JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN KEHAMILAN

NAMA MAHASISWA : TEMPAT PRAKTEK :

NIM : TANGGAL :
Beri nilai untuk setiap langkah klinik dengan ketentuan sebagai berikut :
1 = Lalai : Langkah klinik tidak dilakukan
2 = Kurang : Pelaksanaan langkah klinik masih dengan keraguan dan hasil pekerjaannya.
kurang baik, urutan langkah belum berurutan an waktu yang dipergunakan
lebih lama dari yang diharapkan.
3 = Cukup : Langkah klinik sudah dilakukan dengan benar tetapi hasilnya belum baik
atau waktunya lebih lama dari yang diharapkan.
4 = Baik : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan baik, sesuai dengan urutannya
dan waktu yang dipergunakan.

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN KEHAMILAN

Indikator unjuk Daftar Poin yang dicek Penilaian
kerja Tugas / intruksi 1 2 3 4
Dapat Lakukan teknik  Memeberikan salam
mendemontrasikan komunikasi  Senyum
teknik interpersonal interpersonal  Mempertahankan kontak
saat menyapa ibu mata
 Berbicara dua arah
 Ekspresi wajah
 Badan agak condong
kedepan
 Intonasi bahasa
Dapat menunjukkan Lakukan Ucapkan salam, beri senyum
sikap dalam komunikasi dan bawa ibu berbicara
menyapa ibu interpersonal
dengan sopan
Dapat menunjukkan Jelaskan Tindakan yang akan dilakukan
sikap dalam prosedur adalah melakukan pemeriksaan
menjelaskan tindakan yang kehamilan pada ibu, tanyakan
prosedur yang harus harus disetujui apakah ibu sudah mengerti
disetujui klien pada klien dengan penjelasan prosedur
tindakan
Dapat mengisi form Lakukan Identitas:
persetujuan sesuai pengisian form  Nama
dengan kebutuhan persetujuan  Umur
tindakan yang tindakan  Alamat

Prodi Sarjana Terapan Jurusan Kebidanan Pemeriksaan Kehamilan 1

disetujui  Pekerjaan
 Agama
 Pendidikan terakhir
 Identitas Suami
 Tanda tangan persetujuan
tindakan
Dapat menyiapkan Siapkan Peralatan:
peralatan sesuai peralatan sesuai  Tensimeter dan stetoskop
dengan kebutuhan kebutuhan  Termometer
pemeriksaan pemerikasaan  Linek
kahamilan kehamilan  Pita pengukur
 Pengukur tinggi badan
 Tempat tidur lengkap
 Tempat sampah
 HB sahli
 Alat pemerikasaan protein
urine
Dapat Siapkan tempat Menyiapkan tempat tidur,
mempersiapkan tidur memasang skerem dan
tempat tidur untuk memperhatikan kenyamanan
menjaga privacy serta lingkungan pasien
pasien
Dapat Demonstasikan 7 Melakukan cuci tangan 7
mendemonstrasikan cara langkah langkah dengan benar
7 cara langkah mencuci tangan
mencuci tangan
Dapat menunjukan Demonstarsika 7 Melakukan cuci tangan sesuai 7
sikap yang benar langkah cara langkah dan tidak tergesa-gesa
saat mencuci tangan mencuci tangan
Dapat menunjukkan Gunakan alat- Melakukan pemeriksaan
sikap saat alat sesuai tekanan darah dengan
menggunkakan alat- kebutuhan tensimeter dan stetoskop
alat pemerikasaan pemeriksaan Mengukur suhu dengan
kehamilan sesuai kehamilan thermometer
dengan fungsi Menghitung nadi
Menghitung pernapasan
Mengukur LILA dengan pita
ukuran
Pengukuran tinggi badan ibu
dengan cm
Mengukur BB ibu dengan
Timbangan Berat Badan
Membaringkan ibu pada tempat
tidur lengkap
Dapat Posisikan ibu Membantu ibu berbaring

