Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : ap. Via Silvana., S.Farm,

No.Anggota : 21081997081826

Tempat, Tanggal lahir : Kendari, 21 Agustus 1997

Alamat (Sesuai KTP) : Poni-Poniki, Kel. Poni-Poniki, Kec. Tirawuta

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya tidak sedang melakukan praktik kefarmasian
pada sarana/fasilitas manapun.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dari siapapun.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kolaka, 25 – Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

apt. Via Silvana, S.Farm

Anda mungkin juga menyukai