- Sindrom klinik
karier
Infeksi asimptomatik
Hepatitis virus akut
Hepatitis virus kronik
II. radang
Massive Hepatic Necrosis
Hepatitis otoimun
abses hati
III. Penyakit Liver karena
obat & toxin
Hemochromatosis
Wilsons Disease
1 Antitrypsin deficiency
Hepatitis neonatal
Reye syndrome
V. Penyakit saluran empedu
obstruktif
Sirosis bilier primer
Sirosis bilier sekunder
Primary Sclerosing
Cholangitis
VII. Tumor & Tumor like
conditions
Tumor jinak
Adenoma sel hati
Tumor ganas primer hati
- HCC/ KSH / Hepatoma
- Kolangiokarsinoma (duktus biliaris)
- Angiosarkoma
JEJAS HEPAR
5 Reaksi berikut ini :
1. Radang
Masuknya sel radang akut khronik hepatitis
Hepatitis virus : kelompokan limfosit pada area portal dan
menyebuk ke parenkim sekitar area portal (interface
hepatitis/ hepatitis gerigit).
2. Degenerasi dan penumpukan intraseluler
Ballooning degeneration/ hepatosit bengkak
Foaming/ feathery degeneration karena kolestatik/bilirubin
Penumpukan besi, tembaga
Steatosis : penumpukan trigliserida intrasel
Steatosis mikrovesikular : perlemakan hati akut pada
kehamilan
steatosis makrovesikular : orang gemuk, diabetes
JEJAS HEPAR
3. Sel mati/ nekrosis/ apoptosis
Nekrosis koagulatif : hepatosit mengerut, inti hancur
Nekrosis litik hasil dari degenerasi balloning : berupa
debris seluler
Nekrosis sentrilobuler : jejas iskemik dan reaksi obat
Nekrosis midzonal / periportal : jarang
Nekrosis fokal pada parenkim
Interface hepatitis/ gerigit pada parenkim periportal
Nekrosis jembatan/bridging: bila jejas radang luas/
berat
Nekrosis submasif/ masif: jejas radang berat
JEJAS HEPAR
4. Fibrosis
Jaringan fibrous portal-portal, portal-central, central-
central bridging fibrosis
biasanya irreversibel, dan menjadi sirosis
Sel rusak, fibrosis regenerasi nodul-nodul
dibatasi jaringan ikat sirosis
5. Regenerasi
- hepatosit proliferasi sebagai respon terhadap
kematian sel
- proliferasi duktulus : respon bila ada sumbatan bilirubin
Ikterus dan Kolestasis
Bilirubin
Garam Bilirubin cholestasis, bila > 2 mg/dl
Cholesterol
Erytrosit heme oxygenase biliverdin
bilirubin bilirubin glucoronidase urobilinogen
Ikterus neonatal
Crigler Najjar Syndrome I, otosomal resesif
Crigler Najjar Syndrome II, otosomal resesif
Gilbert Syndrome, inherited heterogen
Dubin Johnson Syndrome, otosomal resesif
Rotor Syndrome
Kasus kuning
Ikterus neonatal : kebanyakan idiopatik
Bedakan dengan ikterus neonatal fisiologis : karena
organ belum berkembang sempurna
Kekurangan enzim konjugasi UDP-GT : Sindrom
Gilbert
Karena defek sistem transport bilirubin : sindrom
Dubin Johnson dan Rotor
Karena defek enzim UDP-GT
Crigler Najjar Syndrome I, otosomal resesif
Crigler Najjar Syndrome II, otosomal resesif
Kolestasis
Yaitu retensi sistemik bilirubin, garam empedu
dan kolesterol
MORFOLOGI :
Empedu dalam canaliculi menyebar ke
sinusoid kupffer proliferasi duktus
empedu pulau-pulau empedu portal tract
fibrosis sirosis bilier
Gagal hati
Penyebab sirosis :
Alcoholic liver disease
Kriptogenik : unknown
Syphilis : infeksi
Patogenesis
Kematian sel
Regeneration
Progresif thrombosis
Kematian karena
