PANITIA KEGIATAN PELATIHAN KETERAMPILAN

PROGRAM SMA DOUBLE TRACK 2021

Kerjasama Antara Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
SMA
dengan Institut Teknologi Sepuluh Nopember
DOUBLE Sekretariat : Gedung Research Center Lantai 8, Kampus ITS Sukolilo Surabaya 60111
TRACK Telp. (031) 5953876, Fax. (031) 5953876, HP/WA: 0852-4451-4775, email : sma.doubletrack@gmail.com

Nomor : 11108/ DT-ITS/ X/ 2021 Surabaya, 10 Oktober 2021

Lamp. : 1 berkas
Hal : Workshop Administrasi Pelaksanaan Kegiatan

Yth Bapak/ Ibu Kepala Sekolah

Program SMA Double Track 2021
di tempat

Berkaitan dengan Pelatihan SMA Double Track Tahun 2021 kerjasama antara Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Timur dengan Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya,
kami mengundang Bapak/Ibu Kepala Sekolah (terlampir) untuk mengikuti Workshop
Administrasi Pelaksanaan Kegiatan pada:
Hari/ tanggal : Batch 1: Kamis-Jum’at (21 – 22 Oktober 2021)
Batch 2: Jum’at-Sabtu (22 – 23 Oktober 2021)
Pukul : 13.00 – 11.00 (diawali makan siang)
Tempat : Favehotel Rungkut,
Jl. Raya Rungkut No.23-25, Surabaya (belakang Transmart Rungkut)

Diinformasikan pada saat acara akan dibagikan kelengkapan/dokumen untuk dibawa

Bapak/Ibu secara mandiri ke Lembaga masing-masing meliputi:
1. roller banner KUS
2. booth portable KUS
3. neon box SMADT (bagi sekolah baru)
4. tenda portable KUS (bagi pemenang lomba MEA)
5. sertifikat 2020 (bagi yg belum ambil)
6. sertifikat pemenang MEA

Demikian undangan kami, atas kehadiran kerjasama Bapak/ Ibu disampaikan terimakasih.

Ketua Tim,
SMA Double Track

Drs. M. Zainul Asrori, M. Si.

