KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER GIGI
PROGRAM PROFESI
Jl. Veteran No. 128 B Banjarmasin 70236
Telp/Fax : (0511) 3255444
Laman : http://www.fkg.ulm.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Orang Tua/Wali Mahasiswa

Nama :

NIM :

Berdasarkan Surat Edaran Rektor Universitas Lambung Mangkurat Nomor 03 Tahun 2021
tentang Penyelenggaraan Pembelajaran Tatap Muka di Lingkungan Universitas Lambung
Mangkurat, maka saya selaku Orang Tua/Wali Mahasiswa tersebut bersedia/tidak bersedia anak
saya melakukan pembelajaran tatap muka di Lingkungan Universitas Lambung Mangkurat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Banjarmasin,…………………………
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali,

Materai
Rp 10.000

(……………………………………)

*Dicoret pernyataan yang sesuai