
9. Tadi ibu juga mengatakan bahwa ibu mengalami berkeringat
10. Apakah ibu merasa gemetar atau bergetar?
11. Apakah ibu merasa mulutnya kering?
MINIMAL 4 YA (12-21)
12. Tadi ibu mengatakan bahwa ibu mengalami sesak napas.
13. Apakah ibu merasa tercekik?
14. Apakah ibu merasa nyeri, tertekan atau tidak enak di bagian dada?
15. Apakah ibu mengalami mual atau gangguan perut?
16. Apakah ibu mengalami kepala pusing, sempoyongan, melayang, atau pingsan?
17. Apakah ibu merasa asing dengan sekeliling ibu atau asing dengan bagian tubuh ibu sendiri?
18. Apakah ibu merasa seperti kehilangan kendali?
19. Apakah ibu merasa seperti ajal sudah dekat?
20. Apakah ibu mengalami kilatan panas atau kedinginan?
21. Apakah ibu merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh ibu?
22. Baik bu saya memahami apa yang ibu rasakan. Dari apa yang ibu jelaskan, ibu merasa ….. (dijelasin
keluhannya). Dari keluhan tersebut, saya mendiagnosis ibu mengalami gangguan panik. Saya akan
meresepkan obat alprazolam selama 2 minggu. Jika dalam 2 minggu keluhannya tidak membaik, ibu
bisa kembali kesini untuk saya pertimbangkan terapi kognitif-perilaku. Saya juga menyarankan ibu
untuk menceritakan apa yang ibu rasakan pada orang yang dapat dipercaya dan mengingat Allah jika
ada masalah. Apakah sudah cukup jelas bu?
23. Alhamdulillah, terima kasih, salam

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

1. Bismillah, salam
2. Perkenalkan saya …. yang bertugas pada hari ini, ibu silahkan duduk.
3. Sebelumnya saya akan menanyakan identitas ibu terlebih dahulu, ibu Namanya siapa?
4. Usianya berapa?
5. Agamanya apa?
6. Baik bu, Ibu bisa menceritakan keluhan yang mendorong Ibu datang berobat.
 Op: jantung berdebar, berkeringat, sesak napas
7. Ibu mengalami jantung berdebar, berkeringat, dan sesak napasnya sudah berapa lama?
Op: 6 bulan
8. Apakah ibu merasa khawatir berlebih atau cemas dalam 6 bulan terakhir?
Apa penyebab ibu merasakan cemas?
Apakah teman dekat atau keluarga ibu mengatakan bahwa rasa cemas ibu berlebihan?
Apakah kekhawatiran ini muncul hampir setiap hari atau pada waktu tertentu?
MINIMAL 1 YA (9-12)
9. Tadi ibu mengatakan ya bu bahwa ibu mengalami jantung berdebar.
10. Tadi ibu juga mengatakan bahwa ibu mengalami berkeringat
11. Apakah ibu merasa gemetar atau bergetar?
12. Apakah ibu merasa mulutnya kering?
MINIMAL 4 YA (13-30)
13. Tadi ibu mengatakan bahwa ibu mengalami sesak napas.
14. Apakah ibu merasa tercekik?
15. Apakah ibu merasa nyeri, tertekan atau tidak enak di bagian dada?
16. Apakah ibu mengalami mual atau gangguan perut?
17. Apakah ibu mengalami kepala pusing, sempoyongan, melayang, atau pingsan?
18. Apakah ibu merasa asing dengan sekeliling ibu atau asing dengan bagian tubuh ibu sendiri?
19. Apakah ibu merasa seperti kehilangan kendali?
20. Apakah ibu merasa seperti ajal sudah dekat?
21. Apakah ibu mengalami kilatan panas atau kedinginan?
22. Apakah ibu merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh ibu?
23. Apakah ibu merasa sakit, nyeri otot, atau merasa tegang?
24. Apakah ibu merasa gelisah atau tidak bisa santai?
25. Apakah ibu merasa tegang?
26. Apakah ibu merasa sulit menelan atau kerongkongan tersumbat?
27. Apakah ibu menjadi mudah kaget/terkejut?
28. Apakah ibu merasa sulit berkonsentrasi?
29. Apakah ibu merasa mudah tersinggung?
30. Apakah ibu merasa sulit tidur karena kekhawatiran ibu?
31. Baik bu, saya memahami apa yang ibu rasakan. Dari apa yang ibu jelaskan, ibu mengalami keluhan
(dijelasin keluhannya tadi apa aja yang diiyakan pasien). Dari apa yang ibu jelaskan, saya
mendiagnosis ibu mengalami gangguan cemas menyeluruh.
32. Saya akan meresepkan obat buspirone. Jika dalam 2 minggu keluhan ibu tidak membaik ibu bisa
kembali kesini untuk saya pertimbangkan terapi kognitif-perilaku. Apakah sudah cukup jelas, bu?
33. Alhamdulillah, terima kasih, salam

GANGGUAN PSIKOTIK

1. Bismillah, salam
2. Perkenalkan saya …. yang bertugas pada hari ini, ibu silahkan duduk.
3. Sebelumnya saya akan menanyakan identitas ibu terlebih dahulu, ibu Namanya siapa?
4. Usianya berapa?
5. Agamanya apa?
6. Baik bu, Ibu bisa menceritakan keluhan yang mendorong Ibu datang berobat.
Op: saya ga merasa sakit apa-apa
7. Lalu apa yang membuat ibu datang kesini?
8. Op: saya dibawa keluarga saya kesini.
9. Sebelumnya apa yang ibu lakukan sampai ibu diajak kesini?
Op: jadi saya tadi ngebakar Kasur
Atau
Op: saya bilang ke keluarga saya kalo saya bisa nyembuhin orang
10. Saya akan menanyakan ibu mengenai pengalaman tidak lazim yang mungkin dialami seseorang.
MINIMAL 1 YA
11. apakah keluarga atau teman ibu menganggap bahwa keyakinan ibu aneh atau tidak lazim?
12. apakah ibu pernah percaya ada yang memata-matai ibu?
13. apakah ibu pernah percaya ada yang membaca atau mendengar pikiran ibu?
14. Apakah ibu pernah percaya ada seseorang atau sesuatu kekuatan di luar ibu memasukkan pikiran
padahal itu bukan pikiran ibu?
15. apakah ibu pernah percaya ada yang mengirim pesan khusus melalui TV, radio, atau koran atau
seseorang yang ibu tidak kenal?
16. apakah ibu pernah melihat penampakan atau sesuatu yang orang lain tidak bisa lihat?
17. Apakah ibu pernah mendengar sesuatu yang tidak bisa didengar orang lain seperti suara-suara.
18. Apakah ibu mengalaminya akhir-akhir ini?
19. Sejak kapan ibu mengalaminya?
Op: 1 bulan yang lalu
20. Baik bu saya memahami apa yang ibu rasakan. Tadi ibu menjelaskan bahwa ibu pernah percaya ….
(dijelasin yang IYA apa aja)
21. Saya akan memberikan vitamin supaya ibu lebih sehat.

(Halloperidol 0,5-5 gram/tablet -> dosis sehari 3-10 mg (maintenance)

22. Alhamdulillah, terima kasih, salam