NIP 19650123 199102 1 002

Tembusan :
-Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur.
Lampiran Jadwal Batch 1
Hari, Tanggal: Kamis – Jum’at, 21-22 Oktober 2021
NO NAMA LEMBAGA KAB NO NAMA LEMBAGA KAB
1 SMAN 1 KADEMANGAN BLITAR 41 SMAN 1 NAWANGAN PACITAN
2 SMAN 1 KESAMBEN BLITAR 42 SMAN 1 NGADIROJO PACITAN
3 SMAN 1 PONGGOK BLITAR 43 SMAN 1 TEGALOMBO PACITAN
4 SMAN 1 SUTOJAYAN BLITAR 44 SMAN 1 TULAKAN PACITAN
5 SMAN 1 BALEN BOJONEGORO 45 SMAN 2 NGADIROJO PACITAN
6 SMAN 1 BUBULAN BOJONEGORO 46 SMAN PUNUNG PACITAN
7 SMAN 1 DANDER BOJONEGORO 47 SMAN 1 GONDANGWETAN PASURUAN
8 SMAN 1 GONDANG BOJONEGORO 48 SMAN 1 LUMBANG PASURUAN
9 SMAN 1 KALITIDU BOJONEGORO 49 SMAN 1 BABADAN PONOROGO
10 SMAN 1 KASIMAN BOJONEGORO 50 SMAN 1 BADEGAN PONOROGO
11 SMAN 1 KEDUNGADEM BOJONEGORO 51 SMAN 1 BALONG PONOROGO
12 SMAN 1 KEPOHBARU BOJONEGORO 52 SMAN 1 BUNGKAL PONOROGO
13 SMAN 1 MALO BOJONEGORO 53 SMAN 1 JENANGAN PONOROGO
14 SMAN 1 NGRAHO BOJONEGORO 54 SMAN 1 JETIS PONOROGO
15 SMAN 1 SUGIHWARAS BOJONEGORO 55 SMAN 1 KAUMAN PONOROGO
16 SMAN 1 TAMBAKREJO BOJONEGORO 56 SMAN 1 NGRAYUN PONOROGO
17 SMAN 1 KANDANGAN KEDIRI 57 SMAN 1 PULUNG PONOROGO
18 SMAN 1 KANDAT KEDIRI 58 SMAN 1 SAMBIT PONOROGO
19 SMAN 1 MOJO KEDIRI 59 SMAN 1 SAMPUNG PONOROGO
20 SMAN 1 NGADILUWIH KEDIRI 60 SMAN 1 SLAHUNG PONOROGO
21 SMAN 1 PLOSOKLATEN KEDIRI 61 SMAN 1 SOOKO PONOROGO
22 SMAN 1 PUNCU KEDIRI 62 SMAN 1 BENDUNGAN TRENGGALEK
23 SMAN 1 PURWOASRI KEDIRI 63 SMAN 1 DONGKO TRENGGALEK
24 SMAN 1 DOLOPO MADIUN 64 SMAN 1 KAMPAK TRENGGALEK
25 SMAN 1 SARADAN MADIUN 65 SMAN 1 KARANGAN TRENGGALEK
26 SMAN 1 WUNGU MADIUN 66 SMAN 1 MUNJUNGAN TRENGGALEK
27 SMAN PILANGKENCENG MADIUN 67 SMAN 1 PANGGUL TRENGGALEK
28 SMAN 1 BARAT MAGETAN 68 SMAN 1 PULE TRENGGALEK
29 SMAN 1 KARAS MAGETAN 69 SMAN 1 TUGU TRENGGALEK
30 SMAN 1 PARANG MAGETAN 70 SMAN 2 KARANGAN TRENGGALEK
31 SMAN 1 PLAOSAN MAGETAN 71 SMAN 1 BANGILAN TUBAN
32 SMAN 1 SUKOMORO MAGETAN 72 SMAN 1 GRABAGAN TUBAN
33 SMAN 1 DAWARBLANDONG MOJOKERTO 73 SMAN 1 MONTONG TUBAN
34 SMAN 1 BERBEK NGANJUK 74 SMAN 1 PLUMPANG TUBAN
35 SMAN 1 NGRONGGOT NGANJUK 75 SMAN 1 SENORI TUBAN
36 SMAN 1 JOGOROGO NGAWI 76 SMAN JATIROGO TUBAN
37 SMAN 1 KENDAL NGAWI 77 SMAN 1 CAMPURDARAT TULUNGAGUNG
38 SMAN 1 KWADUNGAN NGAWI 78 SMAN 1 KALIDAWIR TULUNGAGUNG
39 SMAN 1 NGRAMBE NGAWI 79 SMAN 1 REJOTANGAN TULUNGAGUNG
40 SMAN 1 WIDODAREN NGAWI
Lampiran Jadwal Batch 2
Hari, Tanggal: Jum’at – Sabtu, 22-23 Oktober 2021
NO NAMA LEMBAGA KAB NO NAMA LEMBAGA KAB
1 MA NURUL CHOLIL BANGKALAN 41 SMAN 1 TUREN MALANG
2 SMAN 1 BLEGA BANGKALAN 42 SMAN 1 BANTUR MALANG
3 SMAN 1 KOKOP BANGKALAN 43 SMAN 1 NGANTANG MALANG
4 SMAN 3 BANGKALAN BANGKALAN 44 SMAN 1 PAGAK MALANG
5 SMAN 4 BANGKALAN BANGKALAN 45 SMAN 1 SUMBERMANJING MALANG
6 SMAN 1 BANGOREJO BANYUWANGI 46 SMAN 1 SUMBERPUCUNG MALANG
7 SMAN 1 MUNCAR BANYUWANGI 47 MA DARUL ULUM PAMEKASAN
BANYUANYAR
8 SMAN 1 PESANGGARAN BANYUWANGI 48 SMAN 1 GALIS PAMEKASAN
9 SMAN 1 TEGALDLIMO BANYUWANGI 49 SMAN 1 PADEMAWU PAMEKASAN
10 SMAN 1 WONGSOREJO BANYUWANGI 50 SMAN 1 WARU PAMEKASAN
11 SMAN DARUSSHOLAHSINGOJURUH BANYUWANGI 51 SMAN 5 PAMEKASAN PAMEKASAN
12 SMAN GLENMORE BANYUWANGI 52 SMAN 1 BESUK PROBOLINGGO
13 SMAN 1 BONDOWOSO BONDOWOSO 53 SMAN 1 DRINGU PROBOLINGGO
14 SMAN 1 PRAJEKAN BONDOWOSO 54 SMAN 1 PAITON PROBOLINGGO
15 SMAN 1 PUJER BONDOWOSO 55 SMAN 1 SUKAPURA PROBOLINGGO
16 SMAN 1 SUKOSARI BONDOWOSO 56 SMAN 1 SUMBER PROBOLINGGO
17 SMAN 1 TAPEN BONDOWOSO 57 SMAN 1 TONGAS PROBOLINGGO
18 SMAN GRUJUGAN BONDOWOSO 58 MA BUSTANUL ULUM SAMPANG
19 SMAN TAMANAN BONDOWOSO 59 SMAN 1 BANYUATES SAMPANG
20 SMAN 1 BALONGPANGGANG GRESIK 60 SMAN 1 KEDUNGDUNG SAMPANG
21 SMAN 1 DUKUN GRESIK 61 SMAN 1 KETAPANG SAMPANG
22 SMAN 1 KEDAMEAN GRESIK 62 SMAN 1 OMBEN SAMPANG
23 SMAN 1 WRINGINANOM GRESIK 63 SMAN 1 SRESEH SAMPANG
24 SMAN PLUS SUKOWONO JEMBER 64 SMAN 1 TORJUN SAMPANG
25 SMAN 1 TANGGUL JEMBER 65 SMAN 2 SAMPANG SAMPANG
26 SMAN ARJASA JEMBER 66 SMAN 3 SAMPANG SAMPANG
27 SMAN MUMBULSARI JEMBER 67 SMAN 4 SAMPANG SAMPANG
28 SMAN PAKUSARI JEMBER 68 SMAN 1 ASEMBAGUS SITUBONDO
29 SMAN BANDARKEDUNGMULYO JOMBANG 69 SMAN 1 BANYUPUTIH SITUBONDO
30 SMAN BARENG JOMBANG 70 SMAN 1 BESUKI SITUBONDO
31 SMAN KABUH JOMBANG 71 SMAN 1 KAPONGAN SITUBONDO
32 SMAN PLANDAAN JOMBANG 72 SMAN 1 PANARUKAN SITUBONDO
33 SMAN 1 BLULUK LAMONGAN 73 SMAN 1 PANJI SITUBONDO
34 SMAN 1 KEDUNGPRING LAMONGAN 74 SMAN 1 SUBOH SITUBONDO
35 SMAN 1 KEMBANGBAHU LAMONGAN 75 SMAN 1 BLUTO SUMENEP
36 SMAN 1 SEKARAN LAMONGAN 76 SMAN 1 GAPURA SUMENEP
37 SMAN 1 JATIROTO LUMAJANG 77 SMAN 1 LENTENG SUMENEP
38 SMAN 1 KUNIR LUMAJANG 78 SMAN 1 MASALEMBU SUMENEP
39 SMAN 1 PRONOJIWO LUMAJANG 79 SMAN 2 SUMENEP SUMENEP
40 SMAN KLAKAH LUMAJANG
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER
Lembar ke :

