Instrumen Pengkajian Keluarga Berdasarkan Family Centered

Nursing

1. Identifikasi Data
Sub Variabel Instrumen Variabel
Data pengenalan 1. Nama
keluarga
2. Usia
3. Nama kepala keluarga
4. Usia KK
5. Alamat
6. No telp. KK
7. Pekerjaan KK
8. Pendidikan KK
9. Tanggal Pengkajian
Komposisi keluarga
Tipe keluarga
Budaya 1. Suku bangsa
● Bagaimana identitas keluarga dalam kelompok
etnik dan ras?
● Apakah kedua orang tua berasal dari etnik yang
sama?
2. Bahasa
● Bahasa apa yang digunakan di rumah?
● Bahasa apa yang dipilih ketika berbicara di luar
rumah?
● Bagaimana kemampuan anggota keluarga
berbahasa?
● Apakah anggota keluarga meek huruf dalam
bahasa asli mereka sendiri - dalam hal
keterampilan menulis dan membaca?
3. Pantangan
 4. Kebiasaan budaya yang berhubungan dengan
masalah kesehatan (Tidak ada)
Agama 1. prinsip yang mempengaruhi
2. kegiatan ibadah
3. persepsi klien terhadap kegiatan keagamaan
● Agama apa yang dianut oleh keluarga?
● Apakah kedua orang tua berasal dari latar
belakang agama yang sama?
● Bagaimana keagamaan keluarga berdasarkan
aktivitas dan praktik?
Status sosial dan 1. Pencari nafkah:
Ekonomi keluarga ● Siapakah pencari nafkah di dalam keluarga?
●
2. Pemasukan keluarga sehari-hari:
● Apakah keluarga menerima bantuan atau dana
pengganti? Jika demikian, apa saja (dari mana)?
● Apakah keluarga menganggap pendapatan mereka
memadai?
3. Pengeluaran keluarga
4. Alokasi penggunaan:
● Bagaiman cara keluarga melihat diri mereka sendiri
dalam mengelola keuangan?

Aktivitas rekreasi
Riwayat keluarga 1. apakah ada riwayat perkembangan dan kejadian
inti mengenai tumbuh dan kembang dari anggota
keluarga?
2. apakah pernah terjadi riwa
Riwayat keluarga
sebelumnya 1. Keluarga asal kedua orang tua (seperti apa
kehidupan asalnya; hubungan masa silam dan saat
dengan orang tua (nenek-kakek) dari orang tua
mereka.
2. apakah terdapat riwayat penyakit dari keluarga
sebelumnya?
3. apakah ada riwayat pernikahan sebelumnya?
Tahap 1. tahap perkembangan keluarga saat ini?
 perkembangan
anggota keluarga &
2. sejauh mana keluarga memenuhi tugas
keluarga
perkembangan yang sesuai dengan tahap
perkemabngan saat ini?