Prodi Sarjana Terapan Jurusan Kebidanan Pemeriksaan Kehamilan 2

mendemonstrasikan saat akan dengan lembut dan
dengan melaukan memposisikan ibu senyaman
memposisikan ibu pemeriksaan mungkin
sesuai kebutuhan kehamilan
Dapat Lakukan Rambut rontok/tidak dan 1
mendemonstrasikan pemeriksaan minggu berapa kali keramas
pemeriksaan kepala kepala klien Ada/tidak flek-flek pada muka
dengan teliti secara teliti (jelaskan pada ibu
penyebabnya)
Lihat muka ibu udem/tidak
Periksaan konjungtiva
pucat/tidak, sklera ikterik/tidak
Telinga berdengung/tidak dan
akan keluar cairan atau tidak
Pada submandibula ada
limfe/tidak
Vena jugularisterjadi
pembesaran atau tidak
Kelenjar thyroid
membesar/tidak
Dapat menunjukkan Tunjukkan sikap Dengan sopan melakukkan tiap
sikap saat yang sopan dan pemeriksaan yang akan
melakukan berikan rasa dilakukan pada area kepala
pemeriksaan kepala nyaman pada
klien
Dapat Lakukakan Inspeksi payudara untuk melihat
mendemonstrasikan pemeriksaan payudara simetris atau tidak
payudara payudara Puting susu menonjuol atau
tidak
Puting susu bersih atau tidak
Jelasakan adanya
hyperpigmentasi pada aerola
mamae
Palpasi payudara untuk
menentukan ada benjolan atau
tidak
Kolostrum keluar/belum
Berikan contoh pada klien
untuk melakukan perawatan
payudara letakkan kapas yang
telah diberi minyak pada puting
susu dan aerola mamae,
kompres selama 5 menit
Bersihkan dari puting hingga ke
aerola mamae hingga bersih.
Lakukan hal yang sama pada
Prodi Sarjana Terapan Jurusan Kebidanan Pemeriksaan Kehamilan 3
 payudara sebelah
Dapat menunjukkan Tunjukkan sikap Dengan sopan melakukan tiap
sikap yang baik saat yang sopan dan pemeriksaan yang akan
melakukan berikan rasa dilakukan pada payudara
pemeriksaan nyaman pada
klien
Dapat Lakukan Inspeksi perut apakah
mendemonstrasikan pemeriksaan pembesaran sama dengan usia
pemeriksaan abdomen kehamilan/tidak
abdomen Bentuk perut membesar
memanjang, melintang atau
lonjong
Ada/tidak strie gravidatum
Ada/tidak bekas luka operasi
Palpasi daerah limfa dan hepar
apakah ada pembesaran atau
tidak
Leopold I untuk menentukan
tinggi fundus uteri dengan
menggunakan pita pengukur
dan patokan (prosessus
sipoideus, pusat, atau symfisis)
dan menentukan bagian apa
yang berada di fundus uteri
Leopold II untuk menentukan
bagian terkecil janin
Leopold III untuk menentukan
bagian yang terendah pada janin
Leopold IV untuk menentukan
apakah bagian terendah sudah
masuk PAP

Dapat melakukan Lakukan Dapat menentukan puntum

pemeriksaan DJJ pemeriksaan DJJ maximum mendengarkan DJJ
dengan leanek
Menentukan frekuensi DJJ
normal/ tidak
Dapat Lakukan Tanyakan anus hemoroid/tidak
mendemonstrasikan pemeriksaan Tanyakan genetalia ada
pemeriksaan yang pada anus dan keputihan gatal.berbau/tidak
dilakukan pada anus genetalia
dan genetalia
Dapat Lakukan Adakah edema
mendemonstrasikan pemeriksaan Adakah varises
pemeriksaan ekstremitas
ekstremitas
Prodi Sarjana Terapan Jurusan Kebidanan Pemeriksaan Kehamilan 4
Dapat menganjurkan Anjurkan ibu Dapat melakukan nyeri ketuk
ibu untuk bangun untuk bangun costo vetebra dengan benar
dan duduk dan dan duduk dan
melakukan costo melakukan nyeri
vetebra ketuk costo
vertebra
Dapat menunjukkan Tunjukkan sikap Melakukan tipe pemeriksaan
sikap dalam yang sopan, yang akan dilakukan dengan
melakukan memberikan rasa sopan, memberikan rasa
pemeriksaan nyaman pada nyaman pada klien dan menjaga
klien dan privasi klien
menjaga privasi
klien
Dapat menganjurkan Anjurkan ibu Dengan sopan menganjurkan
ibu untuk duduk di duduk di tepi ibu duduk di tepi tempat tidur
tepi tempat tidur tempat tidur dengan posisi kaki
menggantung
Dapat Lakukan Melakukan pemeriksaan refleks
mendemonstrasikan pemeriksaan patella dengan benar
pemeriksaan refleks refleks patella
patella
Dapat menunjukkan Tunjukkan sikap
sikap yang sopan yang sopan saat
saat mempersilahkan mempersilahkan
ibu duduk ibu duduk
Dapat Lakukan
mendemonstrasikan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium
laboratorium
Dapat Bersekan alat-
mendemonstrasikan alat yang telah
dalam membereskan digunakan
alat-alat setelah
digunakan
Dapat Sampah dibuang
mendemonstrasikan sesuai tempatnya
pembuangan sampah dan jenis
sesuai dengan sampahnya
tempat yang
disediakan
Dapat Lakukan Menyampaikan hasil
mendemonstrasikan evaluasi pada pemeriksaan secara singkat
kegiatan evaluasi pasien Tanyakan apakah ibu jelas
pada klien dengan apa yang dilakukan
Persilahkan ibu untuk bertanya
sesuai kebutuhannya saat

Prodi Sarjana Terapan Jurusan Kebidanan Pemeriksaan Kehamilan 5

 sekarang
Membantu ibu untuk mengatasi
masalah sesuai dengan hasil
pemeriksaan.
Memberikan info tentang
kebutuhan ibu hamil:
Kebersihan dan istirahat
Gizi seimbang
Tanda bahaya
Persiapan persalinan
Kunjungan ulang
Pemberian vitamin
Meminta ibu untuk
menggulangi kembali
penjelasan yang telah diberikan
Melengkapi register ibu dam
buku KIA
Dapat menunjukkan Dengan sopan Mengajukan pertanyaan dan
sikap pada saat bertanya dan menjawab pertanyaan dengan
melakukan evaluasi menjawab sopan dan jelas
Dapat Dokumentasikan Mendokumentasikan hasil
mendemonstrasikan hasil tindakan tindakan yang dilakukan
pada saat
melaksanakan
dokumentasi

Nilai: Mahasiswa :
Nama
Tanda tangan/tanggal

x 100
Pembimbing:
Nama
Tanda tangan/tanggal

Prodi Sarjana Terapan Jurusan Kebidanan Pemeriksaan Kehamilan 6