SURAT PERYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang Tua/Wali : ............................................................................................

No. KTP/No. Identitas : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui dan menyetujui untuk pembukaan rekening
penerima dana bantuan untuk anak saya dengan keterangan sebagai berikut :

Nama Siswa : NADIA FIDHA ALMALYASI

Nomor Induk Siswa ( NIS ) / NISN : 0051149204
No Virtual : 710320228851050005NA
No Rekening : 228601006192508
Nama Sekolah : SD N PANGKALANJATI 02

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

....................., ............................................... 2017

Orang Tua/Wali

......................................................