SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .............................................................
Jenis Kelamin : .............................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : .............................................................
Alamat : .............................................................
Telepon/HP/Fax/Email : .............................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah mengonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat
adiktif lainnya secara melawan hukum.
2. Tidak pernah terlibat dalam jaringan ataupun sindikat peredaran gelap narkotika,
psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya.
(Surat Pernyataan wajib dilengkapi dengan Surat Keterangan Bebas Narkoba resmi dari layanan
kesehatan setelah dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir sebagai Duta Digital Desa
Cerdas).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi Duta Digital Desa Cerdas. Saya bersedia mengundurkan diri apabila
di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Dibuat di :
Pada tanggal :

Materai
Rp.10.000,-

(………………………........….)