PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

KECAMATAN RIMBO TENGAH

KELURAHAN PASIR PUTIH
RT. 019 / RW. 006
Jl. Cengkeh No. 36A Muara Bungo

Muara Bungo, 09 November 2021

Nomor : 472.2/ 95 / XI / 2021 Kepada,

Sifat : Penting Yth. Bapak Lurah Pasir Putih
Lampiran :- di -
Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Pasir Putih
Model N

Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Bapak, kiranya dapat di -

terbitkan surat Model N guna kelengkapan persyaratan pernikahan untuk warga RT
019 RW 006 dengan identitas sebagai berikut :

1. Yang bersangkutan
Nama : PUTRI NURTRIA
Tempat Tanggal Lahir : Bogor, 02 Januari 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : HONORER
Alamat : Jln. Teuku Umar RT 019 RW 006, Kel. Pasir Putih
Kec. Rimbo Tengah, Kab. Bungo

Status Pernikahan : PERAWAN

Orang Tua :
a. Ayah
Nama : FERI SATRIA
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
b. Ibu
Nama : NURSENA
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Orang Tua : Jln. Teuku Umar RT 019 RW 006, Kel. Pasir Putih
Kec. Rimbo Tengah, Kab. Bungo

2. Calon Suami
Nama : RAFI ANDESTA
Tempat Tanggal Lahir : Muaro Labuh, 23 Juni 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : HONORER
Alamat : EMPLASMEN PTPN VI RIMDU, RT 019 RW -,
Kel. Karang Dadi, Kec. Rimbo Ilir, Kab. Tebo
Status Pernikahan : PERJAKA
Orang Tua :
c. Ayah
Nama : NOPEMBRI
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Karyawan BUMN
d. Ibu
Nama : ELI YUSRIDA
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat Orang Tua : EMPLASMEN PTPN VI RIMDU, RT 019 RW-,
Kel. Karang Dadi, Kec. Rimbo Ilir, Kab. Tebo

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.

Di keluarkan di : Pasir Putih

Pada Tanggal : 09 Nov 2021

KETUA RT 019

HAIRUL SOBRI, S. Pd