KELOMPOK TANI USAHA MANDIRI (KTUM)

Alamat : Gg. Wonosobo RT.07 Dusun Lestari Jaya Desa Sangkima

Kecamatan Sangatta Selatan Kabupaten Kutai Timur
HP.0812 5322 2286

PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN BIBIT TERNAK SAPI

DESA SANGKIMA
KECAMATAN SANGATTA SELATAN
TAHUN 2014
 KATA PENGANTAR

Senandung salam dan doa kami panjatkan kepada Allah SWT atas segala limpahan
Rahmat dan Karunianya kami dapat menyusun proposal permohonan sapi Betina Brahman
Cross. Dalam upaya mewujudkan dan mensukseskan Kalimantan Timur Swasembada Daging.
Maka kami dari Kelompok Ternak Usaha Mandiri ingin berperan mensukseskan program dari
pemerintah dan tunuk mensejahterakan anggota kelompok ternak, kami siap mengembangkan
peternakan sapi jenis Brahman Cross karena keterbatasan modal, maka kami mengajukan
permohonan bantuan pemerintah Dinas Pertanian dan Peternakan. Besar harapan kami untuk
mendapatkan bantuan yang kami maksud.

Proposal ini merupakan hasil dari kerjasama pengurus didampingi penyuluh dan semua
pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu kami mengucapkan banyak terima kasih atas
bantuan dan dedikasinya kepada kelompok Ternak Usaha Mandiri.

Penyusun
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ....................................................................................................................

Daftar isi .............................................................................................................................
Surat Permohonan ...............................................................................................................
Maksud dan Tujuan ............................................................................................................
Berita Acara Kesepakatan Bantuan ....................................................................................
Daftar Hadir ........................................................................................................................
Berita Acara Pembentukan Kelompok Tani .......................................................................
Susunan Pengurus................................................................................................................
AD-ART Kelompok Ternak Usaha Mandiri.......................................................................
Penutup................................................................................................................................
Lampiran-lampiran :
a. Daftar hadir pembentukan kelompok ....................................................................
b. Daftar hadir kesepakatan bantuan ...........................................................................
c. Surat keterangan dari PPL.......................................................................................
d. Surat Keterangan dari BP3K...................................................................................
e. Surat Keterangan dari RT........................................................................................
f. Surat Keterangan dari Kepala Desa ........................................................................
g. Surat Keterangan tidak terjadi konflik internal ......................................................
h. Surat pernyataan fakta integritas ............................................................................
i. Foto lokasi, foto HMT, foto Kandang ....................................................................
j. Surat keterangan status tanah..................................................................................
k. Kartu keluarga & foto copy KTP............................................................................
l. Sertifikat Pengukuhan Kelompok …………………………………………………
 KELOMPOK TANI USAHA MANDIRI (KTUM)
Alamat : Gg. Wonosobo RT.07 Dusun Lestari Jaya Desa Sangkima
Kecamatan Sangatta Selatan Kabupaten Kutai Timur
HP.0812 5322 2286

No : /KT-KTUM/4/2014 Kepada
Lamp : (satu berkas) YTH :
Perihal : Mohon Bantuan Bibit Sapi Betina Bapak Kepala
Dinas Pertanian Dan Peternakan
Di
Sangatta

Dengan Hormat,
Dengan ini kami sampaikan permohonan bantuan bibit sapi Brahman Cross untuk
mempersiapkan Kutai Timur sebagai daerah swasembada daging, maka kami dari kelompok tani
Ternak Usaha Mandiri mengajukan diri siap mengembangkan jenis sapi Brahman, Kelompok
Tani Ternak Mandiri dengan jumlah anggota 12 orang (data anggota terlampir) Desa Sangkima
Kecamatan Sangata Selatan . Perlu Bapak ketahui bahwa wilayah kami sangat berpotensi untuk
pengembangan ternak sapi dan dalam rangka mewujudkan Desa Sangkima sebagai sentra
penghasil bibit dan daging sapi, dan kami memiliki kandang sapi yang siap untuk digunakan,
maka besar harpan kami kepada Bapak untuk merealisasikan permohonan kami.
Demikian permohonan kami sampaikan, sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima
kasih.

