SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………
No. KTP : …………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………
Nomor Telepon : …………………………………………
Alamat :
…………………………………………
Selaku orang tua/wali dari,

Nama : …………………………………………
No. KTP : …………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………
Nomor Telepon : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Jurusan/Prodi : …………………………………………
Semester :
…………………………………………

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Pembelajaran Tatap
Muka (PTM) di Program
Studi.................................................................................................Jurusan
...................... dengan menerapkan protokol kesehatan sebagaimana arahan pemerintah, dan
bersedia mengikuti jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak Institusi. Dengan demikian,
serta merta saya bertanggung jawab atas keselamatan dan kesehatan anak saya.
Demikian surat persetujuan ini saya perbuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, ............................ 2021

Orang tua / wali,

Materai Rp. 10.000

…………………………………...
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………
No. KTP : …………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………
Nomor Telepon : …………………………………………
Alamat :
…………………………………………
Selaku orang tua/wali dari,

Nama : …………………………………………
No. KTP : …………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………
Nomor Telepon : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Jurusan/Prodi : …………………………………………
Semester :
…………………………………………

Menyatakan bahwa saya tidak memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Pembelajaran
Tatap Muka (PTM)/Praktek Kerja Lapangan/Praktek Belajar Lapangan di Program Studi
.................................... Jurusan......................................................................................... disebabkan
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Saya bersedia dan tidak akan menuntut apabila ketidakhadiran anak saya pada pembelajaran tatap
muka tersebut menyebabkan pencapaian kompetensi terhambat.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, ............................ 2021

Orang tua / wali,

Materai Rp. 10.000

…………………………………...
 SURAT PERNYATAAN BELUM DIVAKSINASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………
NIM : …………………………………………
Tingkat/Kelas :.........................................................
Jurusan/Prodi : …………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya bekum divaksinasi karena alasan berikut :
1. ...................................................................................................................................................
..
....................................................................................................................................................
.
2. ....................................................................................................................................................
.
....................................................................................................................................................
.
3. ....................................................................................................................................................
.
.................................................................................................................................................

. Demikian surat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 2021
....................,

Materai Rp. 10.000

…………………