Kegagalan liver
Komplikasi portal hypertensi
hepatoma
Hipertensi portal
Prehepatic trombosis, penyempitan v
porta, splenomegali
Posthepatic gagal jantung kanan,
constrictive pericarditis, obstruksi vena
hepatica
Intrahepatic cirrhosis fatty changes,
granulomatik disease
Ascites karena
Sinusoidal hypertensi
Tekanan limfatik
Retensi ginjal tehadap Na dan air karena
hyperaldosteron
Hepatitis
Sebagian besar karena virus
Termasuk :
EBV ( infection mononucleosis )
Cytomegalovirus, herpes virus
Yellow fever
Hepatitis A (HAV)
Self limited, inkubasi 3-6 mgg
Pada sanitasi dan hygiene kurang, usia 10
tahun
Penularan minuman, makanan
Penularan lewat oral-fecal
Virus tidak ada pada saliva, urine, semen
RNA, non-enveloped, simple strained
Hepatitis B (HBV)
Dapat timbul :
Hepatitis akut
Hepatitis chronic non progressive
Hepatitis chronic progressive cirrhosis
Fulminant hepatitis massive liver necrosis
Asymptomatic carrier state
Skema perjalanan HBV
Serologik HBV
Hepatitis B (HBV)
75% dengan hepatoma
Inkubasi 2 26 minggu
Virus ada pada cairan tubuh, kecuali kotoran
Transmisi vertikal lewat placenta
Virus DNA, double stranded
Hepatitis B (HBV)
Virus B mempunyai :
HBe Ag
HBsAg dalam darah
HBc Ag glycoprotein, sebelum dan
saat sakit (-) 3 bulan (+)
DNA polymerase
HBV x protein penyebab hepatoma
Hepatitis B (HBV)
Obat-obat
Kelainan dapat segera, berminggu-
minggu atau berbulan-bulan
Contoh : - Chlorpromasine
cholestasis
- Halotane immuno mediated
hepatitis
Identifikasi : dg serologic marker
FATTY LIVER
NAFLD
FLD
Alcoholic Liver Disease
Banyak di negara Barat
Ada 3 :
a. Hepatic steatosis/fatty liver 80%
b. Alcoholic hepatitis 10 35 %
c. Sirosis 10%
Morfologi
a. Hepatic steatosis (fatty liver)
Microvesiculer lipid droplet
Macrovesiculer globule
Liver besar 4-6 kg, lunak, kekuningan
Alkohol stop sembuh
Morfologi
b. Alcoholic hepatitis
Hepatocyte membesar, necrosis, ballooning
Mallory bodies, timbunan sitokeratin
intermediate filament
Neutrophilic reaction, lymphocyte, makrofag
Fibrosis pada sinusoid dan perivascular
Liver dg titik-titik merah dg warna empedu
Kadang-kadang nodul-nodul dan fibrosis
cirrhosis
Alcoholic cirrhosis
Liver membesar, 2 kg, kuning, fatty
Lama-lama coklat, mengkerut, kurang
1 kg
Fibrosis v. centralis, sinusoid, portal
Regenerasi hepatosit,membentuk
micronodule, nodul-nodul
Alcoholic cirrhosis
Pathogenesis :
80 gr ethanol per hari fatty changes
160 gr ethanol per hari, 10-20 th
cirrhosis
80-160 gr ethanol per hari border
risk
Alcoholic cirrhosis
Alkohol berefek :
Terjadi steatosis
katabolisme lemak
sekresi lipoprotein
Cytochrome P450 obat-obat lebih
toxic
free radical oxidasi ethanol
Sirosis alkoholik
Alcoholic cirrhosis
Alkohol berefek :
Hx produk asetadehid peroxidase
lipid
Mikrotubular, mitokondria
Netrophil toxic -, interleukin 8
Clinic alcoholic hepatitis
Hepatic failure
Gastrointestinal haemorrhage
Infeksi
Hepatorenal syndrome
Hepatoma
INBORN ERROR OF METABOLISM &
PEDIATRIC LIVER
Hemochromatosis primer
autosomal recessive herediter
Besi tertumpuk pada liver, pankreas
Terdapat kelebihan abssorbsi di GI Tract