Sangkima , 14 April 2014

Ketua Kelompok Ternak “Usaha Mandiri” Sekretaris Kelompok Ternak “Usaha Mandiri”

PONIRAN REGU WAHONO

Mengetahui

PENYULUH PERTANIAN

JOKO WALOYO.S.Pt
Nip.197901052008011019
 KELOMPOK TANI USAHA MANDIRI (KTUM)
Alamat : Gg. Wonosobo RT.07 Dusun Lestari Jaya Desa Sangkima
Kecamatan Sangatta Selatan Kabupaten Kutai Timur
HP.0812 5322 2286

Maksud dan tujuan

a. Maksud

Maksud dibuat proposal ini adalah untuk berperan pada program pemerintah bahwa propinsi
Kalimantan Timur umumnya dan Kabupaten Kutai Timur khususnya sebagai daerah
swasembada daging, serta desa Sangkima sebagai sentra penghasil daging dan sentra bibit sapi
khususnya jenis sapi Brahman Cross.

b. Tujuan
Proposal ini bertujuan untuk mendapatkan bantuan dari Pemerintah Kabupaten Kutai Timur
dan memudahkan cita-cita kelompok beserta anggotanya untuk memiliki induk sapi untuk
dikembangkan karena keterbatasan modal dan membuka lapangan kerja serta mensejahterakan
bagi para petani khususnya anggota kelompok tani Ternak “Usaha Mandiri”.
 KELOMPOK TANI USAHA MANDIRI (KTUM)
Alamat : Gg. Wonosobo RT.07 Dusun Lestari Jaya Desa Sangkima
Kecamatan Sangatta Selatan Kabupaten Kutai Timur
HP.0812 5322 2286

BERITA ACARA
KESEPAKATAN PERMOHONAN BANTUAN

Pada hari ini Senin tanggal Sembilan bulan Maret tahun Dua Ribu Empat Belas,
bertempat di rumah Bapak Poniran selaku ketua kelompok tani Ternak Usaha Mandiri Desa
Sangkima Kecamatan Sangata Selatan Kabupaten mKutai Timur. Telah dilaksanakan rapat
kesepakatan permohonan bantuan bibit sapi Brahman sebanyak 25 ekor.
Kami selaku pengurus dan anggota kelompok tani Ternak Usah Mandiri telah sepakat
mengajukan permohonan bantuan bibit sapi Brahman kepada Bapak Kepala Dinas Pertanian dan
Peternakan Kabupaten Kutai Timur.
Dengan berita acara ini dibuat, berdasarkan atas kesepakatan bersama seluruh anggota
yang hadir dengan harapan semoga kelompok ini mendapat dukungan dari Pemerintah agar lebih
maju dan bermanfaat bagi semua pihak.

Sangkima, 9 Maret 2014

Ketua Kelompok Tani Ternak Usaha Mandiri Sekretaris

____________________
________________

Mengetahui,

An,Kepala Desa Sangkima Penyuluh Pertanian

__________________ ______________________
Nip: Nip.
 KELOMPOK TANI USAHA MANDIRI (KTUM)
Alamat : Gg. Wonosobo RT.07 Dusun Lestari Jaya Desa Sangkima
Kecamatan Sangatta Selatan Kabupaten Kutai Timur
HP.0812 5322 2286

Materi : Rapat kesepakatan bantuan sapi

Tanggal/hari : 9 Maret 2014
Tempat : Rumah Poniran

N NAMA JABATAN TANDA ANGAN

O
1 Ketua 1 2
2 Sekertaris
3 Bendahara 3 4
4 Anggota
5 Anggota 5 6
6 Anggota
7 Anggota 7 8
8 Anggota
9 Anggota 9 10
10 Anggota
11 Anggota 11 12
12 Anggota
13 Anggota 13 14
14 Anggota
15 Anggota 15