2. Lingkungan

Sub Variabel Instrumen Variabel

Jenis tempat tinggal keluarga
Karakteristik lingkungan fisik
rumah
Apakah rumah milik keluarga sendiri
atau sewaan?
“map” rumah, ventilasi,
penerangan, kelembaban,
pengelolaan sampah, jarak septic
tank dan sumber air, kualitas air
● Bagaimana kondisi dan
kelayakan perabotan
rumah?
● Apakah ada pemanas,
pendingin, ventilasi, dan
penerangan yang
memadai?
● Apakah lantai, tangga,
pegangan tangga, dan
struktur lain dalam keadaan
baik?
● Apakah ada telepon di
rumah atau terdapat
jangkauan telepon?
● Bagaimana kondisi halaman
rumah?
Di dapur, kaji akses terhadap
pasokan air, sanitasi, dan
keadekuatan lemari pendingin,
serta fasilitas dapur.
Di kamar mandi, amati fasilitas
toilet, ketersediaan handuk, dan
sabun.
● Apakah setiap orang
 mempunyai handuk sendiri
atau menggunakan handuk
secara bersama?
● Di bak berendam, apakah
ada tempat berpegang?
Karakteristik tetangga dan siapa dan bagaimana komunitas
komunitas dimana keluarga tinggal
● Tipe lingkungan dan
komunitas (pedesaan,
subperkotaan, perkotaan,
pusat kota)
● Tipe tempat tinggal di
lingkungan sekitar (hunian,
industri, kombinasi hunian
dan industri ringan, agraria)
● Kondisi tempat tinggal dan
jalan (terjaga rapi, rusak,
tidak terpelihara, sedang
direnovasi)
● Sanitasi jalan dan rumah
(bersih, sampah
dikumpulkan, dll)
● Masalah kemacetan di
jalanan
● Keberadaan dan jenis
industri di lingkungan
sekitar
● Bagaimana kelas sosial dan
karakteristik etnik dari
penghuni?
● Apa pekerjaan dan minat
keluarga?
● Bagaimana kepadatan
penduduk?
Mobilitas Geografis perpindahan keluarga dan alasan
● Di mana orang tua tinggal?
● Kapan mereka pindah ke
tempat tinggal mereka yang
 sekarang ini?
Interaksi keluarga dengan masyarakat
● Siapa anggota keluarga yang
menggunakan pelayanan
komunitas atau lembaga
pelayanan apa yang dikenal di
komunitas?
● Seberapa sering atau sejauh
mana mereka menggunakan
pelayanan atau fasilitas ini?
● Apa pola teritorial dari
keluarga-komunitas atau
wilayah yang sering
dikunungi?
● Apakah keluarga menyadari
pelayanan komunitas yang
relevan dengan kebutuhannya,
seperti tranportasi?
● Bagaimana perasaan keluarga
tentang kelompok atau
organisasi yang memberi
bantuan kepada keluarga atau
yang berkaitan dengan
keluarga?
● Bagaimana cara keluarga
memandang komunitasnya?
Sistem pendukung

3. Fungsi Dukungan Keluarga

Sub Variabel Instrumen Data

Fungsi afektif 1.Pengasuhan, kedekatan, dan

identfikasi bersama
2.Keterpisahan & keterkaitan
3.Pola kebutuhan-respons
keluarga

Fungsi dukungan 1.Dukungan instrumental

2.Dukungan informasi
3.Dukungan penilaian
4.Dukungan emosional
 5.Dukungan finansial

Fungsi Sosialisasi 1.Praktik pengasuhan keluarga

2.Praktik pengasuhan anak
3.Peran pengasuhan anak
4.Budaya apa yang mempengaruhi
pola pengasuhan anak
5.Bagaimana kelas sosial
mempengaruhi pola asuh
6.Apakah lingkungan rumah
adekuat untuk bermain anak

Fungsi Reproduksi 1.Rencana anggota keluarga (Jumlah

anak, pola kelahiran)
2.Metode control keluarga
(Penggunaan KB)

Fungsi ekonomi Pemenuhan kebutuhan (sandang,

pangan, papan, pemanfaat sumber
daya)

Fungsi Perawatan Kesehatan 1.Riwayat kesehatan keluarga

(Riwayat genetik, masalah
emosional)
2.Persepsi pelayanan kesehatan
(Kepuasan, sikap, dan harapan
keluarga)
3.Sumber pembayaran (Asuransi,
pemanfaatan layanan)
4.Logistik perawatan yang
diperoleh

4. Stress dan Koping

Sub Variabel Instrumen Variabel

Stressor, kekuatan, dan persepsi Stressor jangka pendek & jangka

keluarga panjang

Strategi koping keluarga 1.Strategi koping internal

2.Strategi koping eksternal
 3.Sistem dukungan informal
4.Strategi koping disfungsional

Adaptasi/Kemampuan berespon 1.Pengelolaan/fungsi keluarga

terhadap stressor 2.Krisis keluarga

1.Upaya keluarga
Harapan keluarga
2.Rencana keluarga untuk masa
yang akan datang

5. Struktur Keluarga

Sub Variabel Instrumen Variabel

Peran Keluarga 1.Peran Formal:

● Apa peran ayah dan ibu
dalam memenuhi kebutuhan
tumbuh dan kembang?
● Peran anggota keluarga di
dalam keluarga?
2.Peran Informal:
● Adakah orang selain
keluarga inti yang ikut
berperan dalam keluarga?
● Jika ada, siapakah orang
tersebut?
● Kondisi seperti apa orang
tersebut ikut berperan
dalam keluarga?
● Apakah kondisi tersebut
mempengaruhi pengaturan
dan perencanaan aktivitas
keluarga?
● Jelaskan lebih dalam
pengaruh tersebut.
3.Konflik Peran:
● Siapakah yang menjadi role
model keluarga dalam
menjalankan aktivitas?
● jelaskan lebih dalam
 aktivitas tersebut.