Gejala 50 60 th, : = 6 : 1
Tanda Klinik Hemochromatosis
1. Micronodular cirrhosis, semuanya
2. Diabetes mellitus 75 80 %
3. Skin pigmentation 75 80 %
Morfologi
Timbunan hemosiderin : liver, pancreas,
myocard, pitutary, alkohol, tiroid, paratiroid,
sendi dan kulit
Cirrhosis
Pancreatic fibrosis
Triad cirrhosis + hepatomegali + skin
pigmentation + DM
Wilson Disease
Autosomal recessive gangguan
metabolisme tembaga
Timbunan tembaga pada : liver, otak,
mata
ATP 7 B pada chromosom 13, pada
golgi apparatus di hepatocyte
Tembaga di liver menyebabkan :
a. Pembentukan radikal bebas
b. Ikatan dg sulfhydril dari
protein sel
c. Menghalau metal lain
Morfologi
Fatty changes, vacuolated nuclei, focal
nekrosis cirrhosis
Basal ganglia, putamen atrofi dan
cavitation
Kayser Fleisher ring, timbunan Ca
descement membran
1 Antitrypsin Deficiency (AAT)
Autosomal recessive
protease inhibitor (P1)
rendah
AAT menghambat
protease, 394 asam amino
Ada di chromosom 14
Morfologi
Ada globul inklusi bulat oval, pada
sitoplasmapulas khusus PAS resisten
diastase
Dengan EM endoplasmic reticulum halus dan
kasar
Dapat timbul cholestasis, nekrosis, radang,
cirrhosis
Kelainan paru
Hepatoma 2 %
Neonatal Hepatitis
Hyperbilirubin conjugated, (=
neonatal cholestasis)
Karena extra hepatic biliary atresia
(EHBA), neonatal hepatitis
Jaundice, urine gelap, feces terang,
hepatomegali
50 60 % idiopatik
20 % atresi ekstra hepatik
1 % AAT (1 Antitrypsin
deficiency)
Reye Syndrome
Fatty changes dan encephalopathy
Anak-anak kurang dari 4 tahun
Diberi terapi salisilat
3-5 hari setelah infeksi virus
Muntah, irritable, hepatomegali
Karena disfungsi mitochondrial
Morfologi
Microvesicular steatosis hepar
Dg EM/ mikroskop elektron mitokhondria
membesar, kerusakan kista, dense bodies
menghilang
Otak edema, astrocyte bengkak, mitokhondria
membesar
Otot, ginjal, jantung-vesicular fatty changes,
mitokhondria membesar
Penyakit traktus biliaris obstruktif
Sirosis bilier sekunder
Extra hepatic cholelithiasis (batu
empedu)
Atresia biliary, keganasan, caput pancreas
tumors, stricture operasi
Infeksi coliform dan enterococci
Empedu infeksi periportal fibrosis
sirosis
Sirosis empedu primer
Kerusakan duktus biliaris intra hepatik
Keradangan portal, non suppuratif
Jaringan granulasi, cirrhosis, kegagalan liver
Wanita lebih banyak, usia 40-50 th
Pruritus, jaundice, encephalopathy, varices
Cirrhosis empedu primer
Anti mitochondrial Ab 90%
Syogren syndrome, scleroderma,
thyroiditis, rheumathoid arthritis
Membranous glomerulonephritis
Celiac disease
Sirosis bilier
Sclerosing Cholangitis Primer
Keradangan, fibrosis obliteratif, dilatasi
segmental ductus intra dan extra
hepatic
Ada hubungan dg chronic ulcerative
colitis (70%)
Usia 30 50 tahun
Laki-laki : wanita = 2 : 1
Fatique, pruritis, jaundice, ascites,
varices bleeding
Auto antibodi 10 %
Dapat disertai cholangiocarcinoma
Gangguan Sirkulasi
A. Gangguan aliran darah ke dalam hati :
2. Peliosis hepatic :
Sebab :
Oral contraceptive dilatasi sinusoidaliran darah
berkurang
Akibatnya :
perdarahan intra abdominal
kegagalan hepar