Sangkima, 09 Maret 2014

PPL Pertanian & Peternakan Ketua Kelompok
Desa Sangkima

JOKO WALOYO.S.Pt _________________

Nip.19790105200801019

Mengetahui
Sekertaris Desa Sangkima

_______________________
Nip.
 KELOMPOK TANI USAHA MANDIRI (KTUM)
Alamat : Gg. Wonosobo RT.07 Dusun Lestari Jaya Desa Sangkima
Kecamatan Sangatta Selatan Kabupaten Kutai Timur
HP.0812 5322 2286

SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK TERNAK USAHA MANDIRI

PELINDUNG/PENSEHAT : CAMAT SANGATTA SELATAN

: BPP-UPT SANGATTA UTARA
: KEPALA DESA SANGKIMA
: PPL PERTANIAN/PETERNAKAN
Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :
Anggota :

Ketua Kelompok Tani Ternak Uasaha Mandiri Sekretaris

__________________ ________________

Mengetahui,

Kepala Desa Sangkima Penyuluh Pertanian

________________ Joko Waloyo.S.Pt

Nip: 19790105200801 1 019
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI

Pada hari ini kamis tanggal satu bulan Maret Tahun Dua Ribu Sepuluh bertempat di
rumah Bapak Supriyadi alamat Desa Sangkima Kecamatan Sangatta Selatan telah dilaksnakkan
rapat Pembentukan Kelompok Tani yang diberi nama “ Usaha Mandiri” (daftar hadir terlampir)

Dalam tersebut melalui musyawarah dan mufakat berhasil membentuk pengurus yang
terdiri dari :
Nama Kelompok : Kelompok
Ketua :
Sekretaris :
Bendahra :

Demikian brita acara pembentukan kelompok tani ini dibuat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sangkima, 1 Maret 2010

Pimpinan Rapat

____________

Mengetahui,

Kepala Desa Sangkima Penyuluh Pertanian & Peternakan

__________________ Joko Waloyo.S.Pt

Nip: 19790105200801 1019
 DAFTAR HADIR PESERTA
RAPAT PEMBENTUKAN/PENGURUS
KELOMPOK TANI

No Nama Alamat TTD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Sangkima, 1 Maret 2010

Mengetahui
Penyuluh Pertanian Pimpinan Rapat

Joko Waloyo.S.Pt ___________

Nip: 19790105200801 1019
 ANGGARAN DASAR DAN ANGGARAN RUMAH TANGGA (AD/ART)
KELOMPOK TANI TERNAK USAHA MANDIRI
DESA SANGKIMA KECAMATAN SANGATTA SELATAN
KABUPATEN KUTAI TIMUR TIMUR PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

BAB I
NAMA, TEMPAT KEDUDUKAN DAN WILAYAH KERJA

Pasal 1
Kelompok Tani ini bernama “Usaha Mandiri”

Pasal 2
Kelompok Tani Ternak Usaha Mandiri berkedudukan di Desa Sangkima Kecamatan Sangatta
Selatan Kabupaten Kutai Timur Provinsi Kalimantan Timur.

Pasal 3
Kelompok Tani Ternak Usaha Mandiri keanggotaanya meliputi petani yang berada dihamparan
kelompok Tani yang mau bergabung menjadi anggota Kelompok Tani Ternak Usaha Mandiri
secara suka rela tanpa unsur paksaan dan bersedia mengikuti AD/ART.

BAB II
AZAS DAN TUJUAN
Pasal 4
Kelompok Tani Ternak Usaha Mandiri berasaskan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Tahun
Seribu Sembilan Ratus Empat Puluh Lima.

Pasal 5
Tujuan Kelompok Tani Ternak Usaha Mandiri meliputi :
1. Mempererat / memperkokoh tali persaudaraan dan silaturahmi sesame anggota
2. Menumbuhkan semangat gotong royong sesama anggota
3. Mendorong dan mengembangkan usaha-usaha produktif dalam rangka meningkatkan
pendapatan dan kesejahteraan anggota
4. Wadah untuk belajar dan saling bertukar pikiran pengalaman tentang ilmu-ilmu pertanian
& Peternakan.
 5. Mengembangkan budaya hidup hemat, bijaksana dalam penggunaan uang dan
membangun ekonomi secara bertahap, terarah dan terencana
6. Melaksanakan pengabdian kepada anggota kelompok khususnya dan non kelompok
umumnya

