DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA

PUSKESMAS LENANGGUAR
JL. Raya Sumbawa – Lunyuk KM 40 Telp. ( 0371 ) 23457 Lenangguar

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 870.2 / 120 /PKM LG/ VI /2021

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Puskesmas Lenangguar Dinas Kesahatan Kebupaten
Sumbawa di Lenangguar menerangkan bahwa,
Nama : Febriani, S.KM
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Raberas RT 02 / RW 04, Kelurahan Seketeng
Pekerjaan : Fasilitator

Menerangkan bahwa yang di periksa benar – benar dalam keadaan SEHAT,Jasmani dan
Rohani

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

BB / TB : 70 kg / 159 cm
Golongan Darah : O

Lenangguar,18 Juni 2021

Dokter UPT Puskesmas Lenangguar

dr. Dwi Hertanti

NIP.19840109 201704 2 003