Gangguan Sirkulasi
C. Obstruksi aliran vena hepatica :
1. Thrombosis v. hepatica (Budd-chiari syndrom)
30 % idiopatic
Lain-lain
- Polycytemia - kontrasepsi oral
- Myeloproliferative - paroxysmal hemoglobinuria
- Post partum - hepatoma
Ditandai :
- Hepar membesar, merah gelap, kapsul tegang
- Centrilobular congesti, necrosis
- Vena thrombosis
- Ascites, nyeri abdomen
Tumor Jinak :
Cavernous hemangioma :
Batas jelas, kurang dari 2 cm
Nodul merah kebiruan
Dibawah kapsul
Focal noduler hyperplasia
Nodul jelas, sering dibawah kapsul, sp 30 cm
Mikros : seperti hepatosit normal, portal tract tak
terbentuk
Adenoma liver cell mempunyai arti :
Tumor intra hepatic DD hepatoma
Tumor subcapsuler pecah abdominal
hemorrhage
KEGANASAN HEPAR PRIMER
Asal :
Asal dari hepatocyte hepatoma
Asal dari saluran empedu cholangio
carcinoma
Asal dari keduanya hepatoblastoma
Asal dari saluran darah angiosarcoma
Hepatoma
Epidemiologi :
America, Eropa, Australia 3-7/100.000
Mediteranian 20/100.000
Taiwan, Mozambique, China selatan
110/100.000
Penderita HBV hepatoma tinggi 200x
Hepatoma
Patogenesis :
HBV infeksi
Usia, sex, chemical, virus, hormon, alkohol,
nutrisi
Hal-hal penting :
Kematian sel / regenerasi
Mutasi-mutasi transformasi aberration
chromosom (deletion, translocation, duplikasi
)
Hepatoma
Hal-hal penting :
Infeksi HBV : integrasi DNA HBV /
transformasi
HBV genome HBV protein merusak
kontrol pertumbuhan :
Protooncogen aktif
Kontrol sel inaktif
HBV protein suppresor gene TP53 inaktif
Aflatoxin mengikat DNA suppresor gene
TP53 inaktif
Morfologi
Unilateral, invasive, multilateral, diffuse
Warna kuning keputihan, bercak empedu, perdarahan
nekrosis
Invasive pembuluh darah, occlusi
Mikroskopis hepatosit dalam jalur-jalur, sarang-sarang
multinucleated giant cell
asam empedu dalam sitoplasma, pseudocanaliculi,
extraceluler
Acidophilic hyalin inclusion spt mallory bodies
Stroma minim
Penyebaran ke klj getah bening, paru, tulang, dll
Kolangiokarsinoma
Primer--Hepatoma / HCC/ KSH
Metastase adenokarsinoma kolon ke
hepar
Gambaran klinik
Gejala-gejala cirrhosis sebelumnya
Hepatomegali, ascites = perdarahan, panas,
nyeri
AFP/ Alfa feto protein meningkat (+) ( 90 % )
Kematian karena :
Cachexia
Gastrointestinal / esophageal bleeding
Kegagalan liver dg hepatic coma
perdarahan
Saluran Empedu
95 % karena cholestasis, cholecystitis
Kelainan-kelainan kandung empedu :
Cholelithiasis
Di Barat 10 %, America 20-40%, Asia 3-
4%
Batu empedu :
Negara Barat 80% cholesterol
20% calcium pigmen stone
Kolelitiasis
Usia dan Gender :
Wanita 2 x lebih banyak
20 -30 %pada usia lebih dari 80 tahun
Heredity
Secresi & synthesis garam empedu batu
empedu
Morfologi
Batu cholesterol murni kuning, 50-100%
cholesterol
(+) Calcium carbonat, phosphat putih sp
hitam
Single, multiple batu kholesterol
Pigmen stone hitam cokelat, pada biliary
tract
Batu hitam, kecil2, multiple, mudah dihancurkan
radioopage, krn calcium carbonat & phosphate
Gambaran klinik
70 80 % asymptomatic
Gejala nyeri mendadak, colic
Dapat terjadi empyema, perforasi,
fistula, radang
Batu besar gejala sedikit
Cholecystitis