BAB III
USAHA DAN KEGIATAN
BIDANG USAHA
Pasal 6
Untuk mencapai tujuan kelompok Tani Ternak Usaha Mandiri melaksanakan usaha-usaha
sebagai berikut :
1. Mengembangkan usaha tani anggota
2. Mengadakan kegiatan gotong royong sesame anggota secara bergiliran dalam
melaksanakan usaha tani
3. Mengusahakan pemupukan modal usaha kelompok Tani Ternak Usaha Mandiri melalui
penyisihan hasil usaha anggota yang sifatnya tidak bertentangan dengan ketentuan hukum
yang berlaku.
4. Mengusahakan serta mempermudah anggota dalam hal untuk memperoleh pupuk dan
sarana produksi lainnya
5. Mengusahakan peningkatan sumber daya manusia anggota melalui pelatihan-pelatihan
yang berhubungan dengan usaha yang dilakukan anggota dalam hal untuk memperoleh
pendapatan.
Kegiatan kelompok tani ternak Usaha mandiri
Pasal 7
1. Menggali dan mengembangkan ilmu usaha tani dalam pertemuan kelompok, baik
bersumber dari petugas ataupun sesama anggota yang mau berbagi pengalaman.
2. Mengusahakan sarana produksi pertanian yang dibutuhkan anggota kelompok Ternak
Usaha Mandiri.
3. Pengembangan usaha pertanian, perkebunan, perikanan & Peternakan anggota secara
pribadi maupun secara kelompok
4. Mengembangkan setiap bantuan yang diterima dari pihak ketiga untuk kepentingan
kelompok
 BAB IV
KEANGGOTAAN
Pasal 8
Keanggotaan Kelompok Ternak Usaha Mandiri adalah :
1. Anggota kelompok Ternak Usaha Mandiri berasal dari petani yang berada dihamparan
kelompok tani yang mau bergabung secara suka rela mempunyai visi dan misi yang sama
guna kemajuan anggota itu sendiri
2. Penerimaan anggota baru diputuskan melalui rapat anggota
3. Anggota yang diterima mau untuk membayar simpanan pokok Rp. 10.000 simpanan
wajib Rp. 5000/bulan anggota kelompok
4. Keanggotaan berakhir apabila :
a. Meninggal dunia
b. Mengundurkan diri atas permintaan sendiri di sertai surat keterangan
c. Tidak menepati perjanjian kerjasama dengan kelompok
d. Dikeluarkan dari anggota kelompok Ternak Mandiri berdasarkan keputusan rapat
anggota.
Pasal 9
Hak anggota
Setiap anggota mempunayi hak :
1. Menghadiri, menyatakan pendapat dan memberikan suara dalam rapat anggota
2. Memilih dan atau dipilih menjadi pengurus kelompok Tani Ternak Usaha Mandiri atau
pengurus lainnya
3. Meminta rapat bila diperlukan
4. Mengemukakan pendapat atau saran kepada penguurs diluar rapat, baik diminta ataupun
tidak
5. Memanfaatkan kelompok tani Kelompok Ternak Usaha Mandiri dan mendapat pelayanan
yang sama dengan anggota lain.
6. Mendapat keterangan mengenai perkembangan Kelompok Ternak Usaha Mandiri
menurut ketentuan yang berlaku
7. Melakukan pengawasan atas jalannya organisasi dan usaha Kelompok Ternak Usaha
Mandiri
 8. Menerima bagian dari sisa hasil usaha Kelompok Ternak Usaha Mandiri sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Pasal 10
Kewajiban Anggota
Setiap anggota memiliki kewajiban :
1. Mematuhi anggaran dasar dan anggaran rumah tangga serta keputusan yang telah
disepakati dalam rapat anggota
2. Berpartisipasi dalam kegiatan usaha yang diselenggarakan oleh Kelompok Ternak Usaha
Mandiri
3. Mengembangkan dan memelihara kebersamaan berdasarkan azas kekeluargaan
4. Menghadiri rapat anggota dan secara aktif mengambil bagian dalam rapat tersebut
5. Membayar sumbangan pokok, simpanan wajib dan simpanan suka rela
6. Menepati setiap perjanjian dengan kelompok
7. Turut menanggung kerugian Kelompok Ternak Usaha Mandiri yang terjadi diluar
kesalahan pengurus
8. Menjaga nama baik Kelompok Ternak Usaha Mandiri
9. Berkewajiban mengembalikan setiap pinjaman dari Kelompok Ternak Usah Mandiri
dengan aturan yang ditetapkan kemudian.
Pasal 11
Rapat Anggota
1. Rapat anggota memiliki kekuasaan dan wewenang tertinggi dalam kelompok Ternak
Usaha Mandiri
2. Rapat anggota dilaksanakan setiap satu bulan sekali atau setiap setelah musim panen
guna menyampaikan :
a. Laporan tentang perkembangan Kelompok Ternak Usaha Mandiri
b. Laporan keuangan Kelompok Ternak Usaha Mandiri
c. Lain-lain yang dianggap perlu
3. Selain hal-hal tersebut diatas apabila perlu pengurus berhak :
a. Mengadakan rapat anggota mendadak apabila diperlukan
b. Rapat anggota mendadak dianggap syah apabila sekurang-kurangnya 1/3 (sepertiga)
anggota hadir dan menginginkan diadakannya rapat anggota mendadak
 4. Rapat anggota syah apabila dihadiri sekurang-kurangnya setengah dari jumlah anggota
5. Rapat anggota dipimpin oleh ketua, jika tidak hadir maka yang hadir memilih salah
seorang untuk memimpin rapat.
6. Keputusan rapat diambil secara mufakat
7. Apabila anggota keluar dari keanggotaan baik atas permintaan sendiri maupun
dikeluarkan melalui rapat anggota maka simpanan pokok, simpanan wajib dan simpanan
sukarela tersebut dikembalikan setelah dikurangi biaya-biayanya yang telah dikeluarkan
dan tidak berhak mendapat sisa hasil usaha dari kegiatan Kelompok Ternak Usaha
Mandiri serta telah diselesaikan segala utang piutang.
8. Keputusan ini dibuat setelah mendapat persetujuan anggota
9. Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perubahan dan perbaikan
dikemudian hari sesuai keputusan rapat anggota
10. Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan

BAB V
KEPENGURUSAN
Pasal 12
Untuk mengelola Kelompok Ternak Usaha Mandiri desa Sangkima Kecamatan Sangatta Selatan
dibentuk pengurus yang terdiri dari :
1. Pelindung/penasehat
2. Penyuluh pendamping
3. Ketua
4. Sekretaris
5. Bendahara
6. Seksi-seksi
7. Badan pengawas
 Pasal 13
Syarat-syarat menjadi pengurus ;
1. Menjadi anggota tetap Kelompok tani anggota Kelompok Ternak Usaha Mandiri yang
ada di Desa Sangkima Kecamatan Sangatta Selatan
2. Dipilih dari dan oleh anggota dalam rapat anggota
3. Dipercaya seluruh anggota dalam kepemimpinan dan kepribadiannya
4. Dapat bekerja sama terhadap sesame pengurus dan anggota serta mayarakat lingkunannya
5. Bertanggung jawab dan berdedikasi tinggi untuk kemajuan Kelompok Ternak Usaha
Mandiri

Pasal 14
Masa jawaban dan kewajiban pengurus
1. Masa jabatan pengurus 3 (tiga) tahun dan dapat dipilih kembali satu periode lagi
2. Pengurus berkewajiban melaksanakan tugas sesuai dengan jabatannya
3. Menjaga asset dan kekayaan Kelompok Ternak Usaha Mandiri
4. Menyelenggarakan rapat anggota 1 (satu) kali dalam sebulan
5. Melaporkan perkembangan Kelompok Ternak Usaha Mandiri

