PERHATIAN : File ini agar di download terlebih dahulu dan diisi secara offline,

karena akan digunakan oleh mahasiswa yang lain

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………
Nomor Telepon/HP : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Selaku orang tua/wali dari :

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………
NIM : ……………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………
Alamat Domisili/Kost : ……………………………………………………

Menyatakan TIDAK BERSEDIA / KEBERATAN untuk mengikuti perkuliahan tatap

muka di Fakultas Teknik ULM pada semester Ganjil 2021/2022 dengan alasan
..................................................................................................................................
................................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................, ........................ 2021

Orang tua/Wali,

(…………………………………..)