Akut, khronik
Hampir bersamaan dg cholelithiasis
Morfologi
Akut :
Kandung empedu 2-3x
Keras, merah terang sp hijau kehitaman
Perdarahan subserosal
Lapisan fibrin suppurative exudate empyema
Pada kasus berat gangrenous cholecystitis
Mikros : edema, leucocyte, vascular congestion
kronik :
Ringan, kd empedu mengkerut/membesar
Mukosa kadang2 ulcerative, menebal, fibrosis
Mikros : infiltrasi limfosit
Tanda Klinik :
Nyeri perut atas menjalar ke pundak kanan
Colic, otot dinding perut kaku
Panas, naucea, lekositosis, malas
Dapat diraba kandung empedu
Keluhan tadi terjadi 1 10 hari
Komplikasi :
Superinfeksi cholangitis atau sepsis
Empedu pecah, abses, peritonitis
Fistula, ileus
Penyakit yang sebelumnya : jantung, paru,
ginjal, liver
gejala bila :
- pembuntuan empedu - abses hepar
- pancreatitis - biliary cirrhosis
- cholangitis - acut calculus
cholecystitis
Cholangitis ( rdg akut kandung empedu)
Sebab :
- choledocholithiasis
- komplikasi roux en y reconstruction
- tumor
- catheter terlalu besar
- acute pancreatitis
- stricture
Gejala :
- panas
- rasa abdominal pain
- jaundice
Atresia Bilier
1/3 neonatal cholestasis, pada 1 : 10.000
kelahiran
Karena kerusakan / tidak terbentuknya duktus
biliaris ekstra hepatik
Morfologi :
Radang, striktur fibrosis, saluran empedu
Radang dan destruksi progresif saluran empedu
intra hepatik
obstruksi Bilier pada hepar
Periportal fibrosis, sirosis, dalam 3-6 bulan
kelahiran
Klinik :
Ca kandung empedu :
Lebih sering dp ductus ( 2-4x )
Lebih sering daripada GI ( 5X )
Wanita lebih banyak
Lebih sering pada usia 70 tahun
Morfologi
Eksofitik/infiltrating
Spt bunga kubis/tumor skirus keras
Adeno carcinoma/papillary/ undiff
carcinoma/squamous cell ca/carcinoid tumor
Tumor yang besar masuk ke liver, kelenjar getah
bening
Gejala klinik
Abdominal pain, jaundice, anorexia, nausea
vomiting
CARCINOMA EXTRA HEPATIC BILE DUCT,
AMPULA VATER
Masih disebut kolangiokarsinoma
Tidak nyeri, kuning
Timbul pada usia tua, terutama laki-
laki
Terutama pada infeksi kandung
empedu, sclerosing cholangitis, radang
saluran pencernaan
Morfologi
Nodul kelabu, sangat keras
Lesi infiltratif diffuse, papillary, polypoid
Adenocarcinoma, mucinous, squamous
Struma fibrous
Gejala klinik
Jaundice, berak tak berwarna
Naucea, vomiting
Berat berkurang
Hepatomegali, empedu membesar
Klatskin tumor, pada bifurcatio kanan & kiri
PANKREAS
KRONIK
AKUT
relaps pankreatitis akut
serius
kausa: alkohol, cystic
mortalitas tinggi
fibrosis
dewasa
patologi : fibrosis, atrofi
kausa : obstruksi duktus kelenjar
oleh batu empedu, alkohol,
Dewasa > anak
inf virus mumps,
hiperkalsemi, syok, trauma gejala : nyeri, steatorea,
berat badan turun:
patologi : enzime release
gejala Klinik : ro kalsifikasi
pankreas, serum amilase
Pankreatitis akut
Gejala :
-Emergensi tripsin kemotripsin aktivasi
- nyeri mendadak, : mediator kimia---radang
terus menerus
-- muntah
aktivasi lipasenekrosis
- perdarahansyok lemak
- Radang,perdarahan Amilase, lipase ---darah
Cullen`s sign---Turner
sign
marker
-DIC Aktivasi kaskade
- ikterus koagulasiDIC
Pankreatitis akut