BAB VI
PEMBIAYAAN
Pasal 15
Biaya Kelompok Ternak Usaha Mandiri diperoleh dari :
1. Iurang tetap berupa iuran pokok dan wajib yang telah ditetapkan dalam rapat anggota
2. Iuran tidak tetap yang disesuaikan dengan keperluan dan kemampuan anggota yang
besarnya ditetapkan dalam rapat anggota
3. Dana lain berupa pinjaman, bantuan dan sumbangan dari pemerintah maupun swasta
yang diperoleh secara syah
4. Hasil usaha Kelompok Ternak Usaha Mandiri
Pasal 16
Sisa hasil usaha diarahkan untuk :
1. Pengadaan ATK dan perbaikan kearah kemajuan kelompok 10%
2. Biaya rapat 10%
 3. Biaya transportasi pengurus 10%
4. Dana sosial 10%
5. Kas kelompok tani 50%
6. Honor pengurus 10%

BAB VII
PERUBAHAN ANGGARAN DASAR
Pasal 17
1. Perubahan anggaran dasar ditetapkan dalam rapat anggota
2. Setiap anggota berhak memberikan masukan atau saran setiap perubahan anggaran

Bab VIII
Keamanan ketertiban dan Kesehatan
Pasal 18
Untuk menjaga keamanan danketertiban, kelompok tani telah menyusun beberapa ketentuan
yang mengatur, serta pengaturannya disesuai dengan peraturan pemerintah desa Sangkima yang
tertuang dalam anggaran rumah tangga.

Penutup
Pasal 9
Demikian anggaran Dasar Kelompok Ternak Utara Mandiri ini dibuat berdasarkan hasil
keputusan rapat anggota sesuai dengan undang-undang dasar 1945 serta hal-hal yang belum
diatur dalam anggaran dasar ini akan dituangkan dalam anggaran rumah tangga serta disesuaikan
dengan keadaan dan kondisi kelompok, yang dicatat dalam catatan keputusan rapat anggaran
dasar ini mulai berlaku sejak disahkan/ditetapkan.
 KELOMPOK TANI USAHA MANDIRI (KTUM)
Alamat : Gg. Wonosobo RT.07 Dusun Lestari Jaya Desa Sangkima
Kecamatan Sangatta Selatan Kabupaten Kutai Timur
HP.0812 5322 2286

PENUTUP

Dengan selesainya pembuatan proposal permohonan bantuan sapi Brahman kami selaku
pengurus dan anggota Kelompok Tani Ternak Usaha Mandiri mengharapkan sekali agar
keinginan kami dapat terwujud dan direalisasikan oleh Bapak kepala Dinas Pertanian dan
peternakan

Dalam kesempatan ini kami selaku Kelompok Tani Ternak Usaha Mandiri mengucapkan banyak
terima kasih kepada semua pihak hang telah membantu tersusunya proposal ini, yang tidak dapat
kami sebutkan satu persatu.

Akhir kata “bilalhitaufik wal hidayah wassalamu’alaikum Wr. Wb

LAMPIRAN – LAMPIRAN
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
KECAMATAN SANGATTA SELATAN
DESA Sangkima
RT.07
DUSUN LESTARI JAYA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / RT-07 / skm-04 /2014

Yang bertanda tangan dibawahini :

Nama :
Jabatan :

Menerangkan bahwa :
Nama :
Alamat :

Benar bahwa Kelompok Ternak Usaha Mandiri tersebut diatas berdomisili di wilayah Rt. 07
Dusun Lestari Jaya Desa Sangkima , Kecamatan Sangatta Selatan , Kabupaten Kutai Timur
sejak 1 Maret 2010 sampai dengan saat ini sehingga kepadanya di berikan surat keterangan ini.

Demikian surat ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Sankima,7 April 2014

Ketua Rt. 07

_______________
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
KECAMATAN SANGATTA SELATAN
DESA SANGKIMA
RT.07
DUSUN LESTARI JAYA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /RT-06/SR-04/2014

TENTANG
PERMOHONAN BANTUAN BIBIT SAPI BETINA

Berdasarkan permohonan dari Kelompok Tani mandiri tanggal bulan April tahun 2014 tentang
permohonan bantuan bibit sapi betina, maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Yang bertanda tangan dibawahini :

Nama :

Menerangkan bahwa :
Nama :
Alamat :

Pada prinsipnya kami tidak keberatan dan memberikan rekomendasi kepada yang tersebut diatas
untuk mengjukan permohonan bantuan ke Dinas Pertanian dan Peternakan.

