Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktek Dokter
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di -
Pangkalan Balai

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
..................................................................................
Tempat Tgl Lahir : ..................................................................................
Nomor STR : ..................................................................................
Tanggal masa berlaku STR : ...................................................................................
Nomor Rekom OP : ...................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Izin Praktik
Dokter dengan alamat di ………………………………………………………………............ .
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Fc.KTP Pemohon
2. Fc Ijazah ligalisir
3. Fc STR ligalisir
4. Surat izin atasan ( Jika yang bersangkutan bekerja sebagai ASN/TNI/POLRI)
5. Rekomendasi IDI Banyuasin
Surat pernyataan akan bekerja sama dengan puskesmas kecamatan setempat di
6.
atas kertas bermaterai Rp 10.000
7. Surat Pernyataan memiliki Tempat praktek
8. Surat Pernyataan Bersedia bertanggung jawab (Mematuhi aturan yang berlaku)
9. Pas Fhoto 4 X 6 CM ( Tiga ) lembar.
10 Surat Keterangan Sehat
Izin Terdahulu Atau Surat Keterangan Hilang Dari Pejabat Yang Berwenang, Jika
11
Perpanjangan Atau Perubahan
12 Map plastik transparan snel warna hijau
13 Surat Pernyataan Pengelolaan Limbah (SPPL) dari Dinas Lingkungan Hidup

Demikianlah atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Pangkalan Balai,..........................2021

Pemohon
Materai

(.................................. )

SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .......................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................
Alamat Rumah : Jl. …………………………………………………….
Kel. …………………… Kec. ………………………
…………………………..........…………………
Menyatakan bahwa tempat praktik saya adalah di :

1. Tempat Praktik ke 1 (satu): ......................................................................................

Alamat Praktik : Jl. …………………………………………........…….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota ……………………………………..........………
No. Telp / Fax / HP …………………………………..
Hari / Jam Praktik : ................................................
(terlampir fotocopy SIP)
2. Tempat Praktik ke 2 (dua) : ......................................................................................
Alamat Praktik : Jl. …………………………………………………….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota ……………………………………..........………
No. Telp / Fax / HP …………………………………..
Hari / Jam Praktik : ................................................
(terlampir fotocopy SIP)
3. Tempat Praktik ke 3 (tiga) : ......................................................................................
Alamat Praktik : Jl. …………………………………………………….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota ……………………………………..........………
No. Telp / Fax / HP …………………………………..
Hari / Jam Praktik : ................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000,-

( )

SURAT PERNYATAAN
TUNDUK PADA PERATURAN YANG BERLAKU DAN
MELAKSANAKAN ETIKA PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini, :

Nama : ...............................................................................
Alamat Praktik : ...............................................................................
...............................................................................

Dengan ini saya menyatakan siap melaksanakan :

1. Ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam menyelenggarakan praktik kedokteran;

2. Tidak melakukan tindakan aborsi
3. Tidak melanggar/melakukan asusila dan perbuatan diluar etika profesi;
4. Tidak melakukan tindakan yang melanggar hukum; dan
5. Taat dan tunduk pada peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Jika saya melanggar, maka saya siap diberikan sanksi sesuai dengan perundangan yang
berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Balai,…..................................

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000,-

( )
 SURAT PERNYATAAN BEKERJASAMA DENGAN
PUSKESMAS KECAMATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama lengkap : ……………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Alamat Praktik : Jln. …………………………………………………….
No. …………... RT …………… RW ………………
Kecamatan …………………………………………..
Kecamatan …………………………………………
Kabupaten Banyuasin

Dengan ini menyatakan kesediaan bekerjasama dengan Puskesmas

………………………………………………............................., dalam hal pelaksanaan
program kesehatan, kesediaan sebagai tenaga kesehatan untuk kegiatan
pelayanan kesehatan, dalam situasi bencana, KLB, pengobatan massal dan
kegiatan lainnya.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, …………………, ………………………..

Kepala Puskesmas ……………..… Dokter Praktik

………………………………….… ………………..………………
Mateai 10000

( ……………………………….. ) ( …………………………. )
 KOP

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................................
NIP/NRP/NRPTT : ................................................................................................................
Jabatan : ................................................................................................................
Alamat kantor : ................................................................................................................

Menyetujui/Tidak menyetujui*) untuk pengajuan Izin Praktik dokter umum/dokter

spesialis/dokter gigi/dokter gigi spesialis*) di :
Jalan : ................................................................................................................
RT/RW : ................................................................................................................
Desa : ................................................................................................................
Kecamatan : ................................................................................................................
Kabupaten : Banyuasin
Hari/jam praktik : ................................................................................................................

Kepada :
Nama : ................................................................................................................
NIP/NRP/NRPTT : ................................................................................................................
Alamat rumah : ................................................................................................................
Alasan tidak disetujui : ................................................................................................................
................................................................................................................

Selain pengajuan Surat Izin Praktik ini yang bersangkutan telah memiliki surat Izin Praktik
Persetujuan Tempat Praktik Tenaga Medis di lokasi lain sebagai berikut :

Surat Izin Praktik (SIP) Dilakukan pada

No. Alamat Praktik Nomor Berlaku s/d hari/jam

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................, ..........................2021

............................................

Ket.:
Untuk Praktik di Institusi Pemerintah/Institusi Swasta