Nyeri perut mendadak, necrosis + enzymatic +
keradangan
Enzym amilase (+) dalam urine & darah
Lipase fat nekrosis acute hemorrhage
Morfologi :
1. Kerusakan proteolitik pankreas
2. Nekrosis vaskular perdarahan interstitial
3. Enzim lipolitik nekrosis lemak
4. Reaksi radang akut
Bila sembuh pseudokista pankreas
Gejala/ Komplikasi
PANKREAS
Eksokrin (85-90%)
1. Pankreatitis - akut
- khronik
2. karsinoma
Endokrin (10-15%)
Diabetes Mellitus
Pankreatitis kronik
Faktor alkohol penting
Penyakit traktus biliaris
Hiperkalsemia, hiperlipoproteinemia
Malnutrisi kalori protein pankreatitis tropik
Mutasi cystic fibrosis transmembrane
conductance regulator gene pankreatitis
idiopatik
Morfologi
Pankreas fibrotik, padat atrofi
Infiltrasi radang kronik
Protein plug obstruksi duktus
Kelenjar keras, duktus lebar, kalsifikasi
Sering ada pseudokista
Gambaran klinik :
Abdominal pain berulang-ulang
Menjalar ke punggung
Timbul insuffisiensi pankreas diabetes
Serum amilase dan lipase tinggi
CT Scan / USG kalsifikasi, pseudokista
KISTA PANKREAS
KISTA DEFINITIF PSEUDOKISTA
DIBATASI EPITEL TANPA EPITEL PELAPIS
KONGENITAL BIASANYA AKIBAT
PANKREATITIS AKUT
YANG SEMBUH
KISTA NEOPLASTIK
KISTADENOMA : serosa, musinosa
jarang
Soliter
serosa : jarang jadi ganas, tanpa gejala
musinosa : tumbuh lambat potensial ganas
NEOPLASMA
HIPERPLASIA KARSINOMA
KISTADENOMA 60% : CAPUT
- serosum 15% corpus
- musinosum 20% difus
jenis adenokarsinoma
tersering, sangat invasif
khas : respon
desmoplastik
KARSINOMA PANKREAS
Tumor dari eksokrin
Banyak pada perokok
Umur 60 80 tahun
Lebih banyak pada herediter pankreatitis
Terdapat mutasi K.RAS gene, dan tumor suppresor
gene CDKN2A (P16) 90% kasus
TP53 (dulu P53) mutasi 50% kasus
Deleted in pancreatic cancer (DPC4) hilang pada 50%
kasus
ERBB2 (HER2/NEU) 50% kasus
BRCA2 dan MLHI juga ada
Morfologi :
60 70 % caput
50 60 % corpus
10 15 % tail
20 % seluruhnya
Adeno Ca membentuk mucin
Tumor head ampulary obstruksi empedu 50
%
Metastasis : syaraf, lien, adrenal vertebra, colon,
gaster, kelenjar getah bening, dll
Gambaran klinik
3. DM jenis lain
10 %
Patogenesis
Fisiologi insulin normal :
Gen insulin berada pada sel beta, insulin
disintesa dan disimpan dlm granule
Stimuli penting yang mengeluarkan insulin
adalah glukosa
Insulin adalah hormon anabolik major, ini
untuk:
1. Transport transmembran glukosa & asam
amino
2. Pembentukan glikogen pada liver dan
otot
3. konversi glukosa menjadi trigliserida
4. Sintesa asam nukleat
5. Sintesa protein
Insulin bekerja pada sel targetnya
ikatan dengan reseptor
Kriteria DM
1. Puasa semalam glukosa darah
126 mg/dl
2. Gejala diabetes glukosa darah
sewaktu/ GDS 200 mg/dl
3. Pemberian 75 gr glukosa, 2 jam
200 mg/dl
Patogenesa type IA
Kerusakan sel Beta karena otoimun
Mekanisme kerusakan islet sel
a. Genetic susceptibility allele class II
Major Histocompatibility Complex
(MHC)
b. Reaksi otoimun
c. Pengaruh lingkungan
Genetic susceptibility
Sering orang Eropa Utara
Jarang pada orang-orang hitam, Hispanic,
Amerika pribumi, Asia
Family 6 % anak
Kembar 40 %
Chromosome 6p21 ( termasuk MHC class II
gene )