Demikian surat ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Sangkima , 25 April 2014

Ketua Rt. 07

_____________
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

KECAMATAN SANGATTA SELATAN

DESA SANGKIMA
JL. MINYAK KM. 13 KODE POS.75613

REKOMENDASI
Nomor : / /rekom-SKM//2014

TENTANG
PERMOHONAN BANTUAN BIBIT SAPI BETINA

Berdasarkan surat Rekomendasi Ketua Rt. 07 Dengan nomor : /RT-07/SKM/04/2014 Tentang

permohonan Rekomendasi untuk Kelompok Tani Usaha Mandiri di Gg.Wonosobo Dusun Lestari
Jaya Rt 07 Desa Sangkima Kecamatan Sangatta Selatan Kabupaten Kutai Timur, maka yang
bertanda tangan dibawah ini :

Yang bertanda tangan dibawahini :

Nama :
Nip :
Jabatan :

Menerangkan bahwa :
Nama :
Alamat :

Pada prinsipnya kami tidak keberatan dan memberikan rekomendasi kepada yang tersebut diatas
untuk mengjukan permohonan bantuan ke Dinas Pertanian dan Peternakan.

Demikian surat ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Sangkima, 25 April 2014

Sekertaris Desa Sangkima

_________________
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

KECAMATAN SANGATTA SELATAN

DESA SANGKIMA
JL. MINYAK KM. 13 KODE POS:75613

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / /rekom-SKM//2014

Yang bertanda tangan dibawahini :

Nama :
Nip :
Jabatan :

Menerangkan bahwa :
Nama :
Alamat :

Benar bahwa kelompok Ternak “Usaha Mandiri” tersebut diatas, berdomisili diwilayah Rt.07
Dusun Lestari Jaya. Sejak tanggal 1 Mare 2012 sampai dengan saat ini sehingga kepadanya
diberikan surat keterangan ini.

Demikian surat ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Sangkima, 25 April 2014

Sekertaris Desa Sangkima

_________________
 ka Rahmat, 25 April 2014
An. Camat Teluk Pandan
I/III d
Jabatan : Sekretaris Camat Teluk Pandan
KELOMPOK TANI USAHA MANDIRI (KTUM)
Alamat : Gg. Wonosobo RT.07 Dusun Lestari Jaya Desa Sangkima
Kecamatan Sangatta Selatan Kabupaten Kutai Timur
HP.0812 5322 2286

SURAT PERNYATAAN AKTIF

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Umur :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kelompok tani berikut :

Nama :
Desa :
Alamat :

Kecamatan :

Nomor Pengukuan Kelompok :

Memang benar aktif melakukan kegiatan usaha dibidang pertanian kususnya peternakan dengan
jumlah anggota 12 orang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sangkima: 3 Mei 2014

Ketua Kelompok

______________
 KELOMPOK TANI USAHA MANDIRI (KTUM)
Alamat : Gg. Wonosobo RT.07 Dusun Lestari Jaya Desa Sangkima
Kecamatan Sangatta Selatan Kabupaten Kutai Timur
HP.0812 5322 2286

FAKTA INTEGRITAS
Nomor : 03/KT-UM/SKM/V/2014

Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku pengurus :

1. Nama lengkap :
Jabatan : Ketua
Alamat :

2. Nama lengkap :
Jabatan : Sekretaris
Alamat :
Alamat Organisasi kelompok Tani :

:
Sehubungan dengan permohonan bantuan, maka bersama ini kami menyatakan bahwa :
1. Bahwa penggunaan bantuan hibah berupa bibit sapi Brahman telah sesuai dengan
persetujuan usulan
2. Bahwa kami akan bertanggung jawab secara penuh penggunaan bantuan tersebut dan
bersedia dituntut secara hukum apabila pernyataan ini terbukti tidak benar.