Pola Kekuatan 1.Penentu dan pengambil kekuasaan

di keluarga:

● Siapakah yang membuat

keputusan? Siapa yang
memegang “kata terakhir” atau
“siapa yang menang”?
● Seberapa penting keptutusan
atau isu ini bagi keluarga?
● Siapa yang menganggarkan,
membayar rekening, dan
memutuskan bagaimana uang
digunakan?
● Siapa yang memutuskan
bagaimana cara menghabiskan
waktu luang atau siapa teman
atau kerabat yang hendak
dikunjungi?

2.Proses pengambilan Kekuasaan:

● Teknik-teknik khusus apa yang

digunakan untuk membuat
keputusan di dalam keluarga
dan sejauh mana teknik-teknik
ini digunakan (mis., konsesus:
akomodasi/tawar-menawar;
kompromi/paksaan; de facto)?
Dengan kata lain, bagaimana
cara keluarga membuat
keputusan?

3.Landasan Kekuasaan:
● Atas dasar kekuasaan apa
anggota keluarga membuat
keputusan?
4.Variabel yang Mempengaruhi:

● Hierarki kekuatan keluarga.

● Tipe bentuk keluarga.
 ● Pembentukan koalisi.
● Jaringan komunikasi keluarga.
● Perbedaan gender.
● Faktor usia dan siklus
kehidupan keluarga.
● Faktor kebudayaan dan
interpersonal.
● Kelas sosial.

Pola Komunikasi 1.Komunikasi Fungsional:

● Apakah komunikasi dalam
keluarga berjalan lancar?
Ceritakan lebih dalam
komunikasi yang berjalan di
keluarga
● Bagaimana komunikasi
suami-istri berjalan ketika di
rumah?
● Bagaimana komunikasi
antara orang tua dengan
anak berjalan di rumah?
● Apakah setiap anggota
keluarga menyampaikan
permasalahan dengan
terbuka?
2.Komunikasi Disfungsional:
● Apakah terdapat konflik atau
hambatan saat
berkomunikasi dalam
keluarga?
● Ceritakan lebih dalam
konflik yang terjadi.
3.Pesan Emosional:
● Apakah anggota keluarga
mengutarakan kekhawatiran
akan suatu hal? Jelaskan
lebih dalam
4.Frekuensi & Kualitas komunikasi
● Apakah keluarga terbiasa
melakukan komunikasi
secara bersama, misal di
 ruang keluarga?
● Berapa kali dalam seminggu
dilakukan?
● Berapa kali dalam 1 hari
masing-masing anggota
keluarga saling
berkomunikasi?
● Apa yang dibahas saat itu?
● Bagaimana perasaan
masing-masing anggota
keluarga setelah
berkomunikasi?
●

Nilai & norma 1.keyakinan kesehatan:

● Sejauh mana kesesuaian antara

nilai keluarga dan kelompok
rujukan keluarga dan/atau
sistem yang berinteraksi seperti
sistem pendidikan dan
perawatan/pelayanan kesehatan
serta komunitas yang lebih
luas?
● Sejauh mana kesesuaian antara
nilai keluarga dan nilai masing-
masing anggota keluarga?
● Seberapa penting nilai-nilai
yang diidentifikasi di dalam
keluarga? (Urutkan dari nilai
keluarga yang paling penting).
● Nilai apa yang dianut secara
disadari atau tidak disadari?
● Apakah terdapat bukti konflik
nilai di dalam keluarga?
● Bagaimana kelas sosial, latar
belakang kebudayaan dan
derajat akulturasi, perbedaan
generasi, letak geografis (rural,
urutan, suburban) keluarga
memengaruhi nilai-nilai
keluarga?
 ● Bagaimana nilai-nilai keluarga
memengaruhi status kesehatan
keluarga?

2.norma yang ada di keluarga

3.Kualitas hidup & kesehatan

4.Pertumbuhan dan
perkembangan
5.Variabel yang mempengarui