Kode No. :

Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pemberi Perintah .............................
Nama/NIP pegawai yang melaksanakan perjalanan
2. ......................................
dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. .................................
b. Jabatan / Instansi b. .................................
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas ..................................

5. Alat Angkut yang dipergunakan ......................

6. a. Tempat berangkat a. .....................
b. Tempat tujuan b. ........................
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. ........................
b. Tanggal berangkat b. .......................
c. Tanggal harus kembali / Tiba di tempat baru *) c. ..........................
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek a.
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di :

Tanggal :

Kepala Sekolah/ Pejabat

Drs. Rudi Siswo Hariyono, M.Pd

NIP. 19670710 199703 1 004

 Berangkat dari : ..................................
Tempat Kedudukan) : ..................................
Ke : ..................................
Pada tanggal : ..................................
Kepala Sekolah/ Pejabat

Drs. Rudi Siswo Hariyono, M.Pd

NIP. 19670710 199703 1 004
II Tiba di : ............................. Berangkat dari : ..................................
Pada Tanggal : ............................. Ke : ..................................
Pada tanggal : ..................................

III Tiba di Berangkat dari :

Pada Tanggal Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala :

VI Tiba di : ............................ Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : ............................ semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Sekolah/ Pejabat Kepala Sekolah/ Pejabat

√ √

Drs. Rudi Siswo Hariyono, M.Pd Drs. Rudi Siswo Hariyono, M.Pd
NIP. 19670710 199703 1 004 NIP. 19670710 199703 1 004
VII CATATAN LAIN-LAIN
VIII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 BIODATA PESERTA WORKSHOP
ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN

I. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap + Gelar : Drs. Rudi Siswo Hariyono, M.Pd
2. NIP : 19670710 199703 1 004
3. Tempat/Tgl. Lahir/Usia : Banyuwangi, 10 Juli 1967
4. Agama : .Islam
5. Email : rudisiswohariyono@gmail.com
6. Unit Kerja/ Instansi : SMAN 1 Pujer
7. Alamat Kantor/Telp./Fax. : Jl. Raya Bondowoso, No. 1 Kejayan - Pujer
Telp: ........................... Fax : ...............................
8. Alamat Rumah/ Telp./WA : Grujugan Lor RT/RW:002/001 Jambesari Darus Sholah
Telp: ........................... WA : ...............................
HP : 081233509274

II. DATA KERJA/JABATAN

1. Pengalaman Kerja
a. Unit Kerja/Instansi : SMAN 1 Pujer
b. Jabatan : Kepala Sekolah
c. Pangkat/ Gol. (khusus PNS) : Pembina Tk. I / IVb
d Total Masa Kerja : 24 Tahun 7 Bulan
2. Latar Belakang Pendidikan
a. SMA/SMK/MA : SMAN 1 Genteng Banyuwangi
b. Ahli Madya : .............................................................................
c. Strata 1 : Universitas Jember - Matematika
d. Strata 2 : Universitas Adi Buana Surabaya – Tekhnologi Pembelajaran

III. PENGALAMAN KEGIATAN PELATIHAN :

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Bondowoso, 22 Oktober 2021

Foto 3x4

Drs. Rudi Siswo Hariyono, M.Pd

NIP. 19670710 199703 1 004