Kami yang membuat pernyataan

Ketua kelompok Tani Ternak “Usaha Mandiri” Sangkima, 4 Mei 2014

Matrai Sekretaris

________________ ____________
 KELOMPOK TANI USAHA MANDIRI (KTUM)
Alamat : Gg. Wonosobo RT.07 Dusun Lestari Jaya Desa Sangkima
Kecamatan Sangatta Selatan Kabupaten Kutai Timur
Hp. 0812 5322 2286

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 03 /KT-TM/SR/V/2014

Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku pengurus :

1. Nama lengkap :
Jabatan : Ketua
Alamat :
,Desa Sangkima Kec. Sangatta Selatan

2. Nama lengkap :
Jabatan : Sekretaris
Alamat :
Alamat organisasi :

Sehubungan dengan permohonan bantuan, maka bersama ini kami menyatakan bahwa :
1. Bahwa penggunaan bantuan hibah berupa bibit sapi Brahman telah sesuai dengan naskah
perjanjian barang
2. Bahwa kami akan bertanggung jawab secara penuh penggunaan bantuan tersebut dan
bersedia dituntut secara hukum apabila pernyataan ini terbukti tidak benar.

Kami yang membuat pernyataan

Ketua kelompok Tani Ternak Sangkima , Mei 2014

Matrai Sekretaris

________________
_______________
 SURAT KETERANGAN
No.

Yang bertanda tangandibawah ini :

Nama : Joko Waloyo.S.Pt
NIP : 1979010520080 11019
Jabatan : Penyuluh Pertanian
WKPP : Desa Sangkima Kecamatan Sangatta Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kelompok tani berikut :

Nama :“
Desa :
Alamat :

Kecamatan :

Nomor Penggukuahan Kelompok : /NO:049.2/685/XII/2013

Kelompok tani tersebut diatas, benar keberadaanya dan merupakan kelompok binaan kami dalam
menjalankan usaha dalam kelompok tani aktif hingga sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sangkima, 14 Mei 2014

Penyuluh pertanian

JOKO WALOYO.S.Pt
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
BADAN PENYULUHAN
UPT. BP3K / BALAI PENYULUHAN PERTANIAN
SANGATA UTARA

REKOMENDASI
Yang bertanda tangandibawah ini kepala UPT. BP3K Sangata Utara menerangkan bahwa :
Nama :
Ketua :
Alamat :

Kelompok tani tersebut diatas sesuai dengan laporan penyuluh pertanian benar- benar ada dan
melaksanakan kegiatan pertanian

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sangata Utara, 14 Mei 2014

Kepala UPT-BP3K Sangata Utara

NUR AZIZAH SPi.MP

NIP. 19770426 200604 2 004
 KELOMPOK TERNAK MANDIRI (KTM)
Alamat : Jl. Daeng Masese RT. 06 Desa Suka Rahmat
Kecamatan Teluk Pandan Kabupaten Kutai Timur

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONLFIK I NTERNAL

Nomor : /KT-TM/SR/V/2014

Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku pengurus :

1. Nama lengkap :
Jabatan : Ketua
Alamat :

2. Nama lengkap :
Jabatan : Sekretaris
Alamat :

Alamat organisasi :

Dalam rangka pengajuan dan penyampaian usulan bantuan kepada Pemerintah Kabupaten Kutai
Timur tahun 2014 berupa bibit ternak sapi dengan ini menyatakan bahwa kelompok tani yang
kami pimpin. Tidak ada konflik secara internal baik konflik yang bersifat administrasi organisasi
dan hukum yang berlaku dalam wilayah Republik Indonesia. Dan bila dikemudian hari
pernyataan tidak benar, maka kami siap dituntut secara hukum serta tidak dapat mengajukan
permohonan bantuan kepada Pemerintah Kabupaten Kutai Timur baik secara organisasi maupun
secara perorangan.
Demikian pernyataan ini dibuat, secara sadar dan tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Kami yang membuat pernyataan

Ketua kelompok Tani Ternak Usaha Mandiri Sangkima, Mei 2014
Matrai Sekretaris

_______________ __________________
DENAH LOKASI KELOMPOK TANI
SERTIFIKAT KELOMPOK